甲亢完成

内分泌科病例 入院病历 姓名：包和生 性别：男 年龄：68岁 婚否：已婚 民族：汉 职业：居民 出生地：达州市 住址：达州市通川区永丰社区 病例陈述者：本人 可靠程度：可靠 入院时间：2012年2月7日上午11点00分 记录时间：2012年2月7日上午12点00分 主诉：心累、多汗伴突眼2+月 现病史：入院前2+月患者无明显诱因出现心累、多汗伴突眼。双眼均突出，无活动障碍，有畏光流泪，后来我院门诊就医，检查后诊断为“甲亢”，予以他巴唑，心得安，立可君片等治疗后心累多汗有所缓解，但突眼继续加重，故患者于今日再次来我院就诊，考虑“甲亢并侵润性突眼”，并收入我科治疗。 既往史：平素身体健康。38岁时患结核，后痊愈。2+月前发现血压升高，最高达165/90mmHg,未治疗。否认乙肝等其他急性传染病史，否认手术、外伤和输血史。 系统统回顾：呼吸系统：无长期咳嗽、咯痰、咯血、胸痛、呼吸困难、发热、盗汗史。 循环系统：无头昏、头痛、发绀、水肿、心绞痛、夜间阵发性呼吸困难史。 消化系统：无慢性腹痛、呕吐、呕血、黑便、腹泻史。 血液系统：皮肤粘膜无出血、瘀点、瘀斑史。 泌尿生殖系统：无尿痛、尿急、尿频、尿少、血尿史。 神经精神系统：无头痛、眩晕、抽搐、瘫痪、意识障碍、精神错乱史。 肌肉骨骼系统：无关节肿痛、运动障碍、肢体麻木、痉挛、萎缩、瘫痪史。 创伤及手术史：无。 中毒及药物等过敏史：无。 个人史：出生于本地。未到过疫区，无血吸虫疫水接触史，无烟酒嗜好。 无工 业毒物、粉尘、放射性物质接触史。无婚外性行为。否认下疳、淋病、梅毒等。 婚姻及生产史：22岁结婚，配偶及子女均体健，家族中无类似疾病及遗传，传染病史。 家族史：配偶及子女均体健。家族中无结核、肝炎、性病等传染病。否认糖尿病、血友病等遗传病史。 体 格 检 查体温36.2℃ 脉搏90次/min 呼吸20/min 血压160/70mmHg。 一般情况； 发育正常，营养消瘦，自动体位，神志清晰， 表 关于同志近三年现实表现材料材料类招标技术评分表图表与交易pdf视力表打印pdf用图表说话 pdf 情烦躁，检查合作。 皮肤、粘膜；色泽正常，弹性良好，细腻、湿润，无水肿、紫癜、皮诊、色素沉着、肝掌及血管蛛，无溃疡、结节及疤痕。 淋巴结；表浅淋巴结均未触及。 头部及器官； 　头颅：无畸形。发黑，有光泽，无秃发、疮疖、癣、疤痕。 　眼部：眉毛无脱落，无倒睫。两侧眼睑挛缩，呈凝视征；重度眼球突出，不能完全闭合。结膜充血水肿，巩膜无黄染。角膜透明，无溃疡、斑翳。瞳孔两侧等大同圆，对光反应灵敏，调节反应及视力粗测正常。 　耳部：耳廓无畸形，外耳道无分泌物，耳廓无牵拉痛。乳突下无压痛。听力粗测正常。 　鼻部：无畸形，鼻前庭无异常分泌物，通气良好。鼻中隔无弯曲，鼻突无压痛。 　口腔：无特殊气味，唇红而干裂，无疱疹及口角糜烂，口腔粘膜无溃疡、出血、粘膜斑及色素沉着。龋洞。牙龋无溢血、溢脓、色素沉着。扁桃体不大，悬壅垂居中。咽充血，咽后壁有少量滤泡增生。咽反射存在，舌苔薄白，质稍红。 颈部；对称，运动自如、颈无抵抗，可见颈动脉搏动，无颈静脉怒张。气管居中。甲状腺呈弥漫性、对称性Ⅱ°肿大，质地较柔软、表面光滑，无结节　，两上极可触及细震颤，并可闻及血管杂音，无压痛。 胸部；胸廓形状正常，双侧对称，肋间平坦，运动正常，肋弓角约900，胸壁无肿块及扩张血管。 肺脏； 视诊；呈胸式呼吸，频率20/min，节律正常。呼吸运动双侧对称。 　 触诊：语音震颤两侧相等，无摩擦感。 　 叩诊：反响正常，肺下界在肩胛下角线第10肋间，呼吸移动度4cm。 　 听诊：呼吸音及语音传导两侧对称，无增强或减低现象，无摩擦音及干、湿罗音。 心脏； 视诊：心尖搏动在左侧第5肋间锁骨中线上，心前区无局限膨隆。 　 触诊：心尖搏动位置与视诊同，无抬举性冲动、震颤及摩擦感。 　 叩诊：心界不增大，如右表。锁骨中线距前正中线9cm 听诊：心率90次/min，心律齐。 右(cm) 肋间 左(cm)  各瓣音区心音正常，未闻及 2 Ⅱ 3 杂音。P2=A2，无心包摩擦音。 2 Ⅲ 3  3 Ⅳ 7  Ⅴ 8  腹部：视诊：腹壁平坦、对称，无静脉曲线、蠕动波，脐部下凹。 　　 触诊：腹壁柔软，无压痛及反跳痛，未触及肿块。异常搏动，肝、脾、肾、 胆囊均未触及。 　　 叩诊：肝浊音上界左锁骨中线第5肋间，肝、脾区均无叩击痛。无过度回 响及移动性浊音。 　　 听诊：肠鸣音正常，胃区无振水声，肝、脾区无摩擦音，未闻血管杂音。 外阴及肛门：拒查。 脊柱及四肢： 脊柱无畸形、压痛及叩击痛；肋脊角无压痛及叩击痛。四肢无畸形、杵状指趾、水肿、外伤、骨折、静脉曲张；肌张力及肌力正常，未见萎缩；关节无红肿、畸形及运动障碍；甲床可见微血管搏动；股动脉可闻枪击音。桡动脉搏动强弱不等，血管硬度无特殊。双手细震颤阳性。双足各趾间湿润，有落屑性皮损。 神经系统：四肢运动及感觉良好。膝腱、跟腱反射亢进，肱二头肌腱反射、三头肌腱反射、腹壁反射均正常，两侧对称。巴彬斯奇征及克尼格征阴性。 检验及其他检查：血常规 ：红细胞计数5.03×1012/L,血红蛋白141.0g/L；白细胞计数，7.12×109/L,中性65.7%，淋巴24%；尿、粪常规：阴性；甲状腺功能：T4 5.75pmol/L，T3 0.084pmol/L，TSH0.013mIU/L；摄131I率3h93.7%,24h100%；结核抗体阴性；B超：前列腺肿大；彩超：甲状腺声像图改变，甲状腺右侧叶钙化灶形成。CT：①双肺气肿并肺大泡形成，双肺下叶改变。②双侧胸膜局限性增厚③所示椎体骨质增生；心电图检查:窦性心律，轻度左室电压增高，伪差。 小结：患者男性，68岁，入院前2+月始乏力、怕热、多汗、多食、消瘦，检测T4升高，诊断甲状腺功能亢进，服他巴唑、利可君片、心得安等治疗，心累多汗有所缓解，但突眼继续加重。入院体检；体温36.2℃,脉搏90次/min,呼吸20/min,血压160/70mmHg。双眼睑挛缩。甲状腺对称性、弥漫性Ⅱ°肿大，质软，无压痛，无结节　，两上极有细震颤及血管杂音。心率90次/min，心律齐，未闻及病理杂音。肺无特殊。肝、脾肋下未触及。手指细震颤两则均阳性。检验T4 5.75pmol/L，T3 0.084pmol/L，TSH0.013mIU/L摄131I率3h93.7%,24h100%； 最后诊断（1991-5-1） 初步诊断  1．甲状腺功能亢进 1．甲状腺功能亢进，  　毒性弥漫性甲状腺肿 　 毒性弥漫性甲状腺肿  浸润性突眼 浸润性突眼 诊断讨论及诊疗 计划 项目进度计划表范例计划下载计划下载计划下载课程教学计划下载 　　（一）诊断讨论 本病例具有下列特点： 　　1．老年男性，病史二年，有怕热、多汗、乏力、消瘦、心悸、多食、易饥、突眼等症状。 2．有低热、收缩期血压稍高，脉压差增大，心率倍增。上睑挛缩，睑及指细震颤，皮肤湿润多 　　3．甲状腺弥漫性、对称性Ⅱ度增大，有细震颤及血管杂音。 　　4、两侧眼睑挛缩，呈凝视征；重度眼球突出，不能完全闭合。结膜充血水肿。 5．检查T4 5.75pmol/L，T3 0.084pmol/L，TSH0.013mIU/L，摄131I率显著增高； 根据以上特点，甲状腺功能亢进，合并浸润性突眼的诊断可以成立。 　　需要与下列疾病鉴别： 　　1．慢性淋巴细胞性甲状腺炎　　 谈病早期表现甲状腺功能亢进。中、晚期甲状腺组织破坏增加，则表现甲状腺功能低下。因本例病程已5年多，仍表现甲状腺功能亢进，故该病可以除外。 　　2．单纯性甲状腺肿此病T3、T4不增高，甲状腺无细震颤及血管杂音，该病可以除外。 　　3．继发性甲状腺功能亢进　病人无头痛、视野缺损、视力减退，故不像垂体瘤所致继发性甲状腺功能亢进。 　　4．异位TSH分泌综合征　　 缺其他部位肿瘤的证据及迹象，但须注意寻找，以免漏诊。 （二）诊疗计划 　　1．作T3树脂摄取试验，游离T4指数和有效T4指数，基础代谢率测定，TSH兴奋试验，TRH兴奋试验； 　　2．测定血胆固醇，肝、肾功能，电解质，抗核因子，免疫球蛋白；抗甲状腺球蛋白抗体，抗甲状腺微粒体抗体； 　　3．血、尿、粪常规检验； 　　4．蝶鞍侧位片或点片； 　　5．二级护理，忌碘普食； 　　6．药物：大剂量强的松500Mg/天冲击疗法，连用五天。