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日照市劳动和社会保障局.doc

日照市劳动和社会保障局

路木头
2012-06-24 0人阅读 举报 0 0 暂无简介

简介:本文档为《日照市劳动和社会保障局doc》,可适用于职业岗位领域

日照市劳动和社会保障局日照市财政局日照市卫生局日照市教育局文件日劳社〔〕号关于印发《日照市城镇居民基本医疗保险实施细则》的通知 各区县劳动和社会保障局、财政局、卫生局、教育局各有关企事业单位各定点医院:   现将《日照市城镇居民基本医疗保险实施细则》印发给你们请遵照执行。     日照市劳动和社会保障局   日照市财政局日照市卫生局日照市教育局二〇〇八年九月二十五日照市城镇居民基本医疗保险实施细则第一章 总  则第一条 为切实做好城镇居民基本医疗保险工作根据《日照市城镇居民基本医疗保险试行办法》(市政府令第号)(以下简称《试行办法》)制定本实施细则。第二条 东港区(含山海天旅游度假区)、岚山区、莒县、五莲县、日照经济开发区范围内的城镇居民参加基本医疗保险适用本细则。第三条 城区学校的在校学生及在册儿童不受户籍限制全部参加城镇居民基本医疗保险。市属学校、托幼机构的在校学生儿童在学校驻地参保。学校、托幼机构分支机构的在校学生儿童以相对集中的方式统一参保。第四条 周岁以下非在校少年儿童参加城镇居民基本医疗保险必须具有本市城镇户籍。第五条 城镇居民参加基本医疗保险应到户籍所在地参保缴费(在校学生、在托儿童除外)。同一个统筹区域内也可在居住地就近参保缴费。第六条 《试行办法》中所称的“重度残疾人”是指区县级以上残联认定伤残等级达到级以上的人员。第七条 参保居民的年龄认定以居民身份证为准。第二章 参保缴费第八条 城镇居民的参保缴费由各街道办事处(乡镇政府)、社区、学校(以下简称“代办机构”)具体负责。第九条 城镇居民办理参保登记时需持户口簿或身份证原件及复印件近期正面免冠寸彩色照片张等相关资料填写《日照市城镇居民基本医疗保险参保人员登记表》。城市低保对象需同时提供由区县民政部门出具的城市居民最低生活保障证明重度残疾人需同时提供残疾人证原件及复印件对伤残证明等级不清的由区县以上残联出具等级证明。第十条 各街道(乡镇)的城镇居民以村居为单位统一组织到所在街道(乡镇)劳动保障事务所办理参保缴费。在社区居住的城镇居民到所在社区办理参保缴费。代办机构按照“日照一体化城镇居民医疗保险征缴系统”采集参保居民基础信息缴费核定后打印《日照市城镇居民基本医疗保险参保缴费通知单》足额代收应由个人缴纳的基本医疗保险费于每月日前将当期《日照市城镇居民基本医疗保险缴费核定花名册》、《日照市城镇居民基本医疗保险缴费核定汇总表》、连同个人登记表及相关材料报送社会医疗保险经办机构审核签收代办机构依据审核的参保汇总表到指定银行缴费缴费后将银行收费凭证交回社会医疗保险经办机构做到帐处理并打印发票。第十一条 各类学校、托幼机构的学生儿童由所在学校、托幼机构负责集中办理参保缴费。每个学校、托幼机构要有专人管理。学校、托幼机构按照“日照城镇居民医疗保险学校报盘系统”将参保学生信息汇总录入于每年月日前将本校参保学生信息报盘连同参保花名册、参保缴费核定表、个人登记表及相关材料报送社会医疗保险经办机构由社会医疗保险经办机构审核导入“日照一体化城镇居民医疗保险征缴系统”并进行征收核定打印缴费通知单学校凭缴费通知单到指定银行缴费缴费后将银行收费凭证交回社会医疗保险经办机构做到帐处理并打印发票。第十二条符合参保条件的城镇居民应在《试行办法》规定缴费期内参保缴费。对年度符合参保条件而未及时办理参保缴费的可于年月日前补办参保缴费手续但仍需缴纳全年医疗保险费参保缴费后从次月起享受基本医疗保险待遇。以后参保或续保的按《试行办法》第八条规定执行。第十三条 参保居民出国定居、户籍迁出、死亡或参加其他社会医疗保险的已缴纳的基本医疗保险费不办理退费手续城镇居民基本医疗保险关系自行终止。第十四条 参加城镇居民基本医疗保险的成年居民转为参加城镇职工基本医疗保险后执行城镇职工基本医疗保险有关规定。退休核定缴费年限时如不满最低缴费年限可以将按成年居民身份参加城镇居民基本医疗保险期间的缴费总额冲减城镇职工基本医疗保险缴费年限补缴金额。第十五条 各区县社会医疗保险经办机构于每年月日前汇总编制完成财政补助预算财政部门审核确认后将补助资金及时划拨到城镇居民基本医疗保险基金财政专户。第十六条 城镇居民参保缴费后社会医疗保险经办机构制作医疗保险证由代办机构按参保登记渠道发放作为参保居民到定点医疗机构就医结算的凭证。参保居民应妥善保管医疗保险证如有遗失应及时到社会医疗保险经办机构办理补发手续。第十七条 参保居民基础信息发生变化的居民缴费类别、城市低保对象或重度残疾人等特殊信息需于下一参保年度缴费时修改一般项目可随时到代办机构(学校、托幼机构到社会医疗保险经办机构)修改。第章基本医疗保险待遇第十八条 城镇居民基本医疗保险统筹基金支付范围参照执行城镇职工基本医疗保险的药品目录、诊疗项目、医疗服务设施范围全市执行统一的支付比例。第十九条 成年居民使用“乙类目录”药品所发生的费用先由参保居民自负后再按规定比例报销未成年居民(儿童)的目录范围按国家和省有关规定执行支付比例与成年居民相同。对纳入城镇居民基本医疗保险范围的中药品种乙类药品按甲类支付比例全部纳入统筹范围。第二十条 χ一射线计算机体层摄影装置(CT)、立体定向放射装置(γ一刀、χ一刀)、微波刀治疗、心脏及血管造影Ⅹ线机(含数字减影设备)、核磁共振成像装置(MRI)、单光子发射电子计算机扫描装置(SPECT)、彩色多普勒仪、医疗直线加速器等大型医疗设备进行的检查治疗费用体外震波碎石治疗、高压氧治疗费用个人先自负。心脏起搏器、人工关节、人工晶体、人工喉、血管支架等体内置换的人工器官、体内置放材料费用省物价部门规定的可单独收费超过元以上的一次性医用材料费用个人先自负。血液透析、腹膜透析费用肾脏、心脏瓣膜、角膜、皮肤、血管、骨、骨髓移植手术费用个人先自负。心脏激光打孔和快中子治疗费用抗肿瘤细胞免疫疗法费用符合转诊条件而采用网络远程会诊的费用个人先自负。第二十一条 普通日床位费支付标准三级医院元二级医院元一级医院元急诊科病床按普通床位费标准支付门、急诊简易床元输液床(椅)元。物价部门对以上收费标准调整后支付标准随行调整。监护病房费(CCU、ICU)个人先自负层流病房床位费个人先自负。第二十二条 有下列情形之一的统筹基金不予支付:(一)在非定点医疗机构发生的医疗费用(二)意外伤害发生的医疗费用(在校学生、在托儿童除外)(三)违法犯罪、酗酒、斗殴、吸毒等发生的医疗费用(四)自杀、自残发生的医疗费用(精神病患者除外)(五)美容、整形、先天性疾病康复性治疗发生的医疗费用(六)出国以及到港、澳、台地区期间发生的医疗费用(七)交通事故、医疗事故以及其他责任事故发生的医疗费用(八)其他不符合城镇居民基本医疗保险支付规定的医疗费用。第章就医管理与费用结算第二十三条 参保居民患病需住院治疗的可在本统筹区域内任何一家定点医疗机构选择住院。到市级定点医疗机构就医无须办理转诊转院手续。出院时在医院即时结算。第二十四条 参保居民患有《试行办法》第十四条规定门诊大病需在门诊治疗的填写《日照市城镇居民基本医疗保险门诊大病医疗证个人申请表》并提供相关病种的住院病历及诊断证明到代办机构申请办理代办机构随时受理于每月日前汇总填写《日照市城镇居民基本医疗保险门诊大病医疗证申请登记表》报送社会医疗保险经办机构符合规定病种标准的社会医疗保险经办机构在个工作日内审核发放《日照市城镇居民基本医疗保险门诊大病医疗证》从次月起享受门诊大病医疗待遇。持证患者确定一所综合或专科定点医院作为本人的定点医院一年内不得变更。该病种门诊医疗费用先由个人垫付定期到本人选定的定点医疗机构审核报销。治疗其他疾病的门诊费用统筹基金不予支付。第二十五条 参保居民需市外转诊转院治疗的由就诊的二级以上或专科医院主治以上医师填写《日照市城镇居民基本医疗保险异地转诊审批表》由医院医疗保险管理办公室审核登记经主管院长审查签字报社会医疗保险经办机构核准后方可转异地三级医院。第二十六条 参保居民因探亲、旅游等外出期间发生急诊留院观察或住院时可就近到当地乡镇以上公立医院住院治疗。入院三日内患者或其亲属应向社会医疗保险经办机构办理备案手续凡是未按规定备案者所发生的医疗费用不予支付。在异地如出现多个医院的医疗费用须有同级医院之间或下级医院转往上级医院的转诊证明。第二十七条 异地居住和长期驻外的参保居民参保时需填写《日照市城镇居民长期驻外和异地居住人员选择定点医疗机构备案表》参保居民可选定当地一至两所公立医院作为本人的定点医院报社会医疗保险经办机构备案。在居住地定点医院发生的住院医疗费用和门诊大病医疗费用按照在本市定点医疗机构住院的规定报销。转居住地以外的住院医疗费用个人先负担。在非选定医院发生的医疗费用不予报销(急诊住院和有转诊证明的除外)。第二十八条 参保居民在异地发生的医疗费用先由个人垫付出院后凭有效费用单据并附《日照市城镇居民基本医疗保险异地转诊审批表》、出院疾病诊断书、住院病历复印件、住院费用明细清单等定期由代办机构汇总报社会医疗保险经办机构审核报销。第二十九条 在校学生、在托儿童发生的无责任人意外人身伤害事故在门、急诊治疗的由所在学校或托幼机构出具意外伤害发生时间、地点、原因和经过等情况的相关证明治疗终结后持有效费用单据门、急诊病历及处方疾病诊断书在规定时间内到社会医疗保险经办机构审核报销。需住院治疗的须持所在学校或托幼机构出具的相关证明填写《日照市城镇居民基本医疗保险意外伤害审核表》在日内(节假日顺延)到社会医疗保险经办机构申报经核实符合规定的按住院有关规定执行。第章医疗服务管理第三十条 定点医疗机构要根据城镇居民基本医疗保险工作需要成立领导小组配备专(兼)职管理人员提供必要的办公场所、设施。建立健全内部管理制度督促医护人员落实各项医疗保险管理制度。第三十一条 定点医疗机构的确定部门及社会医疗保险经办机构按照日照市城镇职工基本医疗保险定点医疗机构执行基本医疗保险政策规定考核的要求对定点医疗机构的医疗服务、医疗收费等情况进行考核。第三十二条 定点医疗机构如向参保居民提供超出基本医疗保险“三个目录”范围的医疗服务时应向参保居民或其家属说明费用自负经同意签字后附在病历上备查。否则该医疗费用由医疗机构或经治医师承担。第章基金管理与监督第三十三条 城镇居民基本医疗保险基金执行统一的社会保险基金预决算制度、财务会计制度和内部审计制度。第三十四条 社会医疗保险经办机构负责城镇居民基本医疗保险基金预决算草案的编制、基金的筹集和医疗费的结算给付、基金的会计核算等工作。对定点医疗机构发生的应由统筹基金支付的医疗费用应及时拨付。社会医疗保险经办机构应当建立健全内部管理制度加强城镇居民基本医疗保险基金收支管理并接受劳动保障、财政、审计等行政部门的监督检查。第三十五条 市、区县劳动保障行政部门负责对城镇居民基本医疗保险基金的筹集、管理和使用进行监督检查审核社会医疗保险经办机构编制的城镇居民基本医疗保险基金预决算草案。第三十六条 财政部门负责城镇居民基本医疗保险基金财政专户核算工作加强基金收入户和支出户管理审定基金预决算审核批复社会医疗保险经办机构基金用款计划并及时将结余基金转为定期存款。第三十七条 城镇居民基本医疗保险基金的收支管理情况应当定期报告同级医疗保险社会监督组织并定期向社会公布接受社会监督。第章附则第三十八条本细则未规定的有关问题,参照城镇职工基本医疗保险的有关规定执行。第三十九条 本细则由市劳动和社会保障局负责解释。第四十条 本细则与《试行办法》同时实施。主题词:印发△城镇居民基本医疗保险 实施细则通知日照市劳动和社会保障局办公室年月日印发PAGE

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