老年脑出血患者气管切开术后的护理

医药杂志 2009年 11月第 26卷第 1l期 Prac J Med— & — Pharm．Vol 26,2009-11 No．1l 老年脑出血患者气管切开术后的 护理 卵巢癌的护理查房优质护理服务内容doc优质护理服务内容肺癌的护理常规消毒供应室优质护理 吴翠堂 李云峰 (济南军区总医院干四 A 区。山东济南 250031) [关键词】 气管切开 吸痰 气管套管 护理 [中图分类号】 R473．5 【文献标识码】 B 笔者所在科 自 2000至今 先后收治 24例脑出血行气管 切开术后患者．其中有 l例慢性植物状态、气管切开 7年余， 先后 29次入院治疗。为提高气管切开患者的护理质量 ，现将 护理措施报告如下。 l 临床资料 24例患 者。男 2O例 ，女 4例。年龄 65—85岁 ，平均 78 岁。8例经治疗后病情好转 ，给予成功拔管 ，另外 16例并发 慢性支气管炎、慢性泌尿系感染 ，长期带管。 2 护 理 2．1 一般护理 2．1．1 体位护理 因患者病情危重且气管切开．应避免过多 刺激及不必要 的搬动 ，防止气管 内出血。保持气管套管在正 中位置，给患者翻身时 ，其头 、颈 、躯干应处于同一直线。烦躁 剧烈者 ，适 当给予镇静剂。 2．1．2 环境护理 气管切开后患者呼吸道失去 自然的空气 滤过和清除作用，易形成霉菌、细菌生长的适宜环境，特别是 长期带管的患者 ．气道长期开放极易造成感染 ．因此护理 中 应严格遵循隔离及无菌原则 ．尽可能把患者安排在 隔离病房 或监护室 ，严格控制陪护及探视人员 ，急性呼吸道感染及其 他传染病患者禁止探视，避免人群流动所造成的交叉感染。 室内保持清洁安静 、空气新鲜．每 日定时紫外线消毒 ．地面用 l 000mg／L含氯制剂擦拭 ，物体 表 关于同志近三年现实表现材料材料类招标技术评分表图表与交易pdf视力表打印pdf用图表说话 pdf 面及各种仪器均用消毒液 按要求严格擦拭。室内温度保持在 22℃左右 ，相对温湿度约 6O％，开窗通风 2次，d，避免空气干燥。 2．1．3 理护理 加强与患者家属的沟通 ，做好卫生宣教与 心理护理。患者均呈 昏迷状态 ，无 自主运动及意识 ，不需要特 殊的心理护理。由于病情观察困难，患者可发生意外 ，使患者 家属难 以接受 。因此 ，需要耐心细致地做好患者家属思想工 作 ，使之能正确了解病情及可能后果 ，了解 气管切 开对帮助 患者度过难关的重要性 ，以便能更好的配合治疗 和护理。 2．1．4 121腔护理 气管切开后 121咽部细菌检 出率居首位。人 丁^气道患者因不能经 ISl进食 ，唾液分泌减少 ．El腔 自净 能力 下降，细菌繁殖能力增强，极易发生12I腔感染。由于吞咽咳嗽 反射减弱或消失，口咽部分泌物极易进入下呼吸道而引发肺 部感染。吸痰时先吸 口咽部分泌物 ，防止先抽吸气管切开处 导致局部压力低 ，口腔分泌物流人 气管 。将寄殖菌带入而加 重肺内感染。口腔护理可使患者 121腔清洁 、湿润 ，预防 121腔感 染，2~3次，d。根据171腔 pH值选用ISt腔清洗液，pH值高时选 用 2％-3％的硼酸液擦洗，pH值低时采用2％碳酸氢钠擦洗， pH值中性时用 1％～3％双氧水或生理盐水擦洗。 2．1．5 皮肤护理 做好皮肤护理 ，定时帮助患者 翻身 ．按摩 · 37· 护 理 受压处皮肤 ，保持床铺干燥平整，防止压疮的发生。为使气管 切开患者痰液易于咳出．护士要定时给予 翻身 、叩背，1次／ 2h。叩背时五指并拢 ，向掌心微弯曲 ，呈空心掌 ，腕部放松 ，迅 速而规律地叩击背部，从肺底到肺尖，从外侧到内侧，每一肺 叶 叩击 1～3下。叩击时间 15～20min为宜 ，1次／2h，叩击的 目 的是通过叩击震动背部 ，间接地使附在肺泡周围及 支气管壁 的痰液松动脱落，便于咳出或吸出。 2．2 正确吸痰 2．2．1 吸痰 方法 吸痰管 的选择 ：宜选用管壁光滑 、富有弹 性、管壁挺直的吸痰管。管壁为气管套管的 1／2，不超过 2／3。 严格无菌操作 ，吸痰前后均应洗手、戴消毒手套 、121罩 、帽子 ， 戴一次性围裙 ，使用一次性吸痰管 ，口、气道分开。吸痰前后 给予吸氧，可预防吸痰导致的低氧血症和组织缺氧。吸痰前 予吸纯氧 5min，吸痰后5min仍给予纯氧吸人。有研究者提 出吸痰前后各给 3min纯氧可列为吸痰的 标准 excel标准偏差excel标准偏差函数exl标准差函数国标检验抽样标准表免费下载红头文件格式标准下载 操作步骤 。目 前 大多数呼吸机上均有吸纯氧 3min的设置按钮．只要在吸 痰 前后按 下按 钮 即可检查 负压 ．吸引负压 以 6．7kPa (50mmHg)为宜 ，过低吸痰效果差，过高宜损伤气道黏膜 。检 查吸痰管是否通畅，吸痰管用无菌镊夹取。吸痰管达到气管 深度再启动吸弓l器 ．或者启动吸引器时 ，用手将 吸痰管与玻 璃接头处反折 ，使之不漏气 ，将吸痰管伸人气管达一定深度 再放开吸痰 。然后准确轻柔地用吸痰管抽 吸分泌物 ，边吸边 提边旋转退管 ．切忌在 同一部位长时间反复提插 、拉锯 式吸 痰。一次吸痰时间不超过 15s，较长时间的负压吸引可引起缺 氧、可因呼吸困难而窒息。在操作过程中，如发现发绀，应立 即停止吸引 ，无 自主呼吸者 ，给辅助呼吸或接人工呼吸机 ．待 循环改善 ，再谨慎将痰吸 出，辅助呼吸时，应注意气囊有无破 裂或滑脱。痰液位置较深时，可用手刺激颈部气管隆突处诱 发咳嗽。痰液粘稠可先向气道 内滴人生理盐水 3～5Hll，等患 者呼吸数次后用 同法再 吸。 2．2．2 吸痰时机 频繁的吸痰可导致低氧血症加重 ．不必要 的吸痰还可造成气道黏膜损伤 ，但排痰不及时又可引起气道 不畅，影响通气效果，甚至加重病情。这就要求护士勤观察， 通过多渠道判断吸痰时机。一般在床旁听到患者咽喉部有痰 鸣音；患者出现咳嗽或呼吸机气道压力升高有报警；发现氧 饱和度突然下降时给予 吸痰。既做到及时吸痰 ，又减少不必 要损伤。气管切开后前 3d吸痰 1次，0．5～1h．如连续吸痰 2 次 ，吸痰时间应间隔 1-2min，痰多时随时吸痰。 2_2_3 吸痰注意事项 吸痰前、中、后密切注意患者心率、呼 吸、意识 、面色的改变。心电监护者可密切注意氧饱和度．出 现心律失常或血氧饱和度<9O％时立 即停止操作 ，但应排除 ‘ 38。 塞 医垫盘查 2Q 生 !!旦箜 鲞笙 !!塑 !ac』丛 Ph ． 2 ，2 =!! !! 监护仪显示是否为错误信息。注意观察气管内分泌物的颜 物多少、敷料清洁程度决定换药次数 ．更换切 口敷料 1 2次／ 色 、量 、性质 ，发现异常及 时处理 。 d，敷料潮湿或污染时随时更换 ，方法是 先用生理盐水棉球清 2．3 湿化气道 洗切 口周 围的皮肤 ，再用 75％乙醇棉球 消毒 。实践 中，有人采 2-3．1 湿化气道 气管切开术后，气道自身温化作用明显下 用气管切口周围的皮肤进行氧疗法，即每天 2次用生理盐水 降，引起气道干燥 ，分泌物粘稠形 成痰痂 阻塞，增加了肺部感 彻底清洗伤 口后 ，用 45％氧气距离切 口 lcm 处对准切 口直 染的机会。湿化疗法是保证气道畅通的重要措施，湿化的目 吹 20min，对预防和治疗切口感染有很好的效果 。值得临床 的在于稀释分泌物 ，以利吸引或 咳出 ，病室应保持 温度在 推广使 用。 18-22℃，湿度在 60％～70％。Brunot 】报道 ，通过气管导管给患 2．5 气管套管的护理 者经过湿化的氧气可防止分泌物引起的气道阻塞。 2．5．1 外套管口的护理 ①临床常规在套管 口覆盖双层纱 2_3．1．1 方法 3种 ④间歇气管内滴药：用注射器每 2h向 布，以达到气管切开后对气体过滤和湿化作用；②灭菌纸巾 气管内滴入湿化液 3-5ml；②持续气管内滴药：输液器持续 中间剪--4~：／L，直接套在外套管上 ，应用胶布固定于纱布上， 滴药，操作方法同输液，剪去针头，将头皮针软管插入气管套 灭菌纸巾更换方便 ，能够确保纱布的干燥和清洁，增加患者 管内 5cm后固定，以 3-4滴／min的速度持续气管内滴人 ， 的舒适度 ：③ 自制气管切开加湿护理支架 ．做两个大小不等 24h滴入 250ml；也可用微量泵输入法进行持续 湿化 ，即将吸 的圆形套圈 ，使用时大圈在下 ，套在套管 口周 围，并对大 圈的 好湿化液的注射器连接延长管套在微量注射泵上 ，延长管另 弧度稍加调整 ，以放置平稳 、患者舒适为宜 ．然后在上圈覆 双 一 端连接剪去针头的软管，将软管插入气管套管内 5cm后 层湿纱布，经临床应用观察，该方法克服了传统套管口覆盖 固定，以 8—10ml／h的速度输入，使用输液泵能恒定(8～lOml／ 双层湿纱布加湿护理方法的缺点；④人工鼻模拟人体解剖湿 h)控制持续气管内滴药速度 ，其余同输液器持续滴药法 ；持 化系统，能加温加湿改善肺功能、降低肺部感染发生率，且有 续气管内滴药避免间歇气管内滴药因不能控制湿化程度而 利于吸痰，也减轻了护士操作的繁琐程序。 出现的湿化不足或湿化过度，能将湿化液缓慢 、稳定而持续 2．5．2 内套管的消毒有 3种方法 ①常用煮沸消毒法，煮沸 地注入呼吸道，达到有效的湿化作用，使痰液易于排出；③ 消毒时间需 30min；②采用 2％戊二醛浸泡 lOmin；③采用 雾化吸入 ：雾 化的特点是雾滴小而均匀 ，药液 可随着深而慢 0．25％碘伏溶液浸泡 5min。内套管一般消毒 4次，d，能有效预 的吸气被吸到终末支气管及肺泡，从而可有效地防止下呼吸 防气管切开术后下呼吸道感染。 道感染的发生，1次／6h，15—20min／次。 2．5．3 气囊管理 ①气囊的充气：目的是封闭套管与气管壁 2_3．1．2 湿化液的选择 O．45％的盐水吸人后在气道内再浓 间隙，有利于呼吸机人工正压通气 ，防止上呼吸道分泌物或 缩 ，使之接近生理盐水 ，对气道 无刺激作用 ；灭菌注射用水不 胃反流物流人气道 ；目前 临床所用 的气 管导管 多采用高容量 含 盐分 ，对气道无 刺激 ；等渗盐 水 250ml、地 塞米松针 剂 低压气 囊 ，充气后气囊内压多不超 过 25cm H O，不 易造成气 15mg、0【一糜蛋白酶 4 0o0万 U、庆大霉素针 8万 u，以稀释痰 管黏膜损伤；充气程度以气囊有弹性，如触口唇为度，一般充 液，一般 3-4ml／h，痰液粘稠者可增加滴人速度及湿化液量。 气 8-lOml，采用有双套囊的导管，交替使用可以减少对气管 2-3．2 加温湿化 Maritins等[21报道使用加温湿化器可提高 黏膜的局部压迫；在不使用呼吸机时，气囊不必充气，有利于 通气气流的相对湿度和温度，恒温湿化给氧法能显著提高 呼吸：使用机械通气时气囊充气以保证足够的潮气量，进食 PaO ，使患者感到呼吸道温和舒适，咳痰容易，新型加温加湿 或进行鼻饲及鼻饲后气囊应充气，并给予半卧位 30～60min， 吸氧装置通过湿化瓶中金属棒将水加热 37．0℃达到湿化效 以防食物误人气管；②气囊的放气：目的是防止气囊长时间 果，持续加温雾化法有助于保持呼吸道正常功能，人工鼻以 压迫气管内壁导致黏膜损伤；方法是患者取平卧位，吸痰，放 高效的温湿作用且对细菌有一定过滤作用的优点在临床上 松气囊 。放松气囊时最好 2人操作，边放松气囊边及时吸引 得到广泛应用 ，目前有吸湿性冷凝湿化器和热湿交换 器等多 渗漏的分泌物 ，以免误人气管而发生感染 。 种人工鼻可供选择。加温湿化通过充分扩张、湿化气管 、支气 2．5．4 预防气管套管脱出或旋转 加强巡视，床旁备无影 管 ，能较好地改善肺通气功能。 灯 、气管切 开包 、气管扩 张器 、吸引器 、呼吸机 、急救药 物 ，如 2-3_3 药物湿化 药物湿化 可防止痰痂形 成 ，预 防肺部 感 发生脱管 以上用物是再次置管所必需 。气管切开术后应抬高 染。车杰等l引认为 ，喷雾给药 2ml、1次／2h能扩大药物在呼吸 床头30～45。，头部位置不宜过高或过低 ，给患者翻身时应头 、 道 内分布 的范 围 ．增加药物分 布的均衡性 ，较滴药法 在预防 颈 、躯干处于同一轴线 ，防止套管旋转角度太 大 ，影响通气而 肺部感染时用药少且效果好；姚燕红等 提出集湿化给药于 窒息。套管采用双带打手术结，松紧以能容二指为宜。随时调 一 体 ，在湿化液 中加入 沐舒 坦 、地 塞米 松 、氨茶 碱 、庆大霉素 整呼 吸机 支架 ，妥 善固定呼吸机管道 ，使气管套 管承受最小 或痰培养敏感抗生素预防继发感染；将敏感抗生素湿化液于 牵拉，防止牵拉过度导管脱出。 患者吸气时对准气管套管口快速注人，引发患者主动咳嗽排 2．5．5 脱管的预防及处理 气管切开早期应加强观察，气管 痰的气道冲洗法能很好地控制呼吸道感染，但必须注意防止 切开后缚带一定要结死扣，松紧度以一指为宜。使用呼吸机 因一次性气道注入药量大引起患者产生刺激性咳嗽、憋气、 的患者在翻身、拍背、吸痰时至少应由2人合作，以保持其头 心率增快．血氧饱和度下降，血压升高等并发症的发生。 颈部与气管导管活动的一致性，注意将气管套管的压力减至 2I4 气管切 口的护理 切 口周围皮肤和呼吸道分泌物 常成 最低 ，尤 其应注意螺纹管长度应适宜 ，并辅 以有效 的支架扶 为切 口的感染源 ，必须保持切 口局部清洁 、干燥 ，并根据分泌 托 ，以预防脱管发 生。对于烦躁不安的患者可给予适当的约 塞 医药苤查2 生 !旦筮 鱼鲞箜 !!塑 ra 丛 鱼 墅 ： Ql 束或使用镇静剂。一旦发生脱管 ，应沉着冷静 ，立 即采取相应 措施 ．重新安放气管套管。 2．6 拔管的护理 拔管指征 ：当患者意识恢复 ，生命体征稳 定，咳嗽反射 良好 ，痰量减少 ，肺部炎症 完全消退 ，无发热 ，解 除对气管切开的依赖心理时才能进行堵管试验。堵管时，一 般第 1天塞住 l，3，第 2天塞住 l，2，第 3天全堵塞 ，如堵 24～ 48h后无呼吸困难。能人睡、进食、咳嗽，即可拔管。拔管后的 瘘 El用碘伏消毒后 ，用蝶形胶布拉拢 2～3d即可愈合 ，愈合不 良时可以缝合。早期拔管可降低气管感染、溃疡等并发症的 发生。 2．7 胃管护理 据报道 ，气管切开的患者有 69％出现 胃内 容物误吸 ．气管切开后影响到患者的正常吞咽功能 ，给患者 进食带来 困难。需长期 留置胃管来保证足够的营养 。从 胃管 内注入食物的方法不当 。易造成反流 ，以致呛 咳、误 吸，影响 气道的畅通。因此在病情允许时，鼻饲患者头部应抬高 30~ 45。，并至少保持 1h。当胃 内容 财务内部控制制度的内容财务内部控制制度的内容人员招聘与配置的内容项目成本控制的内容消防安全演练内容 物潴留量大或腹部 听不见肠 鸣 音时停止鼻饲 ．防止胃内容物反 流吸入气管 内，引起吸人性 肺炎 11 NO．11 ·39 · 3 结 论 对气管切开患者护理的关键是保持 呼吸道通畅，预防肺 部感染，降低并发症，患者气管切开后 ，由于气管与外界直 接相通，空气不再经鼻咽部而直接进入肺部，故空气的消毒 很重要 。掌握吸痰的时机 、方法和技巧 ，加强气道湿化及叩 背．可保持呼吸道通畅，减少对呼吸道黏膜的损伤，避免外界 病原微生物直接进入肺内 ，从而控制和减少肺部感染的发 生 ，提高治疗效果 。 参考文献 1 Bruno F．Complications of tracheostomy pe rrned in ICUE．CI— inical Investigation in Critical Care，2003，7(3)：15 1． 2 Martins DE，Araujo MT，Vieira SB，et a1．Heated humidification or face mask to prevent upper airway dryness during continuous positive airway pressure therapy．Chest，2000，1 17(2)：142． 3 车 杰，卢玉淑，汪明欣，等．雾化与滴药疗法用于气管切开后 抗感染效果的对比研究．护士进修杂志，1998，13(6)：14． 4 姚燕红，吴立峰，苏红栗，等．人工气道患者痰痂形成的因素分 析及护理．护士进修杂志，2003，18(9)：847． f收稿日期：2009—05—12] [本文编辑：董冰嫒】 急性心肌梗死患者的院前急救护理对预后的影响 刘伟 丽 (37l医院急诊科，河南新乡 453000) 【关键词】 心肌梗死 院前急救 护理 [中图分类号】 R472．2 l文献标识码】 B 急性 心肌梗死 多是 由于冠状 动脉粥样硬 化斑块 破裂继 发血栓形成 ，导致冠状动脉急性闭塞而引起 的严重心肌缺血 坏死，是冠心病的严重类型，是内科常见危重急症之一 ，其病 情重 ．变化快 。病死率高。急性心肌梗死的患者中约有 50％在 发病后 1h内于院外猝死 ，更令人痛心的是发病后 1h内院前 猝死的主要原因是可救治的致命性 心律失常 ．这说 明在现实 中心肌梗死患者从发病到来院就诊之 间，存在着治疗干预延 误，若能给予合理的院前急救护理．缩短f预时间必将能提 高抢救成功率 ．降低病死率。现将笔者所在医院近 2年来经 院前急救的 126例急性心肌梗死 患者 与 自行就诊的 110例 急性心肌梗死患者的预后结果进行比较 总结 初级经济法重点总结下载党员个人总结TXt高中句型全总结.doc高中句型全总结.doc理论力学知识点总结pdf ．报告如下。 l 临床资料 1．1 一般资料 选择笔者所在 医院 2oo7—01～2008—12住院 的急性心肌梗死患者 236例 (经心 电图 ，心肌酶学证实)。分 为干预组 (院前急救组 )126例 ，对照组 (自行就诊组 )l10例。 1．2 方法 对照组没有实施院前急救护送 ，自行来院就诊 ， 干预组实施院前急救护送来院 。 l3 观察指标 比较两组平均住院天数，临床治愈率及病 死率。 1．4 结果 两组患者救治的结果见表 l。 2 护 理 2．1 快速反应 在接到急救电话后保证 2min内出车 ，急救 护 理 半径为 100～200 000m，出车时即打电话 与家人联系 ，一方面 指导患者卧床休息并安慰患者，给予心理支持，同时嘱派家 人到标志物醒 目处接救护车 ，以节省时间。 表 1 两组心肌梗死患者救治结果 2．2 准确快速评估病情 到达现场后迅速查体，检查意识、 脉搏、呼吸、血压和周身皮肤情况，常规做 l8导心电图，询问 必要的病史．发病诱因和发病后时间及用药情况。 2_3 绝对卧床休息 患者就地采用卧位或半卧位休息，避 免任何体力 活动及情绪激 动，否则可 以增加心室负荷 ，加重 病情 。甚至引起悲剧发生。 2-4 吸氧及 严密监测与观察 采 用鼻导管或 面罩给氧 ，氧 流量为 3~6L／min。对伴有心源性休克或严重心律失常者可采 用高浓度面罩给氧。常规给予心电监测 ，严密观察血压 、呼吸 等生命体征及意识、心律、心率等变化。在急救过程中病情随 时会发生变化．如血压 的波动 ，出现多种心律失常 ，甚至恶性 心律失常，在整个过程中都要密切观察．做好记录，发现异常 及时做好抢救。 2．5 镇静镇痛 急性心肌梗死发生后 ．患者常出现情绪反 应 ，可造成心肌耗氧量增加 ；冠状动脉痉挛 、心肌缺氧加 重或