关闭

关闭

关闭

封号提示

内容

首页 病模板控制在病历质量管理中的作用.pdf

病模板控制在病历质量管理中的作用.pdf

病模板控制在病历质量管理中的作用.pdf

上传者: 水中百合 2012-07-05 评分 0 0 0 0 0 0 暂无简介 简介 举报

简介:本文档为《病模板控制在病历质量管理中的作用pdf》,可适用于自然科学领域,主题内容包含质量管理Zhiliangguan‘中国医院管理)第卷第期(总第鹋期)年月电子病历疾病模板控制在病历质量管理中的作用李杨金昌晓夏志伟吴虎兵曩目的探索通符等。

质量管理Zhiliangguan‘中国医院管理)第卷第期(总第鹋期)年月电子病历疾病模板控制在病历质量管理中的作用李杨金昌晓夏志伟吴虎兵曩目的探索通过对电子病历疾病模板的专业性和规范化的控制提高病历质量。方法对某综合性兰甲医院的临床医生进行问卷调查。内容包括:调查对象对电子病历相关管理规范的认识。疾病模板的合理性及数量.使用疾病模板对提高工作效率、科研水平及改善病历质量等方面的作用。结果.%的人员认为使用电子病历模板后减少了病历书写时间.%的人员认为使用模板后改善了病历书写质量.%的人员认为使用模板对科研工作有利。另外仅有.%的调查对象了解电子病历模板的制作规范了解程度较低。结论完善的电子病历疾病模板对提高工作效率、科研水平及改善病历质量具有重要作用。但在实际应用过程中仍存在不足。亟待解决。完善病历模板、加强质量监控可以提高电子病历质量及信息利用率。关谭电子病历模板质量控制问卷调查中圈分类R..文献标志码B文章号()ControlofElectronicMedicaIRecordTemplatesinMedicaIRecordQualityManagement/LIYang.JINChangxieoXIAZhiweietaJ.ChineseHospitalManagement.():AbstractObjectiveToexploremethodstoimprovethequalityofmedicalrecordqualitymanagementthroughcontr.ofelectronicmedicalrecordtemplates.MethodsAquestionnairewassenttothedoctorsofacomprehensiveAhospitaI。coveringtheawarenessofelectronicmedicaIrecordsmanagementpractices.thereasOnablenessandnumberofthetemplatestheroleofusetheEMRtemplatetoimprovetheefficiency.thequalityofmedicaIrecordsandtheIeveIofscientificresearch.Results.%ofthemthinkEMRusingtemplatereducedthecasefilewritingtime..%ofthepeoplethinkthattemplateimprovesthecasefilewritingquality.and.%Ofthemthinkthattemplatehasadvantagesonthescientificresearch.ConclusionPerfecttemplatesplayaveryimportantroleinincreasingefficiency.improvingthescientificresearchIevelandmedicaIquailty.ButinactuaIapplicationprocess.therearestillsomeshortagestobesolved.ThroughimprovingthemedicaIrecordtemplates.qualitycontrolshouldbestrengthenedtoimproveelectronicmedicaIrecordsandinformationqualityutilization.Keywordselectronicmedicalrecordtemplate.quailtycontr.investigationquestionnaireFirstauthor’SaddressPekingUniversityThirdHospital。Beijing。China在我国医院数字化的建设中随着电子病历(ElectronicMedicalRecord.EMR)系统的应用以及临床路径的实施.传统的医疗质控模式和方法也在发生着变化。医疗质量评价体北京大学第三医院北京系大致包括医疗行为内在质量、医疗行为管理质量和医疗结果质量。就当前电子病历系统功能而言文档的规范化和疾病模板的灵活性促进了病历格式的标准化.电子病历规范化的特点及电子病历智能化提示功能有助于提高医院的医疗质量。但其对医疗质量的影响多集中于医疗行为质量管理方面成长评价个方面A医院指标均值都高于B医院并且统计学检验结果具有显著性差异。这说明A医院具有明确战略导向.并有效地将医院绩效考评体系与医院的战略密切联系。.战略导向绩效考评的实施对组织绩效改进具有较强的因果关系从绩效考评的结果应用与有效性数据的分析结果来看:A医院与实施传统绩效考评的B医院相比.战略导向绩效考评结果的应用对医院整体绩效提升的有效性来讲.都有显著作用.能有效地适应医院战略实施和控制的要求。可以为组织绩效的持续提升提供有效的支持。.战略性绩效考评是医院提高核心竞争力、实现可持续发展的重要举措.战略型绩效考评将战略性的宏观目标分解成辩学性高、可操作性强的关键绩效目标.充分发挥战略的导向作用.有效地将医院团队与员工个人的努力方向相统一.为医院的可持续发展提供有力的保障。爹考文献【秦扬勇.战略绩效管理【M.北京:中国经济出版社。.【】段刚.基于战略管理的绩效考评【M.北京:经济管理出版社.【】易利华许路.现代医院绩效与薪酬管理的相关理论探讨叨.中华医院管理杂志。.():.【邵志民田晓洁.医院管理部门绩效考核指标体系构建路径与效果评价们.中国医院管理。.():.【】卢敬泰姜合作晏春.等.医院跟踪绩效管理考评系统设计与实现lJ】.中国医院管理.():.t李军.彭迎春于丽玲等.北京三级医院内部绩效评价体系满意度研究m.中国医院管理.():.f张霞李彤娟朱玉彦。等.新医改政策下医院绩效考核的设计及运行实证研究阴.中国医院管理..l():.【】刘威冉敏芳.医院绩效评估实践的发展【J.中国医院管理.ll():.【收稿日期I】(编辑刘勇)万方数据电子瘸历疾病模板控制在病历质管理中的作用一李桶等并且对时限控制、格式缺陷等方面的质量监测已有许多相对成熟的措施。而对于病案内容的逻辑性、全面性以及合理性的监测缺乏普适性的方法lll。在电子病历系统中.应用疾病书写模板可以快速高效地完成病历书写.良好的模板设计不仅起到了辅助、简化和规范病历书写的作用。还应具有管理、查询和统计分析的功能。但是疾病模板对临床实际工作的具体影响究竟如何.能否通过对电子病历模板的专业性和规范化的控制改善医疗质控现状。本文就大型综合医院中电子病历疾病模板的实际应用情况和来自临床医生的反馈进行调查分析。对象与方法.对象某大型综合性三甲医院所有科室以往曾经使用过纸质病历且目前正在应用电子病历系统的临床医生共人。.方法采用无记名问卷调查.自行设计电子病历系统使用情况调查表。内容包括调查对象的基本情况.被调查者对电子病历系统的整体满意度.对系统中疾病模板制作相关规范的认识.疾病模板的数量及合理性。使用疾病模板对工作效率、病历质量的影响。以及疾病模板在科研方面的作用等。.统计学方法描述性分析中的计数资料用百分率表示:影响因素采用单因素方差分析。P<.具有统计学意义。结果.研究对象基本情况本次调查覆盖了全院所有科室.主要针对使用电子病历系统较多的人员共发放问卷份。实际回收份.回收率为.%有效问卷份有效率为%。其中高级职称占.%。中级职称占.%。初级职称占.%.%为实习、进修人员年龄在~岁的占.%。岁的占.%岁及以上的占.%.%的人员学历为本科.%为硕士研究生。.%为博士研究生及以上.%的人员较多使用病房电子病历系统.%较多使用门诊电子病历系统..%者使用均较多。本研究的调查对象以使用电子病历系统较多的年龄在lo岁之间的中、初级职称人员为主.学历均在本科及以上。这些人员曾应用过纸质病历并已经使用EMR系统工作了一段时间.对种工作方式的对比有切身体会.调查结果具有说服力。.被调查者对应用电子病历系统的整体满意度被调查者对应用电子病历系统的整体满意度均值偏低.为%左右.说明大多数被调查者倾向选择“比较满意”或。一般”。.对电子病历系统中疾病模板制作规范的了解程度调查对象对模板制作规范了解程度不高.为.%。见表l。其原因主要是由于现行疾病模板由临床科室对本科疾病诊疗规范掌握程度较高的中级及以上职称人员组成的专家组制作。而被调查者中大部分是初级职称及实习、进修人员。裹对电子瘸历系统疾病模板制作规范的了解程度%黟。硬目了解较了解It较不了解不了解蔼订解程度..。。...~.。..。盛OhlnuutH酬帅删ImmV.No.(SUMNo.)Mar.(中田医院管理)第卷第期(总第期)年月但在实际工作中掌握模板制作规范对更好地使用电子病历系统有很大的帮助。在今后需注意加强相关知识的普及工作。.应用电子病历系统疾病模板对临床工作的影响..与原有纸质病历书写同一病种的情况相比.应用模板对书写时间的影响被调查者肯定了应用EMR模板书写病历对提高工作效率方面的积极作用.疾病模板中结构化的填写形式及勾选功能的应用。极大地提高了病历书写的速度。不同年龄、不同技术职务的被调查者之间均无显著差异P>..不具有统计学意义。.%的人员认为使用EMR模板后减少了病历书写时间.其中认为减少时间在分钟之内的占.%。分钟的占.%。分钟的占.%。分钟的占.%。分钟的占.%。而.%的人员认为使用模板后增加了病历书写时间.其中认为增加分钟的占.%lO~分钟的占.%。分钟的占.%。主要影响因素有以下个方面:部分科室模板数量少或已有模板不够完善系统程序复杂、繁琐影响书写速度部分科室反映电脑数量不足无法及时书写病历。其中反映系统操作问题的多为进修、实习人员另外风湿免疫科、神经内科、呼吸内科医生认为本科需增加模板数量泌尿外科、神经外科、肛肠科、肿瘤与放射病科医生认为本科模板内容有待改善。..与原有纸质病历书写同一病种的情况相比.应用模板对病历质量的影响被调查者肯定了应用EMR模板书写病历对改善病历质量方面的积极作用不同年龄、不同技术职务的被调查者之间均无显著差异。P>.不具有统计学意义。被调查医院电子病历系统的疾病模板依据不同医疗专业需求.构建结构化病历体系的同时支持临床医生的自由化文本录入.达到了电子病历内容结构化、输入自由化的目的。完善的电子病历疾病模板的使用能够规范临床医生的诊疗行为智能化的提示功能及知识库可帮助医生录入相关病历信息.并为其提供辅助医疗方案。起到了提高病历质量、保障医疗安全及辅导低年资医生的良好作用见表。受调查者认为应用模板对病历质量无影响甚至降低的原因主要为.一方面部分模板不完善。专科特色不够而修改又困难.无法体现病人病情的个体特色另一方面应用模板后部分医生书写不认真缺乏思考并且存在较多的复制、粘贴导致病历错误多缺乏有意义、个体化的病情分析此外多数人担心低年资医师过多依赖模板。限制其临床思路的形成及发展。不利于人才培养。裹应用电子病历系统疾病模板对临床工作的影响%酽项目满意较满意一般较不满意不满意鼋j对病历质蕉的影响lI.....《对临床科研I:作的影响.....{圆医疗质量的监控作用......五..与原有纸质病历书写同一病种的情况相比.应用模板对科研统计分析的影响临床医生对利用病历信息进行统计分析的需求非常高.电子病历系统的使用大大减少了手工查阅病历的时间.临床医生还可以通过模板设置提取其关注的病历内容.并利用系统功能对所需数据进行分析。被调查者肯定了应用EMR模板书写病历对提高科研水平方面的积极万方数据电子病历疾病模板控制在病历质量管理中的作用李橱等《中国医院管理)第卷第期(总第醴期)年月作用。不同年龄、不同技术职务的被调查者之间均无显著差异.P>O..不具有统计学意义。需要注意的是部分调查对象并不了解EMR系统中科研统计分析这一功能需要加强培训其次系统中借阅及查询功能不完善.门诊检查、超声和病理等结果还未能联网查看:另外部分模板过于格式化无法体现患者间的个体差异.导致信息不全影响科研分析。.对电子病历系统监控管理医疗质量的作用是否满意.%的调查对象肯定了电子病历系统对医疗质量管理的积极作用.主要体现在电子病历系统可以实现对病历各项目完成时限的严格控制及病历格式的规范化书写的功能。另外疾病模板的使用增加r提醒、校对功能。首先系统会自动提示临床医生病历书写时限及上级医师签字。此外系统会根据医嘱提示完成相关病程记录.例如开出抢救医嘱系统会弹出窗口提醒医生在规定时间内完成抢救记录。.%的调查对象对医院现行EMR系统中质控的功能存有异议主要原因为:质控人员与临床医护人员沟通不及时:质控人员未能对诊断合理性及用药准确性做出正确的评价未能规范病历书写实时监控.不能保证病历书写的完整性:未能规范病历书写时限控制.不能保证病历及时书写另外有.%的人员认为病历质量只是医疗质量中所占比例很小的一部分.医护人员的责任心及良好的医疗技术水平才是关键。讨论本调查结果表明.完善的电子病历疾病模板不仅能够提高工作效率.减少医护人员的书写时间规范病案的书写格式.还对科研统计分析以及医疗质量管理有着非常霞要的作用。该三级甲等医院现在共建设了l个疾病模板.其中眼科已拥有个模板覆盖了眼科所有的常见疾病。而内分泌科仅拥有个.神经内科个风湿免疫科个呼吸内科个。神经外科个。正如前文中提到的模板数量不足对临床工作产生了很大的负面影响.而模板数量多且构建合理的科室在此次调查中均给予电子病历系统非常高的评价.认为疾病模板对改善医疗工作质量、提高工作效率具有积极作用。而疾病模板不足的科室工作人员在临床病历书写过程中占用较多时间。耗费大量精力不规范的书写给病历质量控制带来巨大困难直接影响到工作效率。目前医院管理工作对病历信息的提取有大量需求:如果不进行详细规范的疾病模板设置.后期管理及科研信息提取时将需要大量人力进行重复劳动.严重影响临床工作。为提高电子病历的内涵质量.还需更加规范化的管理提供便于临床医生操作的系统.同时对其自由化书写严加控制以及建设全程质量监控平台。.规范管理电子病历模板该院对模板的设计及审核有着非常严格的规定.由各科主任组织本科拥有丰富临床经验的专科医师进行设计.经专业组和科主任审签后报医务处审批.最终审核合格的模板才能应用于临床且不能随意改动。由此统一了病案的书写格式.提高了病案的标准化程度。但值得注意的是。调查中显现的很多问题是由于被调查者对模板了解不足、使用不合理所导致需要科室内部配合。增强相关培训。在现有疾病模板的基础上各科室应在医务处的授权下按照需求完善现有模板.突出专科特点。其次。应依据主要病种建立更多的疾病模板。规范知情同意书、输血等电子病历模板。并根据本专业国际、国内的最新进展更新已有病历模板并完善一些少见病的病历模板.适应I临床需求的同时尽可能在最大程度上保证记录的完整性、准确性并应用于科研分析。.完善系统操作程序该院电子病历系统基于HLTCDA标准和XML技术.具有保证病历信息的组织结构化和输入自由化的特征.但部分现在运行的病历模板仍存在过于格式化尤其是鉴别诊断设置不合理的问题。管理人员应深入科室与实际应用者进一步交流对这部分模板进行改进。同时进一步完善引导输入模式这种输入模式通过组织各种结构化数据利用数据间关系.在图形化界面上引导病历书写者进行书写.能够最大限度减少病历内容的漏项.并且可以训练书写者严谨的思维模式促进对低年资医师的临床思维的培养。另外为避免出现大量拷贝的现象在系统中建立复制与粘贴用户权限表。对医生工作站中的复制与粘贴功能进行编码控制.减少无意义的拷贝和粘贴。从而减少低级错误发生。.建立全程质量监控体系.强化管理能力该院已实现了通过系统程序对病历书写的格式及时限进行有效控制.保证病历书写的及时性和规范化.并形成了医生自检.上级医师、科室质控医师审查医院质控部门全程监控的医疗质量控制体系。但仍存在未按时书写病历的情况围术期病历问题尤为突出。需要管理部门完善相关管理规范。制定相应的奖惩措施。电子病历系统的使用促使了全程质控得以实现.对改善医疗质量起到了非常重要的作用在现有质控平台的基础上。与各l|缶床科室合作.增加疾病模板中的提示功能例如针对手术、重大操作进行术前讨论、知情同意书签字、术前准备、术前小结、麻醉同意单签字、麻醉访视等方面的提醒功能保证医疗过程流畅性的同时更大限度地发挥疾病模板的作用。在最大程度上协助临床医生工作.保障医疗安全。目前运行病历的环节质控仍是难点需要相关部门完善电子病案质量评定标准明确各级质控人员职责同时选择临床经验丰富并熟练掌握电子病历系统操作规范的人员建立专门的质控小组.将网上质控与现场质控结合起来对病历进行基础监控、环节监控(即实时监控)和终末监控。并定期通报检查结果落实到具体科室及个人。以保证病历书写质量。参考文献f曹秀堂。刘志敏薛万国.基于电子病历的医疗质量监测与评估fJl.中国卫生质量管理():.f冯振林高靖代丽红等.住院电子病历常见问题及解决方案fJI.中国医院管理.o’():.f陈立波李喜梅。李文华等.电子病历结构化引导式输入模式的设计和实现咖.医院数字化.():.f苏军霞柯尊彬.电子病历应用中面临的问题及发展需求田.现代医院t():.【收稿日期l一一l(编辑李馨)a晒HospH蚺m叼删VoLqNo.‘su.No.a$)Mar.万方数据电子病历疾病模板控制在病历质量管理中的作用作者:李杨金昌晓夏志伟吴虎兵作者单位:北京大学第三医院北京刊名:中国医院管理英文刊名:ChineseHospitalManagement年卷(期):,()本文链接:http:dgwanfangdatacomcnPeriodicalzgyyglaspx

用户评论(0)

0/200

精彩专题

上传我的资料

每篇奖励 +2积分

资料评价:

/4
1下载券 下载 加入VIP, 送下载券

意见
反馈

立即扫码关注

爱问共享资料微信公众号

返回
顶部