三大高血压指南精要对比解读

书书书 ·指南解读· 三大高血压指南精要对比解读 王 勇，范书英 摇 摇 作者单位：员园园园圆怨 北京市，中日友好医院心内科 摇 摇 【摘要】 摇 本文对 圆园园怨 版欧洲高血压协会 辕欧洲心脏病学会（耘杂匀 辕 耘杂悦）高血压指南再 评价 LEC评价法下载LEC评价法下载评价量规免费下载学院评价表文档下载学院评价表文档下载 、圆园员园 版中国高血压 防治指南和 圆园员员 版英国国家健康与临床医疗研究所（晕陨悦耘）指南中的要点进行了对比解读，强调总体心血管风险评 估以及个体化设定降压目标的重要性，指出五大类降压药均可作为高血压的起始和维持用药，强调我国的临床实践应 以我国现行的高血压防治指南为准。 摇 摇 【关键词】 摇 高血压；指南；药物疗法；联合 摇 摇 【中图分类号】砸 缘源源郾 员摇 【文献标识码】粤摇 【文章编号】员园园苑 原 怨缘苑圆（圆园员圆）园源 原 员员愿缘 原 园源 悦燥皂责葬则葬贼蚤增藻 陨灶贼藻则责则藻贼葬贼蚤燥灶 燥枣 匀赠责藻则贼藻灶泽蚤燥灶 郧怎蚤凿藻造蚤灶藻泽摇 宰粤晕郧 再燥灶早，云粤晕 杂澡怎 原 赠蚤灶早援 悦葬则凿蚤燥增葬泽糟怎造葬则 阅藻责葬则贼皂藻灶贼 燥枣 悦澡蚤灶葬 原 允葬责葬灶 云则蚤藻灶凿泽澡蚤责 匀燥泽责蚤贼葬造，月藻蚤躁蚤灶早 员园园园圆怨，悦澡蚤灶葬 摇 摇 【粤遭泽贼则葬糟贼】 摇 韵遭躁藻糟贼蚤增藻摇 粤枣贼藻则 糟葬则藻枣怎造造赠 则藻葬责责则葬蚤泽葬造 燥枣 耘怎则燥责藻葬灶 早怎蚤凿藻造蚤灶藻泽 燥灶 澡赠责藻则贼藻灶泽蚤燥灶 皂葬灶葬早藻皂藻灶贼 葬灶凿 糟燥皂责葬则葬贼蚤增藻 蚤灶贼藻则责则藻贼葬贼蚤燥灶 燥枣 藻泽泽藻灶贼蚤葬造泽 葬灶凿 澡蚤早澡造蚤早澡贼泽 燥枣 圆园员园 悦澡蚤灶藻泽藻 早怎蚤凿藻造蚤灶藻泽 葬灶凿 贼澡燥泽藻 燥枣 圆园员员 晕葬贼蚤燥灶葬造 陨灶泽贼蚤贼怎贼藻 枣燥则 匀藻葬造贼澡 葬灶凿 悦造蚤灶蚤糟葬造 耘曾糟藻造造藻灶糟藻（晕陨悦耘），贼澡藻 责葬责藻则 憎葬泽 责怎贼 皂怎糟澡 藻皂责澡葬泽蚤泽 燥灶 贼澡藻 蚤皂责燥则贼葬灶糟藻 燥枣 燥增藻则葬造造 糟葬则凿蚤燥增葬泽糟怎造葬则 则蚤泽噪 葬泽泽藻泽泽皂藻灶贼 葬灶凿 蚤灶凿蚤增蚤凿怎鄄 葬造蚤扎藻凿 责则藻泽泽怎则藻 早燥葬造，责燥蚤灶贼蚤灶早 燥怎贼 葬造造 燥枣 贼澡藻 枣蚤增藻 糟造葬泽泽藻泽 燥枣 葬灶贼蚤澡赠责藻则贼藻灶泽蚤增藻 葬早藻灶贼泽 糟葬灶 遭藻 怎泽藻凿 贼燥 蚤灶蚤贼蚤葬贼藻 葬灶凿 泽怎泽贼葬蚤灶 葬灶贼蚤澡赠责藻则贼藻灶鄄 泽蚤增藻 贼则藻葬贼皂藻灶贼，贼澡藻 责则藻增藻灶贼蚤燥灶 葬灶凿 贼则藻葬贼皂藻灶贼 燥枣 澡赠责藻则贼藻灶泽蚤燥灶 蚤灶 悦澡蚤灶葬 泽澡燥怎造凿 遭藻 遭葬泽藻凿 燥灶 悦澡蚤灶藻泽藻 糟怎则则藻灶贼 早怎蚤凿藻造蚤灶藻泽援 摇 摇 【运藻赠 憎燥则凿泽】 摇 匀赠责藻则贼藻灶泽蚤燥灶；郧怎蚤凿藻遭燥燥噪泽；阅则怎早 贼澡藻则葬责赠，糟燥皂遭蚤灶葬贼蚤燥灶 摇 摇 圆园园苑 年欧洲高血压协会 辕欧洲心脏病学会（耘杂匀 辕 耘杂悦）发 布了高血压防治指南，圆园园怨 年欧洲高血压指南撰写委员会发 表了对 圆园园苑 年 耘杂悦 辕 耘杂匀 高血压指南的再评价（圆园园怨 版 耘杂悦 指南再评价）［员］。圆园员园 年中国高血压防治委员会根据高血压领 域的最新进展，经过近 圆 年的讨论，制定并颁布了中国高血压 防治指南 圆园员园（圆园员园 版中国高血压指南）［圆］。圆园员员 年 愿 月， 英国国家健康与临床优化研究所（晕葬贼蚤燥灶葬造 陨灶泽贼蚤贼怎贼藻 枣燥则 匀藻葬造贼澡 葬灶凿 悦造蚤灶蚤糟葬造 耘曾糟藻造造藻灶糟藻，晕陨悦耘）联合英国高血压学会（月则蚤贼蚤泽澡 匀赠责藻则贼藻灶泽蚤燥灶 杂燥糟蚤藻贼赠，月匀杂）对 圆园园远 年高血压诊疗指南进行了 更新（圆园员员 版 晕陨悦耘指南）［猿］。由于欧洲指南具有很广泛的影 响，而 晕陨悦耘高血压指南具有较好的科学性与实用性，因此两 种指南对于我国高血压防治工作均有一定参考价值，本文就上 述三大指南的要点进行介绍和解读。但需指出的是，由于高血 压存在地域差异，因此在我国的日常临床实践中，仍以我国现 行的高血压防治指南为准。 员摇 关于心血管风险评估 圆园园怨 版 耘杂悦指南再评价强调高血压患者的诊断和治疗不 能只根据血压水平，还要进行总体心血管风险的评估并分层， 以更好地确定降压治疗的最佳启动时机、优化治疗 方案 气瓶 现场处置方案 .pdf气瓶 现场处置方案 .doc见习基地管理方案.doc关于群访事件的化解方案建筑工地扬尘治理专项方案下载 以及更 合适的控制目标等。在进行总体心血管风险评估时，必须包括 对亚临床靶器官损害的筛查和评估，因为亚临床型靶器官损害 是高血压患者预后的独立预测因子，应作为心血管总体风险评 估的重要指标。指南更新对亚临床靶器官损害评估的推荐也更 为具体，推荐高血压患者将尿蛋白（包括尿微量清蛋白）、肾 小球滤过率（酝阅砸阅 方程评估）、心电图作为常规检查内容， 心脏超声、颈动脉超声和脉搏波传导速度（孕宰灾）、踝臂血压 指数（粤月陨）均可用作高血压患者风险评估的 检测 工程第三方检测合同工程防雷检测合同植筋拉拔检测方案传感器技术课后答案检测机构通用要求培训 手段，并且 在初始治疗和治疗过程中，要对亚临床靶器官损害进行动态评 估。 圆园员员 版 晕陨悦耘指南心血管风险评估和靶器官损害部分推荐 所有的高血压患者常规检查清蛋白 辕肌酐比值、有无血尿；血 糖、电解质、肌酐、估算的肾小球滤过率（藻郧云砸）、血脂；眼 底检查；心电图等。 圆园员园 版中国高血压指南仍采用 圆园园缘 版指南的分层原则和 基本内容，将高血压患者根据其血压水平、心血管危险因素、 靶器官损害、临床并发症和糖尿病，分为低危、中危、高危和 很高危 源 个层次。猿 级高血压伴 员 项及以上危险因素，合并糖 尿病，合并临床心、脑血管病或慢性肾脏疾病等并发症均属于 心血管风险很高危患者。圆园员园 年中国高血压指南对影响风险 分层的内容作了部分修改，将糖耐量受损和（或）空腹血糖 异常、同型半胱氨酸列为影响分层的心血管危险因素；将判定 腹型肥胖的腰围标准改为男性≥怨园 糟皂，女性≥愿缘 糟皂；将 藻郧鄄 云砸标准改为 约 远园 皂造 辕（皂蚤灶 原员·员郾 苑猿 皂 原圆）；增加了动脉弹性 功能的评估内容，将颈、股动脉脉搏波速度≥员圆 皂 辕 泽和 粤月陨 约 园郾 怨 列为影响分层的靶器官损害指标界值。与 圆园园缘 版指南相 比，圆园员园 版指南更强调亚临床损害评估，推荐进行相应的检 查以尽早发现亚临床靶器官损害，将高血压的防线进一步前 移，以减少临床事件的发生。新指南推荐高血压患者除了检查 ·缘愿员员· 万方数据 血常规、尿常规、血生化和心电图之外，还推荐进行 圆源 澡 动 态血压监测、超声心动图、颈动脉超声、餐后 圆 澡血糖（当空 腹血糖≥远郾 员 皂皂燥造 辕 蕴时测定）、血同型半胱氨酸、尿清蛋白定 量（糖尿病患者必查项目）、尿蛋白定量（用于尿常规检查蛋 白阳性者）、眼底、胸部 载 线检查、孕宰灾 以及踝臂血压指数 等。 综上所述，三大指南均认为对高血压患者进行系统的心血 管风险评估非常重要，应尽早寻找是否存在靶器官或亚临床靶 器官损害，进一步将高血压防线前移，在临床合并症出现之前 尽早启动治疗，预防心血管事件发生。临床实践中，应遵循我 国高血压指南推荐，参照高血压患者血压水平、并存的其他心 血管危险因素、靶器官损害以及相关情况，进行系统心血管风 险评估，指导诊断与治疗（见表 员 耀 猿）。 表 员摇 影响高血压患者心血管预后的重要因素 栽葬遭造藻 员摇 云葬糟贼燥则泽 葬泽泽燥糟蚤葬贼藻凿 憎蚤贼澡 糟葬则凿蚤燥增葬泽糟怎造葬则 责则燥早灶燥泽蚤泽 燥枣 澡赠责藻则贼藻灶泽蚤燥灶 心血管危险因素 靶器官损害 伴临床疾病 年龄：男性 跃 缘缘 岁，女性 跃 远缘 岁 吸烟 糖耐量受损：餐后 圆 澡血糖 苑郾 愿 耀 员员郾 园 皂皂燥造 辕 蕴和（或）空腹血糖受损（远郾 员 耀 远郾 怨 皂皂燥造 辕 蕴） 血脂异常：总胆固醇≥缘郾 苑 皂皂燥造 辕 蕴（圆圆园 皂早 辕 凿造） 或 蕴阅蕴 原 悦 跃 猿郾 猿 皂皂燥造 辕 蕴（员猿园 皂早 辕 凿造）或 匀阅蕴 原 悦 约 员郾 园 皂皂燥造 辕 蕴（源园 皂早 辕 凿造） 早发心血管病家族史：一级亲属发病年龄 约 缘缘 岁（男性），约 远缘 岁（女性） 腹型肥胖：腰围≥怨园 糟皂（男性），≥愿缘 糟皂（女 性）或 月酝陨≥圆愿 噪早 辕 皂圆 血清半胱氨酸升高：≥员园 μ皂燥造 辕 蕴 左心室肥厚：心电图：杂燥噪燥造燥憎 原 蕴赠燥灶 跃 猿愿 皂皂 或 悦燥则灶藻造造 跃 圆 源源园 皂皂·皂泽；超声心动图：蕴灾鄄 酝陨≥员圆缘 早 辕 皂圆（男性），≥员圆园 早 辕 皂圆（女性）； 颈动脉超声：陨酝栽≥园郾 怨 皂皂或动脉粥样斑块； 颈股动脉：孕宰灾≥员圆 皂 辕 泽； 踝臂血压指数：粤月陨 约 园郾 怨 藻郧云砸 降低：藻郧云砸 约 远园 皂造 辕（ 皂蚤灶 原员 · 员郾 苑猿 皂 原圆）或血清肌酐轻度增高：员员缘 耀 员猿猿 μ皂燥造 辕 蕴 （员郾 猿 耀 员郾 缘 皂早 辕 凿造，男性），员园苑 耀 员圆源 μ皂燥造 辕 蕴 （员郾 圆 耀 员郾 源 皂早 辕 凿造，女性） 微量白蛋白尿：猿园 耀 猿园园 皂早 辕 圆源 澡 或清蛋白 辕肌 酐≥猿园 皂早 辕 早（猿郾 缘 早 辕 皂燥造） 脑血管病：脑出血，缺血性脑卒中，短暂脑缺血 发作 心脏疾病：心肌梗死史，心绞痛，冠状动脉血运 重建史，慢性心力衰竭 肾脏疾病：糖尿病肾病，肾功能受损，肌酐≥ 员猿猿（员郾 缘 皂早 辕 凿造，男性），≥员圆源 μ皂燥造 辕 蕴（员郾 源 皂早 辕 凿造，女性），尿蛋白≥猿园园 皂早 辕 圆源 澡 外周血管疾病：视网膜病变，出血或渗出，视盘 水肿 糖尿病：空腹血糖≥苑郾 园 皂皂燥造 辕 蕴（员圆远 皂早 辕 凿造），餐后 圆 澡 血糖≥员员郾 员 皂皂燥造 辕 蕴（圆园园 皂早 辕 凿造），糖化血红蛋白≥远郾 缘豫 摇 摇 注：蕴阅蕴 原 悦 越低密度脂蛋白胆固醇，匀阅蕴 原 悦 越高密度脂蛋白胆固醇，月酝陨 越体质指数，蕴灾酝陨 越左心室质量指数，陨酝栽 越颈动脉内膜中层厚 度，孕宰灾 越脉搏波传导速度，粤月陨 越踝臂血压指数，藻郧云砸 越估算的肾小球滤过率；为 圆园员园 版中国高血压指南新增或变化内容 表 圆摇 血压水平分类和定义 栽葬遭造藻 圆摇 悦造葬泽泽蚤枣蚤糟葬贼蚤燥灶 葬灶凿 凿藻枣蚤灶蚤贼蚤燥灶 燥枣 遭造燥燥凿 责则藻泽泽怎则藻 造藻增藻造 分类 杂月孕（皂皂匀早） 关系 阅月孕（皂皂匀早） 正常血压 约 员圆园 和 约 愿园 正常高值血压 员圆园 耀 员猿怨 和（或） 愿园 耀 愿怨 高血压 ≥员源园 和（或） ≥怨园 员 级高血压 员源园 耀 员缘怨 和（或） 怨园 耀 怨怨 圆 级高血压 员远园 耀 员苑怨 和（或） 员园园 耀 员园怨 猿 级高血压 ≥员愿园 和 约 怨园 单纯收缩期高血压 摇 摇 注：员 皂皂 匀早 越 园郾 员猿猿 噪孕葬，杂月孕 越收缩压，阅月孕 越舒张压；当 杂月孕 和 阅月孕分属不同级别时，以较高的分级为准 表 猿摇 高血压患者心血管风险分层水平分层 栽葬遭造藻 猿摇 悦葬则凿蚤燥增葬泽糟怎造葬则 则蚤泽噪 泽贼则葬贼蚤枣蚤糟葬贼蚤燥灶 燥枣 澡赠责藻则贼藻灶泽蚤增藻 责葬贼蚤藻灶贼泽 其他危险因素和病史 员 级高血压 圆 级高血压 猿 级高血压 无 低危 中危 高危 员 耀 圆 个危险因素 中危 中危 很高危 ≥猿 个危险因素或靶器官损害 高危 高危 很高危 临床并发症或合并糖尿病 很高危 很高危 很高危 摇 摇 我国高血压人群最主要的心血管风险是脑卒中，在制定高 血压防治策略时必须考虑到这一点。研究显示我国高血压人群 有较高比例的高同型半胱氨酸血症。在一项纳入 员远 愿源员 例患 者的荟萃分析中［源］，结果显示降低同型半胱氨酸水平对卒中 一级预防有效，叶酸补充治疗可使卒中的发生危险降低 员愿豫， 血清同型半胱氨酸水平降低超过 圆园豫以及无卒中病史的亚组 人群补充叶酸获益更大。但补充叶酸对我国高血压患者脑卒中 的预防作用究竟如何，圆园员园 版中国高血压指南认为回答这一 问 题 快递公司问题件快递公司问题件货款处理关于圆的周长面积重点题型关于解方程组的题及答案关于南海问题 有待于更大规模的临床实验研究。尽管如此，笔者认为对 高血压患者要重视血清同型半胱氨酸水平的评估，推荐检查血 清同型半胱氨酸，对低同型半胱氨酸血症的高血压患者可以补 充叶酸。此外，多项研究显示，孕宰灾 增快是心血管事件的独 立预测因素。粤月陨 能有效筛查外周动脉疾病，评估心血管风 险，但我国对大动脉弹性功能的检查评估明显不足，有待进一 步完善和加强。糖耐量异常与心血管风险增高具有相关性，应 重视对糖耐量异常的评估和糖尿病筛查。 圆摇 关于高血压的药物治疗 圆郾 员摇 常用降压药物种类及其地位摇 圆园园怨 版 耘杂悦 指南再评价沿 用了 圆园园苑 版观点，认为血管紧张素转换酶抑制剂（粤悦耘陨）、 血管紧张素Ⅱ受体阻滞剂（粤砸月）、钙通道阻滞剂（悦悦月）、 利尿剂和 β受体阻滞剂降压效果无显著差异，均可作为初始 和长期治疗，但不同种类的药物均有其适应证和禁忌证，应根 据适应证选用药物，避免一线、二线药物甚至三线药物的提 法。值得一提的是，尽管 圆园园远 版 晕陨悦耘 指南下调了 β 受体阻 滞剂的地位，但 圆园园怨 版 耘杂悦指南再评价认为虽然 β 受体阻滞 剂对糖代谢具有潜在不良影响且可能增加新发糖尿病的发生 率，但现有证据不足以证明此类药物的降压效果与靶器官保护 作用弱于其他降压药物，据此否认此药的临床作用为时尚早。 关于噻嗪类利尿剂在降压治疗中的地位，圆园园怨 版 耘杂悦 指南再 评价认为虽然可作为初始和长期治疗，但现有证据显示噻嗪类 ·远愿员员· 万方数据 利尿剂的靶器官保护作用逊于钙拮抗剂或 粤悦耘陨，而且在常用 降压药物中，利尿剂耐受性较差，因此利尿剂并不是一类出众 的降压药物。 圆园员园 版中国高血压指南明确指出降压药的获益主要来自 于血压降低本身，而与降压药物种类无关，因此常用的五大类 降压药物包括 悦悦月、粤悦耘陨、粤砸月、利尿剂和 β 受体阻滞剂， 均可作为初始和维持用药，应根据患者的危险因素、亚临床靶 器官损害以及合并临床疾病情况，合理使用，不存在所谓的一 线和二线药物。选药时要遵循小剂量开始、优先选择长效制 剂、联合用药及个体化治疗的原则。优先选择某类降压药物， 并可将这些临床情况称为适应证。 与 圆园园怨 版 耘杂悦 指南再评价和 圆园员园 版中国高血压指南相 比，圆园员员 版 晕陨悦耘 指南有不同的看法，认为年龄≤缘缘 岁的高 血压患者应首选 粤悦耘陨或 粤砸月治疗，如果 粤悦耘陨 制剂不耐受可 更换为 粤砸月；避免联合使用 粤悦耘陨 和 粤砸月 制剂。对于年龄 跃 缘缘 岁的高血压患者以及任何年龄的非洲黑人或加勒比人，应 首选 悦悦月；因水肿副作用或不能耐受 悦悦月，或合并心力衰竭 及具有心力衰竭高危因素者，可选用噻嗪类利尿剂。当启动利 尿剂治疗或换用利尿剂治疗时，应优先选择氯噻酮 员圆郾 缘 耀 圆缘郾 园 皂早，员 次 辕 凿或吲达帕胺 员郾 缘 辕 圆郾 缘 皂早，员 次 辕 凿，而不是传 统的噻嗪类利尿剂如苄氟噻嗪和氢氯噻嗪，初始治疗时氯噻酮 和吲达帕胺的疗效优于苄氟噻嗪或氢氯噻嗪。若患者正在应用 苄氟噻嗪或氢氯噻嗪治疗且血压控制良好，则可继续应用。对 于 β受体阻滞剂，圆园员员 版 晕陨悦耘指南仍沿用 圆园园远 版指南推荐， 不推荐作为一线降压药物，但可用于年轻患者、孕妇以及高交 感神经张力者。如果患者正在使用 β 受体阻滞剂治疗，且需 要增加第二种药物时，建议加用 悦悦月 制剂而不是噻嗪类利尿 剂，联合应用 β受体阻滞剂和噻嗪类利尿剂有增加新发糖尿 病的风险。 由此可见，圆园员员 版 晕陨悦耘指南继 圆园园远 版下调 β 受体阻断 剂的治疗地位之后，对传统噻嗪类利尿剂的地位也提出了质 疑，认为传统的苄氟噻嗪或氢氯噻嗪治疗获益不明显，应选用 新型噻嗪类利尿剂如氯噻酮和吲达帕胺。 圆郾 圆摇 关于联合治疗摇 为达到目标血压水平，许多高血压患者 需应用两种及以上降压药物。圆园园怨 版 耘杂悦 指南再评价指出， 大多数高血压患者需至少两种降压药联合应用才能有效控制血 压，在需要尽早控制血压的心血管高危患者联合治疗尤为重 要；推荐优先使用固定剂量（或单片）联合制剂，以简化治 疗，提高依从性。联合治疗方案推荐 粤悦耘陨 或 粤砸月 与利尿剂 或 悦悦月联合应用，目前证据尚不足以肯定 粤悦耘陨 垣 悦悦月 的联合 优于利尿剂 垣 粤悦耘陨的联合；应尽量避免 β 受体阻滞剂和利尿 剂的联合，以防出现新发糖尿病，但病情特别需要时也可联合 使用；关于 粤悦耘陨 和 粤砸月 的联合，现有证据表明益处未明确 增加，但严重副作用增多。近 员缘豫 耀 圆园豫的高血压患者两药 联合应用并不能控制血压；需要三种药物联合治疗时，最合理 的联合应该是采用有效剂量的 粤悦耘陨或 粤砸月 垣 悦悦月 垣利尿剂。 圆园员园 版中国高血压指南指出联合用药应遵循如下原则： 作用机制互补，降压作用协同，不良反应互相抵消或减轻。联 合用药方案包括 粤悦耘陨 或 粤砸月 垣噻嗪类利尿剂；二氢吡啶类 悦悦月 垣 粤悦耘陨或 粤砸月；悦悦月 垣噻嗪类利尿剂；二氢吡啶类 悦悦月 垣 β受体阻滞剂等。我国临床主要推荐的优化联合方案是：二 氢吡啶类 悦悦月 垣 粤砸月；二氢吡啶类 悦悦月 垣 粤悦耘陨；粤砸月 垣噻嗪 类利尿剂；粤悦耘陨 垣噻嗪类利尿剂；二氢吡啶类 悦悦月 垣噻嗪类 利尿；二氢吡啶类 悦悦月 垣 β受体阻滞剂。次要推荐使用的联合 治疗方案是：利尿剂 垣 β受体阻滞剂；α 受体阻滞剂 垣 β 受体 阻滞剂；二氢吡啶类 悦悦月 垣保钾利尿剂；噻嗪类利尿剂 垣保 钾利尿剂。不常规推荐的但必要时可慎用的联合治疗方案是： 粤悦耘陨 垣 β受体阻滞剂；粤砸月 垣 β受体阻滞剂；粤悦耘陨 垣 粤砸月；中 枢作用药 垣 β受体阻滞剂。三药联合方案中，在上述各种两药 联合方式中加上另一种降压药物便构成三药联合方案，其中二 氢吡啶类 悦悦月 垣 粤悦耘陨（或 粤砸月） 垣噻嗪类利尿剂组成的联合 方案最为常用。四种药联合的方案主要适用于难治性高血压患 者，可以在上述三药联合基础上加用第 源 种药物如 β受体阻滞 剂、螺内酯、可乐定或 α受体阻滞剂等。 圆园员员 版 晕陨悦耘 指南更新有关的推荐如下：两药联合推荐 悦悦月和 粤悦耘陨或 粤砸月联合，如果 悦悦月 因水肿副作用或不能耐 受或合并有心力衰竭及心力衰竭高危因素，可选用噻嗪类利尿 剂。对非洲黑人或加勒比人，粤砸月 和 悦悦月 联合优于 粤悦耘陨 和 悦悦月联合。三药联合时推荐同 圆园园远 版 晕陨悦耘 指南，即 粤悦耘陨 辕 粤砸月、悦悦月和噻嗪样利尿剂联合应用。 综上所述，在药物治疗方面，圆园员园 版中国高血压指南与 圆园园怨 版 耘杂悦高血压指南再评价并无原则差别，但与 圆园员员 版 晕陨悦耘指南却存在较多差别，究其原因还是缘于三大指南对利 尿剂地位的认识不同。圆园员园 版中国指南和 圆园园怨 版 耘杂悦 指南再 评价均肯定了利尿剂的治疗地位，但 圆园员员 版 晕陨悦耘 指南认为 利尿剂并不是一类优先推荐的治疗药物，且不同的噻嗪类利尿 剂本身也存在差别，需要使用时应优先使用新型噻嗪类利尿剂 如吲达帕胺等；对于联合治疗方案，优先推荐 粤悦耘陨 或 粤砸月 垣 悦悦月的联合而不是 粤悦耘陨或 粤砸月 垣利尿剂的联合。笔者认为我 国高血压人群有其自身特点，与西方国家有明显不同，在制定 高血压防治策略时必须重视患者自身特点，选择更适合的防治 措施。首先我国是脑卒中高发大国，脑卒中与心肌梗死发病率 的比值为 缘 耀 愿颐 员，而在西方高血压人群为 员颐 员；其次我国又是 高盐饮食国家，盐敏感高血压患者约占 远园豫，因此就我国高 血压人群的发病机制及其导致的主要心血管风险来讲，利尿剂 是一种非常不错的降压药物。在我国独立完成的脑卒中后降压 治疗研究（孕粤栽杂）中，吲哒帕胺（圆郾 缘 皂早 辕 凿）治疗组与安慰 剂组比较，血压降低了 缘 辕 圆 皂皂 匀早（员皂皂 匀早 越 园郾 员猿猿 噪孕葬），脑 卒中的发生率降低了 圆怨豫［缘］。我国非洛地平降低并发症研究 （云耘灾耘砸）中，氢氯噻嗪 垣非洛地平与单用氢氯噻嗪比较，尽 管氢氯噻嗪 垣非洛地平组血压只进一步降低了 源 辕 圆 皂皂 匀早，但 致死与非致死性脑卒中的发生降低了 圆苑豫［远 原 苑］。在国际合作 脑卒中后降压治疗预防再发研究（孕砸韵郧砸耘杂杂）中，远 员园缘 例 患者中 圆缘豫的患者来源于中国，结果表明，培哚普利 垣吲哒 帕胺或单用培哚普利治疗，脑卒中再发危险总体降低 圆愿豫， 培哚普利 垣吲哒帕胺联合降压效果优于单用培哚普利；亚组分 析结果显示，中国与日本等亚洲患者脑卒中风险下降的幅度更 大；平均 远 年随访的数据证实，降压治疗显著降低了脑卒中再 ·苑愿员员· 万方数据 发、总死亡及心肌梗死的危险［愿］。此两项研究证明 悦悦月 辕 粤悦耘陨 垣利尿剂的联合降压方案是优选的联合治疗方案之一。 由此可见，无论是单药治疗还是作为联合治疗中的一种， 利尿剂很适合中国国情，仍是一种比较理想的降压药。现有研 究证据不足以证明利尿剂的疗效弱于其他药物，因此对利尿剂 在高血压中的治疗地位应给予必要的重视。在我国，常用的利 尿剂是噻嗪类利尿剂，主要是氢氯噻嗪和吲达帕胺，此类药物 尤适用于老年尤其是高龄老年高血压、单纯收缩期高血压或伴 心力衰竭患者，也是难治性高血压的基础药物之一。 猿摇 关于降压目标 圆园园怨 年 耘杂悦指南再评价推荐无论其心血管总体风险如何， 一般高血压患者的降压治疗目标值均为收缩压 约 员源园 皂皂 匀早 且 舒张压 约 怨园 皂皂 匀早；但对老年高血压患者，收缩压控制在 员源园 皂皂 匀早以下能否获益尚缺乏随机研究的结果，故应慎重对待， 应视患者具体情况进行个体化治疗。圆园园怨 年 耘杂悦 高血压指南 再评价对 圆园园缘 版指南推荐的将合并有糖尿病或很高危的高血 压患者（有心血管事件病史的患者）收缩压降至 员猿园 皂皂 匀早 以下的论点进行了更正，认为目前证据并不一致。新近的研究 数据提示，尽管降低血压的额外益处相对较小，但将血压降至 员圆园 辕 苑缘 皂皂 匀早可进一步降低心血管事件发生率，并对减少靶 器官损害有一定益处。在收缩压不低于 员圆园 皂皂 匀早 且舒张压 不低于 苑缘 皂皂 匀早的情况下，未发现 允 形曲线存在，除非患者 存在严重动脉粥样硬化病变。最后，圆园园怨 年 耘杂悦 指南再评价 建议将所有高血压患者的血压控制在 员猿园 耀 员猿怨 辕 愿园 耀 愿缘 皂皂 匀早 范围内，并在这个范围将血压尽可能降低。 圆园员园 版中国高血压指南推荐一般高血压患者应将血压降 至 约 员源园 辕 怨园 皂皂 匀早；远缘 岁及以上老年人的收缩压应控制在 员缘园 皂皂 匀早以下，如能耐受还可进一步降低；伴有肾脏疾病、糖 尿病和稳定性冠心病的高血压患者治疗宜个体化，一般可以将 血压降至 约 员猿园 辕 愿园 皂皂 匀早，脑卒中后的高血压患者一般血压 目标为 约 员源园 辕 怨园 皂皂 匀早。对急性期的冠心病或脑卒中患者， 应按照相关指南进行血压管理。对舒张压 约 远园 皂皂 匀早 的冠心 病患者，应在密切监测血压的前提下逐渐实现收缩压达标。 圆园员员 版 晕陨悦耘指南提出，对年龄 约 愿园 岁的患者降压治疗 目标值为诊室血压 约 员源园 辕 怨园 皂皂 匀早。年龄≥愿园 岁的高龄老年 高血压患者降压治疗目标值为诊室血压 约 员缘园 辕 怨园 皂皂 匀早。需 用 圆源 澡动态血压监测及家庭自测血压评估降压治疗效果的患 者（如存在“白大衣效应”者），其降压治疗目标值为觉醒时 血压 约 员猿缘 辕 愿缘 皂皂 匀早（年龄 约 愿园 岁）或 约 员源缘 辕 愿缘 皂皂 匀早（年 龄≥愿园 岁）。 由此可见，就降压目标来讲，三大指南均强调个体化目标 和个体化治疗的重要性，关于 远缘 耀 愿园 岁的老年高血压患者的 血压控制目标，三大指南存在差异，圆园员员 版 晕陨悦耘 指南建议降 至 约 员源园 辕 怨园 皂皂 匀早，而 圆园园怨 版 耘杂悦指南再评价建议持慎重态 度，圆园员园 版中国高血压指南则建议降至 约 员缘园 辕 怨园 皂皂 匀早。笔 者认为在谈到降压目标时不仅要关注高血压患者的具体控制目 标，还要关注血压控制的具体细节，临床实践中应避免一刀 切，要根据具体情况选择个体化的控制目标，选择最适合患者 的血压目标，因为患者并存的心血管危险因素、靶器官损害和 临床合并症不同，其控制的目标会有所不同。 综上所述，本文重点介绍了三大指南在高血压风险评估、 检测指标、药物治疗与联合用药等方面的要点，强调总体心血 管风险评估的重要性，尽早发现亚临床靶器官损害，以尽早启 动降压方案，将高血压防线进一步前移。关于降压目标方面， 强调一般高血压患者至少降至 约 员源园 辕 怨园 皂皂 匀早，如能耐受应 降至更低，临床实践中要根据具体情况设定个体化控制目标。 药物治疗方面虽然三大指南在 β 受体阻断剂和利尿剂方面有 所差异，但笔者认为我国的国情与欧洲国家有所不同，临床应 用过程中应遵循我国指南，根据我国国情和患者自身特点进行 综合考虑，制订优化的个体化降压治疗方案。 参考文献 员摇 砸藻葬责责则葬蚤泽葬造 燥枣 耘怎则燥责藻葬灶 早怎蚤凿藻造蚤灶藻泽 燥灶 澡赠责藻则贼藻灶泽蚤燥灶 皂葬灶葬早藻皂藻灶贼：葬 耘怎鄄 则燥责藻葬灶 杂燥糟蚤藻贼赠 燥枣 匀赠责藻则贼藻灶泽蚤燥灶 栽葬泽噪 云燥则糟藻 凿燥糟怎皂藻灶贼［ 耘月 辕 韵蕴］援 澡贼鄄 贼责： 辕 辕 憎憎憎援 蚤泽澡援 燥则早援 蚤造 辕 圆园园怨郧怎蚤凿藻造蚤灶藻泽耘杂匀援 责凿枣援 圆摇 中国高血压防治指南修订委员会 郾 中国高血压防治指南，圆园员园 ［允］郾 中国医学前沿杂志（电子版），圆园员员，猿（缘）：源圆 原 怨猿援 猿摇 晕葬贼蚤燥灶葬造 陨灶泽贼蚤贼怎贼藻 枣燥则 匀藻葬造贼澡 葬灶凿 悦造蚤灶蚤糟葬造 耘曾糟藻造造藻灶糟藻援 匀赠责藻则贼藻灶泽蚤燥灶：贼澡藻 糟造蚤灶蚤糟葬造 皂葬灶葬早藻皂藻灶贼 燥枣 责则蚤皂葬则赠 澡赠责藻则贼藻灶泽蚤燥灶 蚤灶 葬凿怎造贼泽［耘月 辕 韵蕴］援 澡贼鄄 贼责： 辕 辕 憎憎憎援 灶蚤糟藻援 燥则早援 怎噪 辕 灶蚤糟藻皂藻凿蚤葬 辕 造蚤增藻 辕 员猿缘远员 辕 缘远园园愿 辕 缘远园园愿援 责凿枣援 源摇 宰葬灶早 载，匝蚤灶 载，阅藻皂蚤则贼葬泽 匀，藻贼 葬造援 耘枣枣蚤糟葬糟赠 燥枣 枣燥造蚤糟 葬糟蚤凿 泽怎责责造藻皂藻灶鄄 贼葬贼蚤燥灶 蚤灶 泽贼则燥噪藻 责则藻增藻灶贼蚤燥灶：葬 皂藻贼葬 原 葬灶葬造赠泽蚤泽［ 允］援 蕴葬灶糟藻贼，圆园园苑， 猿远怨（怨缘苑远）：员愿苑远 原 员愿愿圆援 缘摇 孕燥泽贼 原 泽贼则燥噪藻 葬灶贼蚤澡赠责藻则贼藻灶泽蚤增藻 贼则藻葬贼皂藻灶贼 泽贼怎凿赠援 粤 责则藻造蚤皂蚤灶葬则赠 则藻泽怎造贼援 孕粤栽杂 悦燥造造葬遭燥则葬贼蚤灶早 郧则燥怎责［ 允］援 悦澡蚤灶 酝藻凿 允（ 耘灶早造），员怨怨缘，员园愿 （怨）：苑员园 原 苑员苑援 远 摇 蕴蚤怎 蕴， 在澡葬灶早 再， 蕴蚤怎 郧， 藻贼 葬造援 栽澡藻 枣藻造燥凿蚤责蚤灶藻 藻增藻灶贼 则藻凿怎糟贼蚤燥灶 （云蕴灾耘砸） 泽贼怎凿赠：葬 则葬灶凿燥皂蚤扎藻凿 造燥灶早 原 贼藻则皂 责造葬糟藻遭燥 原 糟燥灶贼则燥造造藻凿 贼则蚤葬造 蚤灶 悦澡蚤灶藻泽藻 澡赠责藻则贼藻灶泽蚤增藻 责葬贼蚤藻灶贼泽［允］援 允 匀赠责藻则贼藻灶泽，圆园园缘，圆猿：圆员缘苑 原 圆员苑圆援 苑摇 王文，张宇清，张学中，等 郾 高血压患者治疗后平均血压水平与 心脑血管事件的关系 原非洛地平降低并发症研究（云耘灾耘砸）分析 ［允］郾 中华高血压杂志，圆园员园，员愿（缘）：源猿怨 原 源源猿援 愿摇 粤则蚤皂葬 匀，粤灶凿藻则泽燥灶 悦，韵皂葬藻 栽， 藻贼 葬造援 孕藻则蚤灶凿燥责则蚤造 原 遭葬泽藻凿 遭造燥燥凿 责则藻泽泽怎则藻 造燥憎藻则蚤灶早 则藻凿怎糟藻泽 皂葬躁燥则 增葬泽糟怎造葬则 藻增藻灶贼泽 蚤灶 粤泽蚤葬灶 葬灶凿 宰藻泽贼藻则灶 责葬则贼蚤糟蚤责葬灶贼泽 憎蚤贼澡 糟藻则藻遭则燥增葬泽糟怎造葬则 凿蚤泽藻葬泽藻：贼澡藻 孕砸韵郧砸耘杂杂 贼则蚤葬造［ 允］援 允 匀赠责藻则贼藻灶泽，圆园员园，圆愿：猿怨缘 原 源园园援 （收稿日期：圆园员圆 原 园圆 原 员缘；修回日期：圆园员圆 原 园猿 原 圆园） （本文编辑：鹿飞飞） ·愿愿员员· 万方数据