法医病理学重点

名解： 近距离枪弹创（close range gun-shot wound)：距人体月30cm以内射击所形成的枪弹创。 烧死的硬膜外热水肿（extradural hematoma)：头部受火焰高温作用，脑及脑膜受热、凝固、收缩，与颅骨内板分离，形成间隙，由于硬膜脑血管及颅骨板障的血管破裂，流出的血液集中于该间隙形成的血肿。 虐婴/虐待儿童：对婴儿或尚未自立的儿童所应有的权利进行剥夺或侵犯，包括躯体虐待，忽视(身体忽视、教育忽视、情绪忽视）、性虐待等方式。 对冲性脑挫伤(comtrecoup contution):头部受外力作用时，着力点的对策部位的脑组织发生的挫伤称为对冲性脑挫伤。多见于跌倒时头颅撞击外界物体而形成。 非医源性医疗纠纷（noniatrogenic medical dispute)：指医疗纠纷不是由于医疗机构或医务人员的原因引起，而是因为疾病发展，或因医疗以外的原因引起的纠纷。多数是由于患方不了解医疗知识，不理解医院规章 制度 关于办公室下班关闭电源制度矿山事故隐患举报和奖励制度制度下载人事管理制度doc盘点制度下载 所致。一般包括无医疗过失纠纷和患方引起的纠纷两类。 医疗纠纷（medical tangle)：指患方因对诊疗护理过程中发生的不良医疗后果及产生的原因与医方认识分歧而发生的纠纷，要求追究医方责任和给予赔偿，并向卫生行政部门提请行政处理或向法院提起诉讼的事件。 医疗事故(medical negligence或medical malpractice)：是指医疗机构或医务人员在医疗活动中，违反医疗卫生管理法律、行政法规、部门规章和诊疗护理 规范 编程规范下载gsp规范下载钢格栅规范下载警徽规范下载建设厅规范下载 、常规，过失造成患者人身损害的事故。 羊水栓塞（amniotic fluid embolism)：是指在分娩的过程中羊水进入母体血循环后引起的肺栓塞、休克、弥散性血管内凝血等一系列严重的病理过程，是及其重要的分娩并发症，亦为孕产妇死亡的重要原因。 挤压综合征（crush syndrome)：是遭受挤压伤的人在解除挤压以后，全身微循环障碍，肾小球滤过率降低，肾小管受阻，变性、坏死，出现已肌红蛋白尿和急性肾衰竭为主要特征的临床综合症。 创（wound,laceration)：指较大的暴力造成皮肤全层或内脏器官破裂的损伤。属于开放性损伤，从外到内包括创缘、创角、疮口、创腔、创壁和创底组成。 尸斑（livor mortis ,lividity)：尸体血液因重力而坠积于低下部位未受压的血管，并在该处皮肤呈现有色斑痕称为尸斑。 尸僵（rigor mortis ,cadaveric rigidity):人死后，各肌群发生僵硬并将关节固定的现象。 杀婴（infinticide)：指非法使用暴力手段，加害分娩过程中或娩出后不久的以具有生活能力的新生儿生命的犯罪。 镶边样挫伤带：圆柱形棍棒若打击在头部，因颅骨的衬垫及头皮血管丰富，脆性大，易出现头皮挫裂伤，两侧创缘可出现的对称性挫伤带称为镶边样挫伤带。垂直打击时，创缘两侧的挫伤带宽度一致；偏击时，棍棒运动方向与头部夹角小于90度的一侧因受力较大，该侧的挫伤带宽于另一侧。 外伤性脑疝（traumatic brain hernia)：颅脑外伤后，引起颅内压增高，脑组织从压力较高处经过解剖学的缝隙或孔道向压力较低处转移，压迫邻近的脑组织，乃至坏死出血，导致脑功能障碍。 烧死的睫毛征候：在火场时，由于烟雾刺激，受害人往往反射性紧闭双目，导致睫毛仅尖端被烧焦，称为睫毛征候。为生前烧死的特征。 电击死的皮肤金属化（electric metallization of skin)：或称金属异物沉积，系因电击金属在高温下熔化或挥发而成，金属颗粒在电场的作用下沉积于接触皮肤的 表 关于同志近三年现实表现材料材料类招标技术评分表图表与交易pdf视力表打印pdf用图表说话 pdf 皮及深部。金属可呈纯态或化合状态（氯化物或其他金属盐类）。接触不同的金属元素，皮肤可呈不同的颜色，如接触铜时呈淡绿色或黄褐色；接触铁时呈灰褐色；接触铝时呈灰白色。皮肤金属化在高压电击时极为明显，是证明电击伤和电流入口较特殊的征象。接触220V或低压交流电时，金属化现象往往需要放大镜或显微镜才能检出。 枪弹创的瞬时空腔效应（temporary cavitation effect)：由于高速飞行的弹头进入组织时形成微波，并以很大的压力压缩弹道周围组织，使组织向周围膨胀扩张而发生迅速移位，形成一个比弹头大几倍甚至几十倍的瞬时空腔，而致使创道周围组织和器官受到损伤的效应。 自杀的试切创（hesitation marks or hesitation wounds)：自杀者在自杀切创的部位如颈部或者腕部等主创口上缘或下缘出现孤立的、与主切口平行而无连续浅表、短小的切口，多认为是自杀的试切创。 射入口：指弹头射入人体时，在接触处洞穿皮肤所形成的创口。以近距离射击的射入口为例：擦拭圈、冲撞轮（挫伤轮）、火药颗粒（射击附加成分）、烟火痕迹（射击附加成分）。远距离射击的射入口没有射击附加成分。接触射击的射入口呈星芒状，有矿坑现象。 射出口：指弹头进入人体后，又穿出人体时所呈现的裂口。射出口创缘呈外翻状，一般无组织缺损，疮口可以合拢，无擦拭圈，冲撞轮，火药颗粒和烟灰痕迹。射出口的形状不规则，常呈星芒状，十字行，线条行，丁字型撕裂状，特殊情况下可有严重的组织缺口。近距离射击时，射出口可以小于射入口。远距射击时，射出口常比射入口大。 接触射入口：枪口接触人体的射击所形成的洞穿皮肤的创口。 角膜混浊（postmortem turbidity of cornea)：角膜的透明度减低，直至完全不能透视瞳孔，呈灰白色外观。 问答： 青少年猝死综合征的主要特点 常发生于青少年，20-49岁多见 既往体健，发育营养良好 多见于男性，男女之比约为11-13.3:1, 多死于睡眠中，尤以凌晨2-4时为多，故有“睡眠中猝死”之称 突然迅速死亡，死前常在睡眠中呻吟、打鼾、惊叫或有呼吸困难、口吐白沫、四肢抽搐等现象，有的同室人员呼喊或推之不醒，有的则在清晨发现已死亡与床上 经过系统尸检及有关的实验室检查，未能发现致死性的病理改变和其他死因。 典型电流斑的形成条件，大体与组织学特点 人体电阻较大，焦耳热小于120J,导体接触面积较少的情况下易形成典型的电流斑。 典型电流斑的大体学特点：典型电流斑一般呈圆形或椭圆形，直径5-10mm，色灰白或灰黄，质坚硬、干燥，中央凹陷，周围稍隆起，边缘钝圆，形似火山口，外周可有充血环，与周围组织分界清晰。底部平坦或有裂隙，有时可附有灰烬和溶解的金属碎屑沉积。有时可见到管状通道，周围管壁炭化。有的电流斑处可见水泡形成，水泡易破裂，以致表皮松懈、起皱或呈片状剥离。有时电流斑周围或其他部位皮肤可发生电流性水肿，水肿部位皮肤呈苍白色，甚至整个尸体可发生电流型水肿。电流斑的形态可多样，可借此推断导体接触面的形状。 组织学特点：典型电流斑病灶中心表皮细胞融合变薄、致密，细胞间界限不清，染色深。热作用强时，中心部位表皮广泛坏死、脱落缺失，周围保留的表皮则变厚，创面常有金属碎屑沉积。表皮细胞浆均质化，细胞核水肿伴空泡形成。较具有特征的是表皮细胞及细胞核发生极化性改变，以基底细胞层最明显。表皮角质细胞层可见空泡形成。真皮胶原纤维肿胀，均质化，甚至凝固性坏死，局部染色呈嗜碱性。严重时，组织内可产生许多气泡，形成多数空隙或不连续的管状空泡以及具有炭化壁的管状电流通道。真皮血管充血，有小灶性出血或血栓形成。 法医学尸体解剖检验的注意事项 尸体解剖应全面系统，尤其是首次解剖，坚持要剖开三腔 尸体检查观察要详尽 判断病变要准确：要有强烈的责任心以及专业的知识，不仅要根据肉眼观察，也要进行组织学切片检查 正确提取检查：要对需要提取的检材做到心中有数 尸体剖验记录要详细：不仅要记录阳性发现，也要记录阴性发现 拍摄照片要清晰 认真采取辅助检验：对于仪器设备的检验结果要进行综合判定 鉴定结论科学、客观、正确 怎样检查化骨核，以及根据化骨核来推测胎龄 化骨核（ossification center)：是骨内开始化骨之处，又称骨化中心或骨化点。化骨核的形成时间各不相同，胎儿在出生前11周有化骨核806个，以后逐渐发育融合，等出生时已下降到450个，到成人骨骼时仅有206个。由于化骨核的出现、发育和消失的过程有一定的时间顺序，故法医学上个人识别常用放射照相法测定骨骼化骨中心的数目、大小和愈合情况，作为对骨骼成熟度的评价，这是判断骨龄的较好的指标。而确定新生儿成熟度常以股骨化骨核形成作为最可靠的重要标志。10个月的胎儿股骨下端骨骺内可见到海绵状圆形或椭圆形的化骨核形成，直径约0.5cm。尤其在尸体腐败时，应用化骨核推定胎龄月数较有价值。跟骨在第5个月末、胸骨柄在第6个月末、距骨在第7个月末、股骨下端及 在第9个月末出现化骨核。 附：化骨核检查方法： 股骨化骨核检查：检查者左手紧握新生儿尸体小腿，右手持刀在髌骨上缘水平做一切口，剔除髌骨。再将小腿向下后摆使膝关节极度弯曲，可充分暴露股骨下端软骨。用长刀连续多次做水平方向薄切片，此时，红色海绵状结构化骨核全部暴露，选择直径最大的一片做直径测量。正常足月儿直径约为0.5cm。 跟骨及距骨的化骨核检查：左手握脚，使尸体脚趾向解剖者，右手用长刀切入第3和第4脚趾之间，穿过足底达到足跟，跟骨化骨核即可暴露，呈暗红色海绵状结构。如未切到化骨核则可连续多次薄切，知道出现化骨核为止，测量最大直径化骨核。另一种切法是在足后跟部由后向前直接切开跟骨后端，多次薄切后测定最大面积的化骨核。化骨核往往在6个月后出现，成熟儿化骨核最大直径为0.8-1.0cm。 擦伤的类型 根据致伤物的运动方向及作用机制的不同，可将擦伤分为以下四种类型： 抓痕：指甲等有尖物体抓擦或划过皮肤表面形成，常见于机械性窒息和强奸案件中 擦痕：由体表与粗糙物体或地面摩擦形成 撞痕：由致伤物以几乎垂直于体表的方向撞击形成的表皮损伤，常伴有深部组织的损伤，多见于车辆撞击或坠落地面形成 压擦痕：表面粗糙的物体，在压迫皮肤的同时与皮肤表面相摩擦而形成，可反映致伤物表面的形态和花纹。 刺创的检验重点有哪些 刺创检验和鉴定的重点是推测刺器的种类、刺穿形成方式和确定死亡原因。所以在检查时要重点对刺创口、刺创管和刺出口的形态学特点进行观察。 确定刺创和刺器：根据损伤特点，一般不难判断。但是要结合皮肤、骨骼、内脏器官创口和衣服破口的形状综合分析。 确定损伤性质：他杀刺创（包括伤害杀人）的部位以胸、腹及背部最多见，其次是颈部。创的数目较多且分布于多个部位。 自杀刺创较少见，且多为典型刺创，以胸、腹、颈部，尤以左胸及心前区多见。自杀刺创数目少，多为一次，所用工具以小刀、剪刀及三菱刮刀多见，一般刺器多留在死亡现场。自杀刺创表面的衣服大多无破损。 机械性窒息的体表和内部征象有哪些 尸体体表征象 颜面部淤血、发绀、肿胀：只在死后不久观察到才有意义 瘀点性出血：颜面部和眼睑结膜近穹窿部、球结膜的内外眦部见到的圆形、针尖大小的出血点 尸斑出现较早，显著、分布较广泛 尸冷缓慢 牙齿出血（玫瑰齿）：窒息死者的牙齿，在牙颈表面可出现玫瑰色或或淡棕红色，经酒精浸泡后色泽更加鲜艳。对于推断腐败尸体有无窒息有一定的参考价值，但并非特异性指征。 其他：大小便失禁、口涎和鼻涕流出，有时呈血性，眼球突出、舌咬伤 尸体内部征象 内部器官淤血：各内脏器官呈现淤血性改变，但脾常呈贫血状，体积缩小，包膜皱缩 器官被膜下、黏膜瘀点性出血： 肺气肿、肺水肿 胰腺出血 其他：尸体血液呈暗红色流动性等 关于对冲性脑挫伤的概念以及其出现的情况 头部受外力作用时，着力点的对侧的脑组织发生的损伤，称为对冲性脑挫伤，常见于跌倒时头颅撞击外界物体而形成。据报道，跌倒时枕部着地致死者，83%为额叶对冲伤，17有枕叶冲击伤。额部着力者，79%有冲击伤，而枕叶对冲伤仅21%。头颅侧方着力时，50%为冲击伤，40%为对冲伤，10%两侧均有。除头颅受力方式（加速和减速运动）外，两种脑挫伤和脑部结构有密切关系。枕叶紧贴于小脑幕上，其表面光滑且富有弹性，当外力作用于额或枕部时，枕叶表面虽亦可滑动，但因颅后凹光滑而不易造成脑损伤。大脑镰和小脑幕在颅内呈纵横两个方向突起，对脑的移动有一定的限制，但由于其边缘锐利，若外力超过一定的限度，也可造成其毗邻组织的损伤。顶部着力可使幕上组织向小脑幕切迹的边缘挤压，引起脑干和下丘脑的损伤。 引起脑损伤的主要机制 颅骨变形引起的脑损伤： 脑在颅腔内移动所引起的脑损伤： 直线运动：包括加速和减速运动 挤压性损伤 旋转性损伤 不同着力点所致脑损伤不同。 间接暴力造成的脑损伤 颅骨和脊柱连接处损伤 挥鞭样损伤 胸部挤压引起的脑损伤 尸僵的持续时间 尸僵一般死后1-3h开始，先在一些小肌群出现；4-6h发展到全身，12-15h达到高峰，全身关节僵硬；到24-48h开始缓解，3-7d完全缓解。在尸僵的发展过程中，约在死后4-6h内，如认为的将已形成的尸僵破坏，很快又重新发生，这种现象称为再僵直，但强度较原尸僵弱。在死后6-8h后破坏尸僵，则不易形成新的尸僵。由于尸僵受多种因素的影响，故发生、发展直到缓解均有较大的时间差别，有的可在死后30min或晚至6-8h才出现尸僵。冬季尸僵可持续72h或更久，而夏季仅36-48h即可完全缓解。 原发性脊髓损伤的类型 脊髓震荡：亦称脊髓休克，即脊髓受外力作用下引起的短暂性功能紊乱 脊髓挫伤：由钝性暴力导致的脊髓闭合性损伤，一般临床症状不明显 脊髓断裂：为脊髓最严重的实质性损伤。 特殊创伤 火器伤、冲击伤、核武器伤、化学武器伤、新武器伤（如贫铀武器伤） 性窒息的尸表与内部征象 性窒息死者除所用的窒息方式和尸体姿态较为奇特外，其全身形态学变化与一般窒息死亡的征象相类同。颈项部的缢沟或勒沟痕迹均与缢颈或勒颈死者相似。 性窒息死亡，是一种较特殊的缢死或自勒死。常因人们不了解居然还有这种 死亡方式而提出怀疑。其鉴定依据主要考虑以下几个方面： 1．地点选择，常是隐蔽而僻静之地，如独居的卧室、浴室、地下室，常从里边关 锁门窗；或选用人迹不到或少到之处，如树林深处、库房、年久不用的厕所等。这些 地方，死者可独自而秘密地进行所预期的性行为活动，不易被人发现或干扰。 2．现场物品。在现场常可发现色情画报和书刊、淫秽小说、女人照片、音像制 品以及电脑内播放一些色情画面；在性活动中自照镜子观察性行为或自己照相等， 以起到刺激性欲兴奋的作用。 3．尸体着装多为女性梳妆，如头戴假发辫，或留长发结成发辫，做假乳房挂于 胸前，身着女性花衣衫、内裤，足穿尼龙长袜和高跟女皮鞋，并常用女性化妆用品， 胸前，身着女性花衣衫、内裤，足穿尼龙长袜和高跟女皮鞋，并常用女性化妆用品， 梳妆打扮，怪模怪样。 4．捆绑方式是用绳索、皮带等物品，进行自我捆绑，其方式奇特，如五花大绑或多 道绳索缠绕身体、捆绑手足，还有自己带上自购的镣铐后进行性活动。 5．窒息方式是多种多样的，最常见的是用各种绳索、围巾、布带等进行缢吊，以 立位或半立半蹲位较多见。性缢死的绳套、绳结基本与自缢者类同，但以比较简单 的前位开放型为多见。还可见用绳索绾成奇特的绳套而进行绞勒，也有用塑料薄 膜袋笼罩头面部造成缺氧而完成其目的。 6．索沟形态。颈项部的缢沟或勒沟痕迹，均与缢硬或勒颈死者相似。窒息的 征象与一般窒息死亡的征象相类同。 7．现场痕迹。现场通常还可发现以往多次进行性窒息活动时所遗留的痕迹， 如绳索摩擦床头、衣柜把手的痕迹，屋梁上的印痕等。 性窒息死亡者因其绳套绳结奇异复杂，常被误认为是他杀。又因常隐蔽、秘密 地进行活动，家属亲友对其死亡提不出任何情况或线索，有时还怀疑是他杀。因 此，在性窒息死亡者的临案检验中一定要深入调查，了解死者过去的习性和爱好， 仔细勘验现场，认真检查尸体，进行解剖和毒物检验，排除其他可能的死因，并结合 其奇异复杂的绳套绳结的方式，运用性窒息的特征和知识，进行综合分析，一般不难做出正确诊断。 生前烧死和死后焚尸的鉴别 生前烧死 死后焚尸 皮肤 皮肤烧伤伴有生活反应 皮肤烧伤一般无生活反应 眼睛 眼睛有“睫毛征候”与“鹅爪状改变” 无此改变 呼吸道 气管、大支气管内可见烟灰、炭末沉着，呼吸道表现为“热作用呼吸道综合征“ 烟灰、炭末仅在口鼻部 呼吸道无高温作用的表现 胃 胃内可查见炭末 胃内无炭末 HbCO 血液中查出高浓度的HbCO 无或含量极低（吸烟者） 死亡原因 烧死、中毒或压砸等 机械性损伤、中毒或机械性窒息 机械性损伤常见的致死原因 原发性外伤死因：外伤后直接导致死亡，无其他任何因素干扰。包括： 生命重要器官（脑、心、肺、肝、肾等）的严重损伤 原发性创伤性休克 大出血死亡 外伤后死于并发症：损伤的并发症为直接死因，但此并发症的发生于外伤有直接因果关系 栓塞：栓子包括脂肪、空气、血栓等 窒息 外伤后死于继发性死因：外伤后继发其他因素造成死亡，一般不在损伤后立即发生但必须确定其后的继发因素与外伤有直接关系 感染：原因包括直接感染、局部和全身免疫力下降、伤口处理不当 继发性外伤性休克：常见失血性休克、DIC、脊髓休克等，可导致肺、肾、脑等重要器官功能障碍。 颅骨损伤的机制，局部变形和整体变形在机制和形态学上有什么不同 1.可复性变形 由于颅骨是一有弹性的球体，在外力不足以使其应变超过其强度极限之前，颅骨的变形是可复性的，如少儿颅骨的“乒乓球样凹陷变形”。 2．颅骨的不可复性变形 （1）颅骨局部变形 主要包括线性骨折、塌陷骨折、孔状骨折及粉碎性 骨折。 ①外力作用于局部颅骨，受力部位开始发生弯曲变形，中心区向颅腔凹入呈锥形，变 形区内骨外板受挤压，骨内板被拉伸。 ②由于骨骼抗压能力大于抗拉能力，因此使处于锥尖部位的骨内板因拉应 力最大而最先遭到破坏，出现“十”字形或放射形骨裂，此时如果力量减弱，颅外 板仍可恢复正常，仅内板骨折。 ③颅骨外板同时向外展开使之直径增长，圆周扩大，沿周围切线方向出现拉 应力，向中心集中，故外板骨裂线呈放射状。 ④如果力量仍加大，锥形底部骨质也向四周排挤使外围骨板隆起呈盆形变 形，处于波峰部外板(隆起处)由于再次受伸拉而出现环形骨折，而相应处内板 本已变形．加上压缩而失去支持，向下呈漏斗状塌陷甚至碎裂呈洞状。 颅骨破坏后，一般缺损处内板面积比外板大而呈喇叭口形。 颅骨局部变形所引起的骨折常常并不仅仅局限于作用物相接触处，而在中心区环形凹陷的同时，外侧区受辐射向推挤和环向拉伸产生 辐射向(radiation)骨折，其骨折线沿最大拉伸主应变的垂直方向扩展并常见于颅骨薄弱区和应力集中区 (2)颅骨的整体变形 颅骨整体变形(total deformation)是指颅骨受作用力后局部的变形是可复性(不发生骨折)，但引起颅骨整个球体的形态发生改变，导致颅骨的薄弱和应力集中区域的颅骨发生骨折。根据此定义，颅骨整体变形具有以下特点：①颅骨整体变形常发生于外力较大(能引起球体变形)，接触面也较大(受力局部并不发生骨折)时；②颅骨整体变形可在颅盖和颅底发生，但由于颅底骨的结构复杂、弹性差，连接疏松且不规则，因而易使应力集中，因此其发生骨折比颅盖骨多见；③整体变形所致的骨折多呈线性，当暴力过于巨大时可发生全颅崩裂。 （3)颅骨内弯外曲变形 这是一种比较特殊的变形类型，但在法医学实践中并不少见。内弯外曲变形就是颅盖遭外力打击后，在非直接打击部位由于受力的传导及颅骨弹性的影响而发生变形骨折，其实质可以认为属于一种特殊的整体变形。 内弯外曲变形是Gurdjian等人通过实验提出的，其经过大体可分为：①外力作用处颅骨内弯，内板呈放射状骨折，外板可有或无骨折；②与此同时，受力处附近的颅骨发生外曲(弹性变形)，致使外板骨折(线性)；③外板骨折线走向冲击受力处并也朝相反方向延伸，是否可以到达受力处视引起骨折的应力大小而定(多能达到）④当外力足够大时，可同时在远离受力部位的颅骨上形成多个应力区而发生多发性骨折。实践中，这种变形常见于颅顶受力、同侧颞骨发生骨折。 哪些挫伤有助于推断致伤物 体表平行条状挫伤：人体平坦部位形成的平行条状挫伤，又称为中空性皮下出血，无论周围是否伴有擦伤，多可推断为圆柱形棍棒打击所致，但较难推断出此致伤物的性质。 带状或线状皮肤挫伤：在人体平坦且软组织较厚的部位形成的带状皮下出血，出血区基本均匀，没有典型的中空性皮下出血，可推断致伤物为方柱形的棍棒以其平面打击所致，若两侧挫伤与周围皮肤分界明显，基本可推断致伤物的宽度。若仅出现窄条状的或线状的挫伤，一侧或两侧的边界不清，可推断为方柱形棍棒以其棱边打击所致。 印痕样损伤：某些特殊形态的物体打击人体留下的与致伤物形态相似的挫伤。如金属皮带扣所致损伤。 圆形或弧形挫伤：小的弧形挫伤表面有擦伤者，特别是见于颈部者，常系指端印痕，为指端造成的挫伤。直径1.5-3cm的圆形或弧形挫伤常为圆形锤面击伤，如在颅骨伴有该处圆形孔状骨折或半月形凹陷型骨折，可确定为圆形锤面垂直或侧向打击所致。若颅盖骨有类圆形的环套状骨折，大小与奶头锤面的大小相符，可以推断为奶头锤子所致。 长方形、正方形或类方形挫伤：在平坦部位大小约2*3cm的皮下出血，周围伴有口， ， ， 形挫伤，常为四方形铁锤或斧背所致。 具有特殊花纹印记的皮下或皮内出血：打击物上具有的特殊沟 可先损伤处显现出来，与轮胎印、鞋底打击等 大面积皮内和皮下出血：较大平面拍击或高坠可引起。 挫伤、出血广泛且不规则：山石，与多次损伤向鉴别 医疗事故的分级 医疗事故分为四级十二等： 一级医疗事故：指造成患者死亡、重度残疾的。 一级甲等医疗事故;死亡 一级乙等医疗事故：重要器官缺失和完全丧失，其他器官不能代偿，存在特殊医疗依赖，生活完全不能自理。如植物人状态；极重度智能障碍；临床判定不能恢复的昏迷；临床判定自主呼吸功能完全丧失，不能恢复，靠呼吸机维持；四肢瘫，肌力0级，临床判定不能恢复 二级医疗事故：指造成患者中等残疾、器官组织损伤导致严重功能障碍 二级甲等医疗事故：器官缺失或功能完全丧失，其他器官不能代偿，可能存在特殊医疗依赖，或生活大部分不能自理 二级乙等医疗事故：存在器官缺失、严重缺损、严重畸形情形之一，有严重功能障碍，可能存在特殊医疗依赖，或生活大部分不能自理 二级丙等医疗事故：存在器官缺失、严重缺损、明显畸形情形之一，有严重功能障碍，可能存在特殊医疗依赖，或生活部分不能自理者 二级丁等医疗事故：存在器官缺失、大部分缺损、畸形情形之一，有严重功能障碍，可能存在一般医疗依赖，生活能自理。 三级医疗事故：造成患者轻度残疾、器官组织损伤导致一般功能障碍。 三级甲等医疗事故：存在器官缺失、大部分缺损、畸形情形之一，有较重功能障碍，可能存在一般医疗依赖，生活能自理 三级乙等医疗事故：器官大部分缺损或畸形，有中度功能障碍，可能存在一般医疗依赖，生活能自理 三级丙等医疗事故：器官大部分缺损或畸形，有轻度功能障碍，可能存在一般医疗依赖，生活能自理 三级丁等医疗事故：器官部分缺损或畸形，有轻度功能障碍，无医疗依赖，生活能自理。 三级丙等医疗事故：器官部分缺损或畸形，有轻微功能障碍，无医疗依赖，生活能自理。 四级医疗事故：指造成患者明显人身损害的其他后果的医疗事故 重度残疾医疗事故为几级几等：一级乙等 常见的非医源性医疗事故，医疗事故的类型 手术性医疗事故 麻醉性医疗事故 输血输液导致的医疗事故 药物过敏性休克导致的医疗事故 用药不当导致的医疗事故 误诊误治导致的医疗事故 护理失误导致的医疗事故 诊疗技术失误导致的医疗事故 医疗美容导致的医疗事故 预防接种导致的医疗事故 医疗器械故障导致的医疗事故 医疗机构管理混乱导致的医疗事故 医疗纠纷与非法行医的区分 医疗纠纷(medical tangle)，指患方因对诊疗护理过程中发生的不良医疗后果及其产生的原因与医方认识不一致而发生纠纷。可分为医源性与非医源性2类。 非法行医(illegal medical practice)是指为了谋取非法利益，在没有取得当地医疗卫生 行政主管部门颁发的医生执业资格和营业许可证(执照)的情况下，擅自从事医疗活动。 非法行医造成不良的医疗后果不属于医疗事故鉴定范围，但仍然是一种医疗纠纷。 非法行医的鉴定通常由司法机关委托，就非法行医行为与病人的不良后果之间的关系进 行鉴定，作为确定法律责任大小的依据。 溺死性窒息有哪些特殊的出血斑 眼结膜点状出血溺水死者的眼结膜显著淤血，少数眼结膜下可见点状出血。但不像缢死、勒死尸体那样在结膜出现多发的针尖样或融合片状的出血。而单纯肺水肿者其切面有泡沫少的液体自然流出。这是溺死肺和肺水肿的不同之处。 溺死斑(paltauf’S spots)：肺表面湿润，光泽感强，颜色较淡，呈浅灰色，其中夹杂淡红色的出血斑块，这种出血斑即肺泡壁破裂出血并溶血所形成的溺死斑，由Pahauf首先描述，故称Paltauf氏斑，多见于肺叶之间及肺下叶，但在肺实质内亦可见到斑状出血。因血液内混入溺液，故出血斑颜色稍淡，境界不明显。 肌肉出血溺水时由于拼命挣扎和发生痉挛，肌肉剧烈运动，约10％左右的溺死者可导致呼吸辅助肌发生点状、条状和片状出血，如胸锁乳头肌、斜角肌、胸大肌、背阔肌等，出血常为双侧性。有时ISl腔底部也可发生出血，应与扼颈所造成的损伤相区别。 颞骨锥体出血在溺水死亡者中约2／3尸体可检到颞骨岩部出血，乳突小房内充满红细胞，出血原因主要是溺液从外耳道或咽鼓管进入，使锥体受压发生淤血或出血。也可能是由于溺死过程中窒息缺氧而引起。过去认为颞骨锥体出血是诊断溺死的 标准 excel标准偏差excel标准偏差函数exl标准差函数国标检验抽样标准表免费下载红头文件格式标准下载 之一，但又发现各种类型的窒息、损伤、猝死、中毒等也可看到此种改变，所以目前认为这一征象对于诊断溺死仅有相对意义。 挫伤有哪些特点 挫伤常表现为表皮剥脱、皮内出血及皮下出血三种形式。 皮内出血指真皮乳头层的出血，位于表皮与真皮之问。其出血范围局限而易反映打击物的形态特征。 皮下出血指真皮层以下的组织间出血，其出斑易沿疏松结缔组织延伸至深层。陈世贤 闵 枪弹伤的法医学鉴定要点 枪弹损伤的认定和枪支的识别：根据枪弹创的形态学特征来推断，并且判断是否是死于枪弹创以及排除中毒与其他机械性损伤。 射击方向的判定：根据射入口、射出口、射创管的确定用探针探入方法确定 射击命中角度的鉴定：根据射入口边缘的擦拭轮、挫伤轮、烟晕和火药斑痕的形态进行确定 射击距离的鉴定： 枪弹损伤致伤方式的鉴定：根据射击部位、射击距离、射击者手上的残留物、致命伤次数等的特征来判断是自杀、他杀或意外 各种物证的发现、提取和送检：应重点对枪弹有关的物证进行重点检查。 射入口和射出口的概念以及两者的鉴别 射入口：指弹头射入人体时，在接触处洞穿皮肤所形成的创口。以近距离射击的射入口为例：擦拭圈、冲撞轮（挫伤轮）、火药颗粒（射击附加成分）、烟火痕迹（射击附加成分）。远距离射击的射入口没有射击附加成分。接触射击的射入口呈星芒状，有矿坑现象。 射出口：指弹头进入人体后，又穿出人体时所呈现的裂口。射出口创缘呈外翻状，一般无组织缺损，疮口可以合拢，无擦拭圈，冲撞轮，火药颗粒和烟灰痕迹。射出口的形状不规则，常呈星芒状，十字行，线条行，丁字型撕裂状，特殊情况下可有严重的组织缺口。近距离射击时，射出口可以小于射入口。远距射击时，射出口常比射入口大。 鉴别点 射入口 射出口 创口形态 多为圆形或卵圆形 多为星芒状 创口直径 等于或小于弹头直径 多大于弹头直径 组织缺损 有 多数无 创缘 内陷 外翻 创周出血 轻 重 擦拭轮 必有 无 挫伤轮 必有 无 火药颗粒 近距离射击时有 无 烟晕 近距离射击时有 无 枪口印痕 接触射击时有 无 骨骼贯通伤 较小，圆洞状 较大，呈喇叭状 衣服碎片 可有 无 骨骼碎片 无 有 法医病理学尸检的主要任务 法医学尸体检验的任务： 确定死亡原因：暴力死或非暴力死 判断死亡方式：自杀、他杀、意外 推断死亡时间 推断损伤时间 推断和认定致伤物 判断损伤和疾病的关系 个人识别 为解决医疗纠纷提供证据 其他：中毒、案件的重建是否被移尸、群体灾难案件的个人识别 构成医疗事故必须具备的条件 医疗机构及医务人员的主体必须具备合法性 医疗机构及医务人员的医疗过失行为具有违法性：其医疗过失行为必须是违法且非故意的或意外的 医疗机构及医务人员的医疗过失具有伤害性 医疗过失行为与人身伤害之间必须有因果关系：为是否构成医疗事故的关键 机械性损伤鉴定的任务 确定损伤的类型和形成的机制 判断损伤程度，致命伤与非致命伤，确定死亡原因 推断或认定致伤物 判断损伤是生前伤或死后伤。如系生前伤，估计死者伤后存活的时间 推断致伤方式和死亡方式（自杀、他杀、伤害) 判断致伤后行为能力 如有疾病存在，应确定伤与病和与死亡原因的关系。 水中尸体的法医学鉴定要点 水中尸体的死因鉴定：首先要解决生前入水死亡还是死后抛尸入水，还要排除是否有酗酒、吸毒、外伤、猝死等疾病。 水中尸体的损伤鉴定：要仔细鉴别损伤的性质和形成过程，是生前伤还是死后伤，以澄清案件真相。 水中尸体的个体识别： 水中尸体的浮沉及死亡时间推断：要综合当地气温等因素综合考虑 水中尸体的落水地点勘查与判断 溺死性质的鉴定：鉴别自杀、意外还是他杀 他勒与自勒的鉴别 项目 自勒 他勒 现场 多在室内，现场安静，无搏斗抵抗痕迹，必有勒索 室外多于室内，现场多混乱，有搏斗痕迹，勒索较少留在现场 勒沟 较浅，表皮剥脱轻微，边缘整齐，出血较少，如无衬垫物，常为完整的环形 较深，表皮剥脱严重，边缘不整齐，出血较多，常为间断的环形 衬垫物 有时在勒索与颈部之间垫有毛巾等物 有时死者的衣领或其他异物夹在颈部与勒索之间 勒索 留在颈部，环绕颈项，节扣较少，多位于颈前部，如重复打结，第二节扣较松 可不留在现场，如果留在颈部，节扣多位于项部或颈侧面，重复打结，越打越紧 尸体姿势 常为仰卧，两臂屈曲，两手上举，勒索端握在手中 体位不定 损伤 四肢无抵抗伤，甲状软骨及舌骨骨折少见，勒沟下组织出血轻微 四肢常有抵抗伤，甲状软骨及舌骨骨折多见，勒沟下软组织出血较重 其他 有时勒套内有棒状物用于绞勒颈部 口中可有异物填塞，手中抓有加害者的毛发、布片 急性心肌梗死后心脏大体与组织学的改变 大体改变：心肌梗死的病灶一般需要6h后肉眼才能分辩，初期梗死为灰白色，与周围分界不清；8-9h后呈呈土黄色、干燥且缺少光泽；约4d后梗死灶边缘可出现明显的充血、出血反应带；到第10天左右，梗死灶发黄、变软，常伴有病灶内出血，随后出现灰红色的肉芽组织增生。小的梗死灶一般14d左右形成灰白色瘢痕，较大的梗死灶形成瘢痕组织约需5周时间。心肌梗死累及心外膜时，梗死后24h即可出现纤维蛋白性心外膜炎症反应，第8-9d后开始机化，与梗死后4周完全机化。梗死累及心内膜时，可引起心内膜炎和附壁血栓形成。血栓一般于9d后开始机化，大约16d后完全机化。此期应主要附壁血栓脱落引起大动脉栓塞所致的猝死。心肌梗死可分为三种类型：薄层梗死型梗死仅限于心内膜下肌层，梗死厚度不及心室壁厚度的1/2。厚层梗死性厚度超过心室壁厚度1/2，但是未达全层。透壁梗死型梗死范围广泛，累及心室壁全层，此类型可引起室壁瘤或直接引起心脏破裂而导致猝死。 组织学改变：心肌梗死2h后，可见心肌纤维的波浪样变和嗜酸性变；3h后出现肌浆凝聚、心肌横纹模糊不清或出现收缩小带；4h后肌核可消失；6h后可见少量中性粒细胞浸润；12h后粒细胞明显增多，继之吞噬细胞亦增多，坏死心肌被溶解吸收；2-3周后肉芽组织由中心向外围逐渐长入梗死灶内；大约5周左右梗死灶机化为瘢痕组织。 尸斑与皮下出血的鉴别 项目 尸斑 皮下出血（挫伤） 形成 死后血液坠积形成 生前外伤所致 部位 身体低下部位未受压处 体表的任何部位 范围 广泛，境界不清 局限，境界清楚 颜色 主要与死因、环境温度和死后的经过时间有关，可提示冻死和某种毒物中毒等死因 与受伤时间和出血程度有关，颜色有一点的变化规律 表面情况 一般无损伤，呈大片状分布；受压处不出现尸斑，可反映所压迫物体的形状 局部肿胀，常伴 表皮剥脱；多为片状，有时能反映致伤物的形状 指压变化 早期指压褪色，晚期指压不褪色 指压不褪色 体位改变 早期可消失，并出现新尸斑；晚期无变化 翻动尸体后无变化 局部切开 组织内无凝血、出血；早期尸斑血管内有液体流出，用纱布易擦去；扩散期尸斑组织间隙中有浅黄色或淡红色液体滴出 局部组织内有凝血、出血，水肿，纱布擦抹不能除去 镜下所见 早期尸斑，毛细血管和小静脉扩张，充满红细胞；晚期尸斑，血管内皮细胞肿胀，脱落，管腔内充满均质红染液体、溶血的红细胞 血管周围有大量红细胞，出血处有纤维蛋白网形成；血管不扩张，官腔内红细胞较少 外伤性与病理性蛛网膜下腔出血的鉴别 外伤性蛛网膜下腔出血： 多见于20-50岁 多位于脑挫伤区，冲击伤或对冲伤均可引起 呈点片状或弥散性、界限明显的出血区 多呈非对称分布，通常出血量不多，也很少出血凝血块。 病理性蛛网膜下腔出血：原因很多，主要有脑血管疾患，以及脑肿瘤、各种感染、出血素质等。最常见为脑底动脉环破裂，出血位于基底部，通常出血量较多，形成凝血块。 高坠伤的基本特征 高坠伤属于钝性暴力作用，但由于形成的条件不同，有其自身的特点： 体表损伤较轻，内部损伤重 损伤常较广泛，多发生复合性骨折内部器官破裂，符合减速运动的特点 多处损伤均由一次性暴力造成 损伤的分布有一定的特征性，如损伤集中在身体的某一侧、头顶或腰骶部 多发性肋骨或四肢长骨骨折，甚至肢体横断，为一般人力工具打击难以或不可能形成 切颈自杀与他杀的鉴别 自杀 他杀 创口多位于颈前，喉结附近 部位不一定，有时位置较低 损伤较集中，刀切次数较多，轻伤多 损伤分散，范围广，刀切次数较少，重伤多 创口方向多为左高右低，左利手者反之 创口多呈水平或无一定方向 创缘多有小皮瓣及平行浅切痕 少见或无 创角有多个小创角及延续的拖刀痕，有时呈鱼尾状 少见或无 创底颈椎偶见浅切痕 创底颈椎偶见深切痕 损伤单一 可伴有多种暴力，如扼颈、头部钝器伤 肺浮阳实验的结果判定 全部阳性反应：新鲜的新生儿尸体，全部肺连心脏一起上浮，颈部器官下沉，说明肺已充分呼吸，可以确证为活产 部分阳性反应：新鲜的新生儿尸体，如全肺上浮，而个别部分的小块下沉或全肺下沉，而个别部分的小块上浮。要结合具体情况综合分析判断：可见于活产儿的原发性与继发性肺膨胀不全，进行过人工呼吸或者腐败的死产儿。 全部阴性反应：新鲜的新生儿尸体，若全部肺下沉，说明空气尚未进入肺泡，新生儿未曾呼吸过。这种情况可以推测为死产儿。但是未成熟而呼吸功能不全出生后即死亡者，或者是坠落产新生儿吸入便桶 内容 财务内部控制制度的内容财务内部控制制度的内容人员招聘与配置的内容项目成本控制的内容消防安全演练内容 物而窒息死亡者也可出现全部阴性反应。 硬膜外热水肿的概念及特点 头部受火焰高温的作用，脑及脑膜受热、凝固、收缩，与颅骨内板分离，形成间隙，由于硬脑膜血管及颅骨板障血管的破裂，流出的血液积聚于该间隙而形成的血肿称为硬膜外热水肿。其特点如下： 多呈砖红色或巧克力色 血肿外周血液发生凝固，可附着在颅骨内板上，血肿中心部位的血液可呈液态或半流状，形似粘土 有时血液被高温煮沸形成气泡，血肿可呈蜂窝状 有时颅骨被烧裂，血肿中可混有脂肪成分 血肿形成处的颅骨多被烧成焦炭样，软组织缺失 38、硬模外热水肿与外伤性硬膜外水肿的鉴别要点 硬模外热水肿 外伤性硬膜外水肿 形成原因 高温作用，为死后形成 外力作用，均为生前形成 血肿的部位 多在颅顶部 不一定，双颞部多见 范围 较大，重可达100g以上 血肿常局限 质地 脆 软，有弹性 形态 新月形，边缘锐利 多为纺锤形 血肿颜色 砖红色或暗红色 均为暗红色 血肿结构 松软，内含脂肪和气泡，蜂窝状 血肿致密而坚硬 与颅骨关系 与颅骨相贴，与硬脑膜粘连不紧密 血肿挤压颅骨，并与硬脑膜紧密粘连 血肿HbCO含量 升高 无 伴发情况 头部无外伤，颅骨有烧焦、炭化，颅骨骨折为外凸或星芒状 头部有相应的外伤痕迹，常伴有颅骨骨折 胎头水肿与胎头血肿的鉴别 项目 胎头水肿 胎头血肿 部位 先露部皮下组织 骨膜下 范围 不受骨缝限制 不越过骨缝 出现时间 娩出时即存在 产后2-3天最大 消失时间 产后2-3天 产后3-8周 局部特点 凹陷性水肿 波动感 角膜混浊的概念及法医学意义 角膜混浊（postmortem turbidity of cornea)：角膜的透明度减低，直至完全不能透视瞳孔，呈灰白色外观。 法医学意义：可以作为推断死亡时间的参考 死后5-6h，角膜上出现白色小点，以后斑点逐渐扩大 至10-12h，呈云片状，但尚可透视瞳孔，为轻度混浊 15-24h，呈云雾状、半透明，但仍可透视瞳孔 为中度混浊 >48h，不能透视瞳孔，为高度混浊 但是受温度等因素的影响，上述时间规律有一定的变化，甚至有明显的区别。如在寒冷的条件或冷藏的条件下，到48h角膜仍然可透明。