肝胆胰外科重症监护技术

nullnullIntensive Care UnitHepatobiliary and Pancreatic Surgery Intensive Care technology肝胆ICU的特点和任务 www.themegallery.comCompany Logo肝胆ICU的特点和任务 救治极危重的患者 拥有高尖科技和 贵重的医疗仪器设备 有熟练掌握这些现代化 仪器设备的医护团队 ICU的组成肝胆ICU的特点肝胆ICU的特点收治大手术术后及重要脏器功能不全的病人 连续、动态、全面监测 早发现 早诊断 早治疗 先进的监护手段 www.themegallery.comCompany Logo肝胆ICU的监护和治疗 www.themegallery.comCompany Logo肝胆ICU的监护和治疗 概述 血流动力学的监护和调控 呼吸功能的监护和治疗 神经功能的监护 肾功能的监护 肝功能的监护 特殊病人的监测 胰腺炎病人监测：膀胱内压测定 肝切除病人的监测和护理 胰十二指肠切除病人的监测和护理血流动力学的监控 血流动力学的监控 有创血压监测 原理是将动脉导管置入动脉内直接测量动脉内血压的 方法 快递客服问题件处理详细方法山木方法pdf计算方法pdf华与华方法下载八字理论方法下载 优点： 连续监测 动态 分析 定性数据统计分析pdf销售业绩分析模板建筑结构震害分析销售进度分析表京东商城竞争战略分析 抽取动脉血气标本 缺点： 创伤并发症 器械准备器械准备间歇冲洗有创动脉监测连接间歇冲洗有创动脉监测连接1、正常人动脉波形1、正常人动脉波形动脉波形解读正常动脉压力波形：正常动脉压力波分为升支、降支和重搏波 升支表示心室快速射血进入主动脉，至顶峰为收缩压，正常值为100-140mmHg 降支表示血液经大动脉流向外周，当心室内压力低于主动脉时，主动脉瓣关闭与大动脉弹性回缩同时形成重搏波。之后动脉内压力继续下降至最低点，为舒张压，正常这60-90mmHg 重搏切迹反映了主动脉瓣关闭 从主动脉到周围动脉，随着动脉管径和血管弹性的降低，动脉压力波形也随之变化，表现为升支逐渐陡峭，波幅逐渐增加，因此股动脉的收缩压要比主动脉高，下肢动脉的收缩压比上肢高，舒张压所受的影响较小，不同部位的平均动脉压比较接近 动脉波形解读2、动脉波形解读之异常波形2、动脉波形解读之异常波形3、临床应用之注意事项3、临床应用之注意事项正常情况下有创动脉血压比无创血压高2-8cmHg，危重病人可高10-30cmHg 预先定标零点，换能器水平在第四肋间平腋中线 测压通路保持通畅，不能有任何气泡和凝血块，最好持续冲洗，条件不行则2小时冲洗一次 4、护理要点4、护理要点密切观察：穿刺点变化、末梢血运（大鱼际是桡动脉终末动脉供血） 妥切固定,排空气泡 正压拔管：拔管时不必压迫，待血流冲出局部微小血栓后压迫 加压止血 置管时间一般不应超过7d，一旦发现感染迹象应立即拔除导管null中心静脉置管的临床运用中心静脉置管的临床运用持续反映右心房压力，代表右室前负荷 休克、需要大量补液及应用血管活性药物治疗危重症时的重要途径 抽取静脉血标本 胃肠道外高营养的重要途径 心肺功能不全，监测中心静脉压 插入肺动脉导管及经静脉放置起搏导管中心静脉置管的护理以平卧位测压为宜，病人改变体位要重新调节零点 使用呼吸机正压通气，PEEP治疗可引起胸内压增加，影响CVP值，测压时可暂时脱开呼吸机 咳嗽、吸痰、呕吐、躁动、抽搐均影响CVP值，应在安静后10-15分钟测 疑有管腔堵塞时不能强行冲注，只能拔除，以防血块栓塞中心静脉置管的护理nullnullnullnull补液试验： 取等渗盐水50-200ml于5-10分钟内给予静脉注入 若血压升高而中心静脉压不变，提示血容量不足 若血压不变而中心静脉压升高3-5cmH2O，提示心 功能不全呼吸功能监测外呼吸－－肺、胸腔运动将氧气直接输入血液及二氧化碳经血液弥散排出的过程 内呼吸－－组织内部利用氧和排出二氧化碳的细胞内交换过程呼吸功能监测呼吸功能监测床旁观察既简单又实用。 一般观察: 意识状态，有无兴奋、嗜睡、昏迷等 皮肤粘膜和甲床，有无苍白、紫绀、皮肤多汗等 呼吸运动，呼吸频率、呼吸节律是否规整，有无呼气或吸气性呼吸困难 呼吸音，胸部X线 呼吸功能监测呼吸运动的观察呼吸运动的观察呼吸频率(RR) 正常成人RR为10-18次/分 每分钟肺泡通气量(MV)=[潮气量(VT)－死腔量(VD)]×RR 异常呼吸类型 哮喘性呼吸、紧促式呼吸 深浅不 规则 编码规则下载淘宝规则下载天猫规则下载麻将竞赛规则pdf麻将竞赛规则pdf 呼吸、叹息式呼吸 蝉鸣性呼吸、鼾音呼吸 点头式呼吸、潮式呼吸监测指标监测指标基本监测 肺通气功能 弥散功能 换气功能 （A-a）DO2、PaO2/FiO2、 呼吸力学功能 血液气体监测 PaO2、SaO2、PaCO2 SpO2、PetCO2常用呼吸功能监测参数常用呼吸功能监测参数脉搏血氧饱和度(SpO2)脉搏血氧饱和度(SpO2)心电监护仪脉搏血氧饱和度(SpO2) 监测的原理是 利用氧合血红蛋白与还原血红蛋白对不同波长的红 光(660nm) 和红外光(940nm) 的吸收光谱不用，将 发光管发出红光和红外光穿过手指或脚趾等部位 后，再利用光感应器将光能转换成电信号，从而测 得氧合血红蛋的浓度和脉率。SpO2 监测指导吸痰的时机及持续时间SpO2 监测指导吸痰的时机及持续时间当痰液阻塞呼吸道时，肺换气功能下降，导致组织缺氧，进而SpO2下降 若患者SpO2下降5%，呼吸道有痰鸣音，肺部听诊有啰音，就应考虑吸痰 吸痰前需先吸入纯氧，待SpO2升高后再吸痰；只要在吸痰过程中SpO2下降85%时，就应暂停吸痰继续吸氧，待SpO2升高后再行吸痰 吸痰后15秒, 就不要过多吸痰,以免吸痰过多刺激引起支气管痉挛而发生低氧血症SpO2 监测可及时发现组织缺氧并指导氧疗 方案 气瓶 现场处置方案 .pdf气瓶 现场处置方案 .doc见习基地管理方案.doc关于群访事件的化解方案建筑工地扬尘治理专项方案下载 SpO2 监测可及时发现组织缺氧并指导氧疗方案对于轻度(SpO2为91%~95%)、中度(SpO2为86%~90%) 缺氧的低氧血症患者，宜采用双鼻管吸氧；而对于严重低氧血症患者，宜采用面罩吸氧 当SpO2<90% 时，应增加吸氧的流量 当SpO2<80% 时，如果加大吸氧流量或面罩吸氧均不能提高SpO2 时，就应考虑进行气管插管，应用呼吸机辅助通气治疗SpO2 监测能及时提示心肌缺氧、缺血SpO2 监测能及时提示心肌缺氧、缺血有研究表明，当SpO2<90%时，心电图ST段下移的发生率显著增高，且SpO2愈低发生ST段下移的可能性愈大 SpO2监测对于指导救治急性左心衰、急性心肌梗死具有重要的临床价值 呼气末C02监测呼气末C02监测 PETCO2（expiratory C02monitoring）主要根据红外线原理、质谱原理、拉曼散射原理和图—声分光原理而设计，主要测定呼气末二氧化碳 呼气末二氧化碳浓度(EtC02)呼出气二氧化碳浓度在呼气末最高，接近肺泡气水平，其与PaC02的相关性良好， PETCO2一般比PaCO2低1－2mmHg。可据此间接估计PaC02呼气末二氧化碳监测的临床应用及意义 呼气末二氧化碳监测的临床应用及意义 （一）监测通气功能 无明显心肺疾病的患者V/Q比值正常。一定程度上PETCO2可以反映PaCO2，故PETCO2逐渐增高是反映通气不足 （二）及时发现呼吸机的机械故障 如接头脱落，回路漏气，导管扭曲、气管阻塞、活瓣失灵以及其他机械故障等 呼气末二氧化碳监测的临床应用及意义 （三）调节呼吸机参数和指导呼吸机的撤除： （1）调节通气量 （2）PETCO2为连续无创监测，可用以指导呼吸机的暂时 停用，当自主呼吸时SpO2和PETCO2保持正常，可以撤除 呼吸机 （四）监测体内CO2产量的变化 静脉注入大量NaHCO3, 体温升高，突然放松止血带以及恶性高热，均使CO2产量增多, PETCO2增加；而且，PETCO2迅速增高是恶性高热敏感的早期指标 呼气末二氧化碳监测的临床应用及意义 酸碱失衡监测的常用参数 1、PH 血液酸碱度，是[H+]负对数。 正常值：动脉血中的PH为7.35-7.45，平均7.40。静脉血比动脉血PH低0.03。 PH是一个综合性指标，既受代谢因素的影响，又受呼吸因素影响。 人体能耐受的最高PH为7.70，PH的抢救限度为6.80-7.80之间。 酸碱失衡监测的常用参数 1、PH 血液酸碱度，是[H+]负对数。 正常值：动脉血中的PH为7.35-7.45，平均7.40。静脉血比动脉血PH低0.03。 PH是一个综合性指标，既受代谢因素的影响，又受呼吸因素影响。 人体能耐受的最高PH为7.70，PH的抢救限度为6.80-7.80之间。 动脉血气和酸碱监测 2、PaCO2 动脉血中的二氧化碳分压，是指物理溶解在动脉血中的CO2所产生的张力。 （1）正常值：4.7～6kPa(35~45mmHg) （2）临床意义： ①判断肺泡通气量 ②判断呼吸性酸碱失衡 ③判断代谢性酸碱失衡有否代偿及复合性 酸碱失衡 2、PaCO2 动脉血中的二氧化碳分压，是指物理溶解在动脉血中的CO2所产生的张力。 （1）正常值：4.7～6kPa(35~45mmHg) （2）临床意义： ①判断肺泡通气量 ②判断呼吸性酸碱失衡 ③判断代谢性酸碱失衡有否代偿及复合性 酸碱失衡 动脉血气和酸碱监测 3、PaO2：（动脉血氧分压）： 是指物理溶解于动脉血中氧产生的张力 正常值： 12～13.3kPa(90~100mmHg) 临床意义： ①衡量有无缺氧及缺氧的程度 ②诊断呼吸衰竭： ③诊断酸碱失衡的间接指标 3、PaO2：（动脉血氧分压）： 是指物理溶解于动脉血中氧产生的张力 正常值： 12～13.3kPa(90~100mmHg) 临床意义： ①衡量有无缺氧及缺氧的程度 ②诊断呼吸衰竭： ③诊断酸碱失衡的间接指标 动脉血气和酸碱监测动脉血气和酸碱监测4、碳酸氢盐 定义：在实际PaCO2、体温及SaO2下血浆中HCO3-的浓度 参考值：22-27mmol/L(平均24mmol/L) 意 义：受呼吸和代谢双重影响 肾 脏：最重要的调节器官动脉血气和酸碱监测 二规律、三推论 二规律、三推论规律1：HCO3-、PaCO2代偿的同向性和极限性 同向性：在机体代偿范围内， HCO3-与PaCO2朝同一方向变化 极限性：HCO3-原发变化，PaCO2继发代偿极限为10-55mmHg；PaCO2原发变化，HCO3-继发代偿极限为12～45mmol/L。 推论1：HCO3-/PaCO2相反变化必有混合性酸碱失衡 推论2：超出代偿极限必有混合性酸碱失衡，或HCO3-/PaCO2明显异常而PH正常常有混合性酸碱失衡 二规律、三推论 二规律、三推论规律2：原发失衡的变化 > 代偿变化 推论3：原发失衡的变化决定PH偏向 △PaCO2＝（实测PaCO2－正常PaCO2）/正常PaCO2 ＝（实测PaCO2－40）/40 △HCO3-＝（实测HCO3-－正常HCO3-）/正常HCO3- ＝（实测HCO3-－24）/24 如果△PaCO2>原发因素为呼吸性 如果△HCO3->原发因素为代谢性 举例PH7.27,酸中毒 PaCO2＝30， HCO3-＝13.8， PaCO2、HCO3-均在极限代偿范围内。 △PaCO2＝40－30/40＝0.25 △HCO3-＝24－13.8/24＝0.42 △HCO3- > △PaCO2 结论：代谢性酸中毒 举例 举例PH7.21,酸中毒 PaCO2＝57， HCO3-＝22.8， PaCO2、HCO3-均在极限代偿范围内。 △PaCO2＝57－40/40＝0.425 △HCO3-＝24－22.8/24＝0.05 △PaCO2>△HCO3- 结论：代谢性酸中毒 举例胰腺炎病人的监测胰腺炎病人的监测膀胱内压测定膀胱内压测定方法:经尿道置入Foley 导尿管,排空膀胱,经Foley 导尿管向膀胱内注入100 ml 生理盐水,尿管与三通接头 及水压计相连,以耻骨联合 为零点,在呼气末读取压力 管指数为膀胱压力值。膀胱内压测定准根据患者腹腔内压的高低将其分为四级， 一级：腹内压10～15 cmH2O 二级：腹内压16～25 cmH2O 三级：腹内压26～35 cmH2O 四级：腹内压35 cmH2O 一旦腹腔内压高于25cmH2O的危险警戒水平，必须及时通知医师实施有效地腹腔减压治疗或开腹减压手术膀胱内压测定肝叶切除后病人的监测肝叶切除后病人的监测 肝叶切除后病人的监测肝叶切除后病人的监测持续监测血压、脉搏、呼吸、心率、体温及尿量 持续鼻导管或面罩吸氧，以增加门静脉血氧饱和度 定期监测肝肾功能、血小板、凝血酶原时间、电解质、血气等 留置麻醉镇痛泵，减轻疼痛 术后第2天可采取半坐卧位，避免剧烈咳嗽和过早活动，以防肝断面出血胰十二指肠切除术胰十二指肠切除术胰十二指肠切除术胰十二指肠切除术胰十二指肠切除病人的监测胰十二指肠切除病人的监测一般护理 了解胰十二指肠切除术的术式和术中病人情况,因为手术范围广、时间长 严密观察生命体征，如出现烦躁不安或意识淡漠、面色苍白、四肢湿冷、脉搏加快、呼吸急促、血压下降和尿少等休克早期表现，提示有出血 严密观察腹腔引流管的引流量、颜色、性质，保持引流通畅，并注意切口敷料有无渗血胰十二指肠切除病人的监测胰瘘的观察 胰瘘是胰十二指肠切除术后最严重的并发症，常发生在术后5~10d，表现为腹胀、腹痛、高热、腹腔引流量增多，引流液为清亮胰液 护理 措施 《全国民用建筑工程设计技术措施》规划•建筑•景观全国民用建筑工程设计技术措施》规划•建筑•景观软件质量保证措施下载工地伤害及预防措施下载关于贯彻落实的具体措施 ：①保持引流管通畅，妥善固定引流管，防扭曲、受压、堵塞或脱落。②观察引流液的性状、颜色及量，准确记录，如查引流液淀粉酶升高，应考虑为胰瘘 胰十二指肠切除病人的监测