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外伤性急性硬膜外血肿的诊断与处理.ppt

外伤性急性硬膜外血肿的诊断与处理

鑫彘
2012-06-20 0人阅读 举报 0 0 暂无简介

简介:本文档为《外伤性急性硬膜外血肿的诊断与处理ppt》,可适用于自然科学领域

外伤性急性硬膜外血肿的诊断与处理外伤性急性硬膜外血肿的诊断与处理硬膜外血肿是指外伤后出血积聚于颅骨和硬脑膜之间约占外伤性颅内血肿的~%左右。常见于青壮年﹥岁或﹤岁的人群发生率较低血肿以颞部最为常见多为单发多发者少见。硬膜外血肿多为急性有的甚至可在伤后~h内发生脑疝。急性硬膜外血肿是指发生在伤后d内的血肿其中伤后小时内出现脑受压征者称之为特急型。一、受伤机制一、受伤机制患者常合并脑震荡~%的病人因头部遭受外力直接打击在着力点产生颅骨骨折或颅骨局部变形伤及硬脑膜的血管、静脉窦所致。出血积聚于颅骨与硬膜之间并随着血肿的增大而使硬膜进一步分离。出血来源:出血来源:脑膜血管破裂是造成急性硬膜外血肿的主要原因尤以脑膜中动、静脉最为常见。静脉窦损伤上矢状窦、横窦和乙状窦均位于同名骨沟中如发生骑跨静脉窦的颅骨骨折即可使其受损。此种出血凶猛。颅骨板障静脉颅骨骨折常有板障静脉出血但出血量有限不易单独形成巨大血肿是成为颅后窝硬膜外血肿的主要来源。二、临床表现二、临床表现硬膜外血肿的临床表现与血肿的部位、增长速度和并发的硬膜下损伤有关(一)意识障碍(一)意识障碍伤后一直清醒伤后一直昏迷伤后清醒随即昏迷伤后昏迷随即清醒伤后昏迷有一中间清醒期随即又昏迷。(二)颅内压增高(二)颅内压增高随着血肿增大患者常有头痛、剧烈呕吐及Cushing′s反应出现血压升高、脉压增大、脉搏及呼吸减慢等代偿反应如颅内压持续升高则引起脑疝造成严重后果。(三)神经系统体征(三)神经系统体征单纯的硬膜外血肿早期较少出现神经系统症状仅当血肿压迫脑功能区时会出现相应的体征。当出现小脑幕切迹疝时可出现意识障碍加深、生命体征紊乱、患侧瞳孔散大、对侧肢体偏瘫的典型表现。三、诊断三、诊断(一)密切观察有头部外伤史伤后伴意识障碍中间清醒期的特征逐渐出现脑受压、脑疝症状当患者出现上述情况时就应该高度怀疑颅内血肿尽早给予必要的影像学检查。(二)CT检查(二)CT检查CT检查是硬膜外血肿的首选检查方法如有条件应尽早完成不但能明确诊断还可以提供血肿的部位、大小、占位效应等为手术提供可靠的依据。结合CT骨窗像通常很容易判断是否有颅骨骨折。(三)X线检查(三)X线检查在没有条件行CT检查单位可行颅骨X线检查可见骨折线通过脑膜中动脉与静脉窦或行脑血管造影可见占位性无血管区。(四)术中超声检查(四)术中超声检查术中超声检查可以提高钻孔探查术的效率也可用于血肿清除术后仍有颅内压增高的病人但如没有找到原因脑肿胀仍持续存在必须立即行CT扫描。(五)新的检查方法(五)新的检查方法MRI尽管MRI能清楚地显示外伤性血肿的存在但是由于急性出血时MRI不如CT清楚以及操作时间明显较CT长要求插管病人的通气道是不含铁磁性的成分等利用MRI对严重颅脑损伤的最初评价是不实用的。经颅近红外线的分光镜检查该检查已由Gopmath等证实可以准确地发现颅脑损伤病人的急性颅内血肿。在经CT证实的EDH,SDH或ICH的病人中血肿半球侧与对侧在视觉密度方面存在明显差异。优点优点对于血流动力学不稳定、必须立即到手术室治疗的头部损伤病人这项检查对发现急性外伤性颅内血肿有很大帮助。在迅速恶化的颅脑损伤病人该检查还可以避免进行钻孔探查。这项技术的主要缺点是不能发现双侧血肿。希望对经颅近红外线分光镜检查进行进一步的研究。四、治疗四、治疗(一)非手术治疗对于神志清楚病情平稳CT检查幕上血肿小于ml(颞部除外)、幕下小于ml、无明显占位效应者也可采取保守疗法。对于无脑挫伤的单纯急性硬膜外血肿尽量不给予脱水利尿剂以免使血肿进一步扩大。(二)手术指征(二)手术指征意识障碍程度逐渐加深颅内压的监测压力在kpa以上并呈进行性升高表现有局灶性脑损害体征在非手术治疗过程中病情恶化者儿童硬膜外血肿幕上﹥ml幕下﹥ml可考虑手术尚无明显意识障碍或颅内压增高症状但CT检查血肿较大(幕上﹥ml幕下﹥ml颞部﹥ml或血肿虽不大但中线移位﹥cm)、脑室或脑池受压明显者横窦沟微型硬膜外血肿如出现排除其它原因引起的进行性颅内压增高征象应积极手术(三)手术禁忌症(三)手术禁忌症除手术常规禁忌外频死的和GCS为分的极度虚弱的、无反应的、瞳孔已散大的、没有自主呼吸或血压不升的病人。国外观点:大于岁的GCS分或以下的病人也应该非手术治疗因为不管做不做手术治疗他们的预后都很差。(四)手术方式(四)手术方式骨瓣开颅术:适用于血肿定位准确的患者术毕回置骨瓣。术前已有脑疝形成特别是双侧瞳孔散大者可考虑去骨瓣减压及硬膜扩大修补。如颅骨已粉粹可考虑行骨窗开颅术。钻孔探查术钻孔探查术在紧急情况下对病情急剧恶化、来不及行诊断性检查时就应进行钻孔探查术。所有神经外科医生都应熟悉这种操作。第一个钻孔应该在颞区恰好在颧弓上方根据神经系统体征定位并制定手术方案:⑴瞳孔散大侧⑵异常运动反应对侧⑶颅骨骨折侧。接下来钻孔应该在枕区与额区。探得血肿后按需要延长切口并扩大骨窗清除血肿妥善止血。当一侧手术已完成还应在另一侧重复进行。钻孔穿刺抽吸术钻孔穿刺抽吸术简便易行有利于迅速挽救患者生命用于特急性硬膜外血肿的紧急抢救可暂时部分缓解颅高压赢得时间。常常用于院前或术前急救。钻孔置管引流术钻孔置管引流术也可用于部分急性硬膜外血肿的治疗做到快速引流血肿抢救病人。其适应症为病情相对稳定出血量约~ml经CT明确定位中线移位达cm以上无继续出血者。方法:按照CT片所示血肿最厚层面处行锥孔或钻孔插入吸引针管或小引流管排出部分血肿后再反复多次注入溶栓药物如尿激酶等并引流~天左右CT复查血肿消失即可拔除引流管。五、预后五、预后急性硬膜外血肿的死亡率与手术前病人的意识水平直接相关。在急性硬膜外血肿已昏迷的病人中死亡率大约为%而在那些术前清醒不伴有局部神经功能损害的病人死亡率几乎为零。患者合并有硬膜下血肿、脑内血肿、脑挫裂伤时死亡率是上述合并损伤的倍。高龄、临床状态差、血肿体积较大、严重的中线移位和术后颅内压持续较高者均提示预后不良。所以能否早期诊断和清除血肿是决定病人预后的关键。谢谢!

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