两个糖尿病病例
两个病例
病例一:男,36岁,因近一月来反复出现进餐时头晕、心慌、出汗就诊。严重时出现晕厥,持续3~5分钟,多能自行缓解。无紫绀、抽搐及大小便失禁。不进餐不发作。查体无阳性体征发现。检查心电图、心脏超声、EEG、头颅CT、腹部超声正常;肝肾功能、血糖、血脂正常。即嘱发作时就诊检查,发现血糖为2.8mmol/l。晕厥原因明确,但糖耐量正常。经过详细询问,该患者近期来从不吃早饭,嘱其按时进早餐后未再发作。
病例二:男,47岁,于上午十一时左右突发性晕厥急诊入院,发作前感心慌、胸闷、大汗。晕厥持续约5分钟,无抽搐、口吐白沫、口唇紫绀。查体:神清,精神差,全身大汁,面色苍白;两瞳孔等大等圆,光反射敏感;两肺呼吸音清,心率116次/分,无杂音,律齐;四肢活动正常。检查心电图为窦速。急诊血糖2.6mmol/l。给予50%GS40ml静注后症状缓解。该患者早间正常进餐。但有多食、多尿病史。第二天复查空腹血糖14.2mmol/l。诊断为2型糖尿病(T2DM)。给予降糖药治疗后未复发。
一条理论
正常人静脉注射葡萄糖所诱导的胰岛素分泌呈双峰。早期分泌高峰(第一相)出现在头10分钟,随后迅速下降,如继续维持滴注葡萄糖,在随后的90分钟逐渐形成第二个高峰,胰岛素分泌率持续增长,达平顶后维持一段时间。T2DM患者胰岛素分泌反应缺陷,第一分泌相缺失或减弱,第二个高峰延迟,在餐后3~5小时血浆胰岛素水平不适当升高,可引起反应性低血糖,有时成为这些患者的首发症状,如病例二就是其典型表现。对于病例一,由于早间未吃饭,而午餐时饮食尚未吸收转化成葡萄糖,体内血糖已很低,故在胰岛素第一分泌相时出现了低血糖反应。当然本例还存在着个体差异。
启示
如果不了解胰岛素在进餐时双相分泌的生理和糖尿病时的病理过程,则很难理解以上两个病例的发病过程,更不能正确地诊断和治疗了。都是低血糖这一标象,但其生理和病理过程明显不同。可见只有透过现象看本质,细微处见精神,面临每一个病人的实际情况,其主诉、体征必须在理论指导下加以
分析
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、综合,用相应的理论准确地解释病情的表面现象,抽出其实质,才能得出正确的结论。这样把理论和实践有机地结合起来,从而指导临床实践。
没有理论的指导,则没有思维的方向;没有病人的资料,则没有思维的根源。因此只有熟练掌握医学各科基础知识,从生理到病理,再到病理生理,做到耳熟能详,工作中方能得心应手。有了理论,还要有详尽的临床资料,询问病史、体格检查、观察病情变化要做到无微不至。病人就诊时,往往并不能把发病的事实全告诉我们,要靠我们去问、去查才能得到。得出的结论再深入到理论,用所掌握的理论要解释得通,说明才是正确的结论,方可正确地指导临床。