危重症患者的肠内营养支持

null危重症病人的肠内营养支持危重症病人的肠内营养支持危重疾病的营养物质的代谢改变危重疾病的营养物质的代谢改变创伤, 手术, 感染...下丘脑、垂体、肾上腺皮质交感、肾上腺髓质糖皮质激素 儿茶酚胺 促蛋白分解 促糖异生 胰导素分泌 胰高血糖素 生长激素 葡萄糖利用 糖原分解 脂肪分解 应激性高血糖 应激性糖尿血浆中脂肪酸及酮体 机体负氮平衡 能量需求增加10%-20%，组织修复再生缓慢促糖异生 危重病人是营养不良的高危人群， 但营养支持情况欠佳危重病人是营养不良的高危人群， 但营养支持情况欠佳营养不良 45%—100% 营养支持 14％—67％ E N 33％—92％ —— ICU病人应用营养支持的情况 （ESPEN 2002） 随着ICU时间延长，肌蛋白下降随着ICU时间延长，肌蛋白下降随着住院时间的延长，病人花费增加随着住院时间的延长，病人花费增加 2001年8月1日- 2004年7月31日 844名患者 LOS≤5d LOS≥5d 748 96 12个月病死率 4.4% 46.9% Huddinge University Hospital null危重症患者静息能量增加组织修复再生缓慢-来自明尼苏达州的研究组织修复再生缓慢-来自明尼苏达州的研究营养不良的后果营养不良的后果Correlation Malnutrition And Poor Outcome In Critically IllCorrelation Malnutrition And Poor Outcome In Critically Ill ICU病人前瞻性研究 (n=129): 营养状况（通过对白蛋白，身高/体重比的评价）Giner et al: Nutrition, 12 1996 并发症 未出院(四月以后)营养状况良好 营养不良nullICU的营养旧观念新观念营养支持目标结构支持，能量提供功能支持， 药理营养学的作用营养缺乏导向性代谢导向性如何尽可能多给予纠正负氮平衡允许性低热卡调节代谢，器官功能支持高糖血症 – 死亡率 Capes et al.: 有/无糖尿病患者心梗后出现的严重高糖血症及死亡率的增加 THE LANCET 2000 血糖: 6,1-8,0 mmol/l 导致糖尿病患者的高死亡率 (因素 3.9) Bolk et al.: 心梗后葡萄糖代谢受损预示着死亡率的增加 Int J Cardiol (2001) 血糖 < 5,6 mmol/l 死亡率 9% 血糖 >11 mmol/l 死亡率 44% McCowen et al.: 应激导致高糖血症 Crit Care Clin 2001 感染性并发症，中风，脑损伤高糖血症 – 死亡率 应激性高血糖可使病死率增加应激性高血糖可使病死率增加病死率显著增加1 GE等回顾了2030例入院病人后,指出,入院时的高血糖状态可以显著影响预后,且同已知的糖尿病组相比,新发高血糖组的病死率(16%对3%)显著升高 Ump:errez GE, Isaacs SD, Bazargan N,et al: Hyperglycemia: an independent marker of in-hospital mortality in patients with undiagnosed diabetes. J Clin Endocrinal Metab, 2002, 87(3):978-982重症监护患者高糖血症VAN DEN BERGHE et al, NEJM 19: 1359-1367 (2001)重症监护患者高糖血症死亡率: 无高糖血症 4,6% ； 高糖血症 8%null 创伤的预后指标—高糖血症Yendamuri S, J Trauma, 2003N=738 创伤患者严格控制血糖可降低感染 等并发症的发生率和死亡率5严格控制血糖可降低感染 等并发症的发生率和死亡率5nullVAN DEN BERGHE et al, NEJM 19: 1359-1367 (2001)入院 N=1548BZ: 80-110 mg/dl 180-200 mg/dl (4,4-6,1 mmol/l) (10-11,1 mmol/l)强化胰岛素治疗传统治疗null呼吸系统疾病营养不良发生率在25%-74%1-31。呼吸系统疾病的营养支持 临床肠外与肠内营养2000年版482页 2。Mcwhirter JP. Incidence and recognition of malnutrition in hospital. BJM 1994;308:945-948 3。陈良安，危重患者机械通气时的营养支持 中华医学会肠外肠内营养分会成立大会 （2004年. 北京） 论文 政研论文下载论文大学下载论文大学下载关于长拳的论文浙大论文封面下载 汇编54页null营养不良对呼吸系统的影响1,3-7null营养性高碳酸血症 -肺部疾病营养支持时最主要的代谢并发症1null分解代谢时肠道屏障受损 或 为什么危重病时肠内营养如此重要?重症病人的肠道应激重症病人的肠道应激低灌注 与 低液体量肠系膜炎 血流缺氧粘膜合成粘膜酸中毒缺血粘膜上皮细胞坏死粘膜营养不良以及对病理性大分子表现出的高通透性细 菌 移 位危重病时肠粘膜屏障的改变危重病时肠粘膜屏障的改变- 损伤 机制 综治信访维稳工作机制反恐怖工作机制企业员工晋升机制公司员工晋升机制员工晋升机制图 -肠内喂养对肠道的营养作用肠内喂养对肠道的营养作用 肠 内 喂 养直接能量提供 与机械接触血管 Pankreas 交感神经 肠道内分泌 Biliary system 系统肠系膜炎血流内分泌 parakrine肠道细胞增值与分化null细菌移位急性胰腺炎时肠道通透性 Juvonen PO et al., Scand J Gastroenterol 2000;35:1314-8nullnull随着TPN使用的减少，对于有胃肠功能肠内营养成为标准的治疗方式A.S.P.E.N.nullICU患者肠内营养方式ICU患者肠内营养方式null肠内膳食完全平衡 灭菌 随时取用 适宜于各种管饲喂养 适宜于长期营养 有疾病专用型供选择null整蛋白膳食 完整膳食结构, 适宜于GI功能好的患者 热卡密度 1 kcal/ml e.g. 瑞素 高热卡密度 热卡需要增加以及对液体摄入有限制的患者 热卡密度 1,5 kcal/ml e.g. 瑞先,瑞高肠内膳食 – 膳食种类null疾病专用型 糖尿病：改良型碳水化合物（适宜于管饲与口服喂养） 免疫营养：高能量，ω-3脂肪酸, 谷氨酰胺 e.g. 瑞代, 瑞能 肠内膳食 – 膳食种类最佳肠内膳食的选择最佳肠内膳食的选择nullICU患者肠内营养 – 并发症Adam et al, Crit Care Med 19971929 患者天null并发症 %高胃返流机械问 题 快递公司问题件快递公司问题件货款处理关于圆的周长面积重点题型关于解方程组的题及答案关于南海问题 医疗，手术过程0102030405060Heyland et. al., Crit. Care Med., 1995ICU患者肠内营养 – 并发症null 可能原因 管道阻塞 管道阻塞 管道治疗 (抗酸剂?) 腹泻 药物原因 细菌污染 高渗透压 营养液温度过低 便秘 缺乏膳食纤维 呕吐 返流 置管错误 输注过快 胃肠蠕动不足肠 内 营 养 并 发 症临 床 疾 病临 床 疾 病糖尿病及应激性高血糖 机械通气 败血症 择期手术 创伤 烧伤 神经疾病患者ICU的高糖血症患者ICU的高糖血症患者糖尿病及其膳食糖尿病及其膳食全世界约 10% 的住院患者为II型糖尿病患者 适应证：糖尿病的发生 脑损伤 大型创伤 危重疾病 原则： 尽可能维持血糖正常水平 达到理想血脂浓度 提供合适的热卡 预防胰岛素治疗糖尿病的并发症 null给予营养不良应激患者 同样肠外或肠内营养后 的血清胰岛素水平Mc Ardle et al. Surgery 1981结果： TPN患者出现胰岛素抵抗肠外与肠内营养后的胰岛素水平糖尿病及其膳食建议：糖尿病患者应给予营养调整 „ … 特别推荐：富含膳食纤维或低糖血指数 的碳水化合物食物成份 …“ Eur J Clin Nutr 2000糖尿病及其膳食糖尿病及其膳食糖尿病及其膳食机械通气病人的肠内营养机械通气病人的肠内营养null高脂配方可降低机械通气病人的呼吸商, 避免高碳酸血症的发生null高脂配方可加速脱机nullnull瑞能®中-3多不饱和脂肪酸含量最高下调炎性反应 对ARDS病人可能有益 null瑞能®优于普通肠内营养配方NF大手术后的肠内营养大手术后的肠内营养null肠内营养vs.NPO（胃肠术后）- Meta 分析SL Lewis et al. 2001;323studies:11 n=837 上消化道术后早期的肠内营养上消化道术后早期的肠内营养开始: 术后第一天 逐渐增加 免疫营养OP 1 2 3 4 Post-OP days20 40 60 80 ml/h术后早期胃肠道的动力术后早期胃肠道的动力胃肠道术后 重新恢复动力的时间 胃: 24-48 h 小肠: 12-24 h 结肠: 48-72 hICU患者肠内营养的开始ICU患者肠内营养的开始 患者属于 - 完全复苏 - 血液动力学稳定 酸碱平衡与电解质均得到纠正急性胰腺炎急性胰腺炎急性胰腺炎中的胃肠上皮化与 小肠通透性以及败血症罹患率急性胰腺炎中的胃肠上皮化与 小肠通透性以及败血症罹患率59例急性胰腺炎患者 通过对鼻胃吸入的观察来了解肠源性细菌 观察败血症罹患率 77%的败血症性并发症由肠源性细菌引起McNaught CE, Pancreatology 2002随机研究 – 急性胰腺炎的肠内喂养随机研究 – 急性胰腺炎的肠内喂养nullAJG 2002nullClin Nutr 2002败血症与其他危重疾病 (MODS, MOF)败血症与其他危重疾病 (MODS, MOF)null早期全身高炎性反应后期 免疫抑制术后炎症的双相模式Early MOV感染Late MOVtA. Barbul et al, Crit Care Med 28(3): 884-5, 2000A. Barbul et al, Crit Care Med 28(3): 884-5, 2000 配制特殊肠内营养膳食：富含精氨酸以及 ω-3 脂肪酸, 核酸, 抗氧化剂 有时还含有 谷氨酰胺.This therapeutic approach has been termed “enteral immunonutrition”单个营养素的补充单个营养素的补充L-谷氨酰胺 用于嘌呤、嘧啶与淋巴细胞的合成；维护巨噬细胞功能与胃肠道结构的完整及胃肠的屏障功能 若提供，减少氮丢失 直结肠手术患者可以减少住院天数（LOS） 其他研究显示：减少肺炎，菌血症以及严重创伤后败血症的发生率 ? 短肠综合征 – 促进GI吸收功能nullGlutamine Pool Supplementation with Glutamine谷氨酰胺: 促进功能的恢复null 谷氨酰胺 对照 Intention to treat Intention to treat (n=35) (n=37) 肺炎 6 (17%) * 16 (43%) 菌血症 3 (9%) 14 (38%) 败血症 1 (3%) * 8 (22%) *p<0.02; +p<0.005 compared with control group 对多发性创伤后感染性罹患患者进行的 随机的、富含谷氨酰胺的肠内营养的临床研究Houdijk A.P.J. et al, The Lancet 352:772-776, 1998+null谷氨酰胺目前建议剂量 (专家意见):=/> 0.5 g / kg BW.......与肠外与肠内营养一起输注单个营养素的补充单个营养素的补充必需脂肪酸 各种作用，核心作用是维护细胞膜结构与功能 改变免疫功能 感染性肠炎使用ω-3 FA的一项基础研究结果显示： ω-3FA可改善组织外貌，减少疾病活动度，减少皮质激素的需要量脂 质脂 质Omega-6-FAOmega-3-FA花生酸 二十碳五烯酸TXA2 PGE2 LTB4 TXA3 PGE3 LTB5炎 性 反 应 程 度Omega-3 FA Omega-3 FA 研究: 肿瘤患者 (n=50) 治疗: 给予7天膳食 含有 4.75 g/d EPA + DHA (fish oil)的膳食 或标准等热卡等蛋白的膳食 结果: 富含鱼油的早期肠内营 养，减少GIT并发症及 感染Kenler, Ann Surg 1996免疫营养: Meta-analysis免疫营养: Meta-analysisRisk Ratio (Log Scale)1 2 4.1 .2 .4 .6 .8 所有研究择期手术 vs 危重病患者死亡率 危重病 择期手术感染性并发症 危重病 择期手术 免疫营养益处 免疫营养不足P=0.002*P=0.7**Test of difference between groups住院时间 危重病 择期手术 .4 .3 .2 .1 0 1 2 3Effect size (Linear Scale)P=0.3*Upper 95% CI Lower 95% CI+ Pooled Risk RatioUpper 95% CI Lower 95% CI+ Pooled Effect SizeHeyland et al 2001 (286): 944-53null中风与神经重症监护患者 头部损伤中风患者早期肠内营养与住院时间长短中风患者早期肠内营养与住院时间长短肠内营养开始 (n=20) 肠内营养开始 (n=32)  72 hours > 72 hours Nyswonger: J Neurosci Nurs 1992 Study: 回顾性、非手术治疗的中风患者 (n = 52). 住院时间长短null中风患者肺炎的发生% 肺炎Nakajoh et. al. J. Intern. Med. 2000口服喂养 管饲喂养 卧床不起管饲喂养010203040506070头部损伤患者早期空肠高营养喂养的益处头部损伤患者早期空肠高营养喂养的益处Grahm: Neurosurgery, 25, 729 - 734, 1989 Study: 随机32例头部损伤患者(GSC < 10)，损伤后7天内 研究组予鼻空肠管管饲喂养. 损伤36小时内给予静息能量消耗（REE） 的营养支持(REE mean 2102 kcal). 对照组给予胃喂养 (mean 1100 kcal).细菌感染住ICU病房天数TEN  36 hoursTEN 有肠鸣音存在null需要营养支持多长时间? 尚有什么不足? 需求增加?ICU患者营养的参数指标null胃肠道梗阻 严重 GI 出血 灌注严重不足或灌注过度肠内营养 禁忌证nullICU患者的营养 1. 营养支持始终与治疗，营养状况，途径保持一致 2. 预防与治疗大营养素与小营养素的缺乏 3. 提供的营养素适合患者的代谢状况 4. 提供合适的途径以避免并发症的发生 5. 改善预后Consensus CHEST 1997谢 谢谢 谢