陕西凯思特公司臭氧医学部
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后入路经椎管及硬膜囊臭氧靶点注射治疗腰椎间盘突出症
俞志坚,罗文志,王保安
南方医科大学珠江医院放射科,广东广州 510282;翁源县人民医院放射科,广东翁源 512600
摘要:目的评估 CT介导下后人路经椎管及硬膜囊椎间盘内医用臭氧精确注射治疗腰椎间
盘突出症的疗效及优势。方法262例腰椎间盘突出症患者于 CT介导下从背部棘突旁开约1~
2 cm后入路经椎管及硬膜囊穿刺到达椎间盘内,臭氧注射靶点为椎间盘、突出髓核及患侧
硬膜外间隙神经根周围。椎间盘及突出髓核内医用臭氧浓度 40~50ug/ml,神经根旁医用
臭氧浓度 30ug/ml。结果所有患者治疗成功。术前平均 JOA评分为(8.30±1.4)分,下肢
根性痛 VAS 评分平均为(8.73±0.8)分;术后三月随访 JOA评分平均为(24.16±3.2)分,
下肢根性痛 VAS评分平均为(2.41±O.2)分;术前及术后 JOA评分和 VAS评分均存在显
著差异(P值分别 0.0158和 0.0242)。按照改良的 MacNab分级法,165例患者达到优,64
例达到良,可 20例,差 13例,总优良率达 87.4%。全部患者均未见任何严重并发症。结
论 CT介导下后人路经椎管及硬膜囊腰椎间盘内医用臭氧注射能够达到精确的靶点注射,手
术安全,可以提高治疗腰椎间盘突出症的效果。
关键词:臭氧;椎间盘突出症;CT介导;靶点注射;疗效
我院自 2006年以来在 CT介导下医用臭氧靶点注射治疗腰椎问盘突出症患者共 262例,
现将治疗方法、效果及临床观察
报告
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如下:
1111资料与方法
1.1临床资料
共选择 262例腰椎间盘突出患者进行了医用臭氧椎间盘内注射消融术,男性 148人,女
性 114人,年龄 20~76岁,平均年龄 48岁,病史 2个月至 14年,其中 2例患者外科开放
性手术后症状无改善、甚至加重,l例胶原酶治疗后无效者。所有患者均表现为单侧(或双侧)
下肢疼痛和/或麻木,伴有或不伴有腰背部疼痛,直腿抬高试验均表现为阳性,经 cT或
MRI 检查证实椎间盘突出与相应临床症状和体征相符。治疗病变椎间盘:腰 4/5椎间盘突
出 156人,膨出 25人,腰 5/骶 l椎间盘突出 93例,膨出 21例,腰 3/4椎间盘突出 17
例,其中治疗多椎间盘病变患者共 34例,分别为腰 4/5合并腰 5/骶 l椎间盘或腰 4/5
合并腰 3/4椎间盘病变,椎间盘突出/膨出高度 3.12。mm,其中超过 10 mm者 15人。
1.2仪器设备
CT 扫描仪,德国 Hermann产 MEDOz0N 型
标准
excel标准偏差excel标准偏差函数exl标准差函数国标检验抽样标准表免费下载红头文件格式标准下载
气压医用臭氧治疗仪,21 G日本八光
株式会社产酒精注射针,医用纯氧。
1.3操作方法
穿刺椎间盘采用后人路径(棘突旁开 l。2 cm、小关节突内侧)经椎管进针法。患者俯卧
于 CT 诊断床上,先于透视下正侧位观察病变椎间盘,并标记病侧椎间盘小关节内侧缘的位
置及椎间隙平行线与人体纵轴垂直面的角度。常规消毒、铺巾。做 CT正侧位定位像,根据
情况对穿刺针的进针位置和角度做出必要的调整,测量进针深度,同时依据 CT片上椎间盘
突出位置进行穿刺,务必使穿刺针进人椎问盘时穿过突出的髓核组织。做治疗椎间盘横断面
扫描确认①穿刺针于椎间盘内理想位置后,自臭氧治疗仪抽取(切忌主动抽取,应利用气体
压力将臭氧与氧气的混合气体顶入注射器)浓度为 40~50 g/ml的适量医用臭氧气体,缓慢
注入椎间盘内。观察气体于椎间盘内分布满意后,根据 CT扫描测量针尖位置与突出髓核之
间距离;②退针至突出髓核并确认后,注入相同浓度适量臭氧气体。根据情况(纤维环破裂
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与否
及椎间盘内压力),盘内注射臭氧约 5~10ml,突出髓核内注射约 5 ml。对于疼痛症状较严
重的患者;③再退针至硬膜外间隙,确认回抽穿刺针没有脑脊液及血液后,抽取较低浓度臭
氧(30 g/m1)约 10 m1注入。
1.4疗效评定标准
分别
记录
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术前和术后 3个月随访结果,包括按日本骨科学会评分(JOA)及下肢根性痛视
觉模拟评分(VAS)的结果并分别计算改善率;运用改良的 MacNah分级法记录最后随访的临
床效果。记录患者复查 CT 所示椎问盘突出情况的变化。
1.5统计学处理
计量资料比较采用 t检验,P<0.05为差异有显著性意义。
2222结果
全部患者 CT 介导下穿刺成功,并达到术前预计的进针位置(图 1~4)。注射臭氧后盘内或
突出物内气体分布呈不规则状、裂隙状或气泡样,多少不定;椎管内大多患者见多量逸出气
体,尤其是突出髓核同侧神经根附近气体较多,部分患者可见少量被气体分开的纤维分隔。
术后 3个月后 262例患者通过电话或返院复查
评价
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治疗效果。
术前:JOA评分平均为(8.30±1.4)分,下肢根性痛 VAS 评分平均为(8.73±0.8)分;
术后:JOA评分平均为(24.16±3.2)分,下肢根性痛 VAS评分平均为(2.41±0.2)分;因
此,手术前后 JOA评分改善率为 76.6%,VAS评分术后下降了 6.32分,术前及术后 JOA
评分和 VAS评分均存在显著差异(t值=2.513,.P=0.0158;t值=2.145,P=0.0242)。
采用改良的 MacNah分级法记录最后随访的治疗效果:优 165例(165/262),良 64例(64
/262),可 20例(20/262),差 1 3例(1 3/262),优良率为 87.4%f229/262)。
此组患者中,69例主要病变椎间盘为包容性突出,23例术后 l。2周内(最早术后第 4
天)出现程度不同的症状反跳,经安抚、理疗或药物治疗后恢复。有 9例术前因疼痛无法直
立行走者,术后当晚或翌日症状均明显缓解或消失。3例臭氧治疗前进行过其他方法治疗的
患者均取得了较好的疗效,疗效均为良。椎间盘突出程度超过 10 mm的 15例中,3例疗效
优,8例疗效良。
全部患者均未出现椎间盘感染、臭氧逸入蛛网膜下腔及神经损害等严重并发症。
3333讨论 ’
传统理论认为,突出髓核压迫神经根是腰椎间盘突出症临床症状和体征产生的主要原
因。近十几年来,动物及临床实验证实神经根周围无菌性炎症是另一个主要原因。目前认为
炎症介质是引起疼痛的根本原因,感觉和运动异常则主要是机械性压迫的结果。因此,治疗
腰椎间盘突出症既要减压,又要抗炎。
国内外文献显示臭氧治疗腰椎间盘突出症既能减压,又能兼顾抗炎。动物实验及临床治
疗均显示臭氧治疗的减压原理在于臭氧可以氧化髓核组织,使髓核组织失水萎缩;同时推测
其抗炎途径可能是:①可诱导抗氧化酶的过度表达,从而清除炎症及其他生理、病理过程中
产生的过多的活性氧。②臭氧还能增加促使组织细胞产生N0及 PDGF(血小板源性生长因子)
水平,促进病变区血管扩张,增加病变区供氧,从而促进炎症吸收。③臭氧可能刺激拮抗炎
症的细胞因子(如 IL一 10及 TGF 一等)产生,并抑制核转录因子 NF—KB的活性,抑制细
胞表达致炎因子(如 IL—l、IL一 2、IL一 6、TNF等)。目前,假设①和假设②已经通过实
验证实。
神经根周围炎症主要来源于两个方面,一是突出髓核组织分泌的致炎性细胞因子以及免
疫性抗原抗体复合物所致炎症反应,二是突出髓核组织压迫局部静脉丛,导致血液淤滞所导
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致的无菌性炎症。除了在病变椎间盘髓核内注射臭氧外,能否在突出髓核内注射臭氧或者使
臭氧进入突出髓核至关重要:一方面可最大限度地减少髓核(或椎间盘)的突出程度,取得理
想的神经根减压的效果;另一方面,可以针对神经根周围及椎管内无菌性炎症,是确保臭氧
抗炎效果的重要步骤。
以往臭氧治疗腰椎间盘突出症的方法主要采用侧后方途径、穿刺针经安全三角进入病变
椎间盘注射臭氧,然后退针至椎间孔处注射一定量臭氧至椎旁间隙以达到消炎效果。此方法
强调穿刺针不通过椎管,不会损伤椎管内结构,其缺点在于椎间盘内、椎间孔处注射臭氧后,
臭氧进入突出髓核及神经根周围无法操控;对于髂骨较高的患者,腰 5/骶 l椎间盘难以穿
刺成功或穿刺针难以达到理想位置,从而影响治疗效果。
CT介导下后入路,即自棘突旁开、小关节突内侧进针经椎管经硬膜囊穿刺椎间盘的治
疗方式将有助于提高治疗有效率。此种方法的优点在于: (1)能精确穿刺针的位置; (2)
直观地显示臭氧在盘内的分布情况,可根据情况补充注射一定量的臭氧;(3)不仅能在盘内
注射臭氧,而且能在突出物内注射臭氧; (4)直接注射臭氧于炎症较重的突出髓核和受累
神经根周围,保证抗炎效果; (5)较大量气体注入病变神经根周围,对于邻近组织的炎症
粘连有一定剥离作用,达到减轻症状的作用。(6)对于椎管内外侧型至中央型各部位的椎间
盘突出均能达到理想的穿刺要求。(7)此种方法尤其适用于双侧髂骨较高、从侧后方进针较
困难的腰 5/骶 1椎间盘突出患者。缺点是操作过程较繁琐,手术花费时间长,虽然术者可
以避免曝光于 x线,患者的吸收量会有所增加。但在熟悉解剖结构并较好地掌握了穿刺技巧
的情况下,可以明显缩短手术时间,减少 x线曝光量。
臭氧靶点注射尚有利于治疗较重度的椎间盘突出症。本组病例中有 15例椎间盘突出程
度超过了 10mm,一般情况下这类病例属于臭氧治疗的禁忌证或相对禁忌证,采用侧后方入
路难以取得好的疗效。通过将臭氧直接注入突出髓核内,使突出髓核缩小甚至消失的机会明
显提高,有利于提高治疗效果。
从文献资料看,后入路穿刺臭氧靶点注射治疗效果明显好于侧后路经安全三角穿刺方式
的治疗效果,后者的治疗有效率一般在 75—83%之间。与射频和胶原酶等目前应用较多的
微创治疗方式比较,后人路穿刺臭氧靶点注射治疗的有效率与它们相似,且具有费用更低、
操作更简单和并发症更少的特点。目前,其他腰椎间盘突出症微创治疗方法更多的是与臭氧
治疗联合使用,以期得到更好的治疗效果。
从后入路穿刺椎间盘穿刺针必须经过椎管。肖越勇等在穿刺针经过黄韧带后向椎管内注
射一定量臭氧以推开硬脊膜囊,再进针人盘内。实际上,由于术中所用穿刺针是无损伤针,
硬脊膜自身弹性(可自动关闭细小针孔)及马尾在脑脊液中的飘移状态,可避免穿刺针经过硬
脊膜囊时产生损伤。有学者在经皮胶原酶髓核消融术和射频髓核消融术中也通过此种穿刺法
注射胶原酶或插入套管针””。本组治疗病例在穿刺过程中均未特意避开硬脊膜囊,没有发生
与硬脊膜囊损伤相关的并发症。
CT介导下椎管内注射臭氧由于穿刺针定位的精确性,可大大减少臭氧失误注人硬脊膜囊
内的机会。另外,注射臭氧前回抽如果有脑脊液或血液回流,则可改变穿刺针位置再行椎管
内注射。即使少量臭氧气体误人硬脊膜囊内,并不足以引起神经系统的损伤。