复件 临床营养教学

nullnull外科病人的临床营养代谢 吉林大学第一医院外科教研室 王 磊 Sir Christopher Wren, 1656Sir Christopher Wren, 1656“.. Liquors that injected into veins without preparation and digestion will make odd commotions in the blood, disturb nature and cause strange symptoms in the body….”↓ The first recorded intravenous fluid infusion!Nutrition!nullIntralipid® (1961- )(1919 – 2002)不稳定null国家 病人类型 发生率（％） 英国 普外科 24－40％ 美国 普内科 44％ 荷兰 肿瘤科 40％ 荷兰 普外科 50％ 丹麦 腹部外科 28％数据来源: Hill 1977, England. Bristrian, 1976, USA. Wesdrop, 1986, Netherland. Jensen, 1982, Denmark.临床营养不良的发生率在各国均较高null营养不良病人的临床并发症明显增高REF: JPEN 1988; 12 (4): 371-6.术后严重并发症发生率的比较20人 6.1%67人 17.7%营养不良病人组(共379人) 普通病人组(共324人)p < 0.05营养不良明显增加医疗费用营养不良明显增加医疗费用每个病人的平均医疗费用(美元) 12,6837,3753,4692,968p < 0.05营养不良的病人普通病人无严重并发症 严重并发症4组病人平均医疗费用的比较REF: JPEN 1988; 12 (4): 371-6.null 感染并发症增加 伤口愈合延迟 胃肠道吸收功能受损 住院时间延长 医疗费用增高 死亡率增加营养不良后果null没有合适的营养物质、没有合适的支持途径 最终结局：营养不良---脏器衰竭---死 亡null1955 美国 Francis More的贡献 1967 美国 Stanley Dudrick Douglas Wilmore的贡献null 营养代谢 分解代谢 合成代谢 营养物质 蛋白质 糖 脂肪 null正常机体饥饿病人第二章营养代谢null创伤病人第二章营养代谢null正常机体营养代谢第二章营养代谢能量蛋白质底物+正常机体营养代谢的调节促进分解因素： 白细胞介素：1、6 TNF 肾上腺素 皮质激素 胰高糖素促进合成因素： 胰岛素 生长激素null饥饿——糖原分解分解代谢＞合成代谢分解代谢增加合成代谢降低第二章营养代谢胰高糖素分泌增多胰岛素分泌减少null饥饿病人营养代谢先分解糖原：900大卡然后分解脂肪+蛋白质第二章营养代谢null不同时期饥饿病人的营养状况创伤病人的营养代谢创伤病人的营养代谢1、吴肇光等著。实用临床营养治疗学。第1版。上海科学技术出版社。 2001 ，341~6危重症时细胞因子产生增加 (IL-1、IL-2、IL-6、IL-8、TNF)谷氨酰胺作为能源被内脏器官优先利用 肌肉蛋白质及细胞结构蛋白分解加速交感神经高度兴奋 (儿茶酚胺大量释放)促分解代谢激素>合成激素 (糖皮质激素、胰高糖素、甲状腺素)高分解代谢状态 (分解代谢>合成代谢)糖原分解加速 糖异生增强 糖利用减少脂肪动员加速 游离脂肪酸氧化、 周转增加第二章营养代谢null　根据不同病种与不同病期 适时选用营养支持途径与方法 结合疾病的特点做好各项监护营养支持在特殊肠道疾病中应用肠内营养肠外营养肠内营养肠外营养null营养物质4Kal/g 糖10Kal/g 中、长链 脂肪乳 14g/1000 ml 必需、非必需 氨基酸 null谷氨酰胺精氨酸支链氨基酸快速增殖细胞 直接能源物质亮、异亮、缬氨酸 竞争通过血脑屏障刺激胰岛素 生长激素 释放条件必需氨基酸null问 题 快递公司问题件快递公司问题件货款处理关于圆的周长面积重点题型关于解方程组的题及答案关于南海问题 一 补充什么？问题二 补充多少？问题三 如何补充？问题四 如何配制？营养支持临床实际问题问题五 如何判断？问题六 如何监测？null问题一 补充什么？糖氨基酸脂肪1961 瑞典Arvid Wretlind 微量元素维生素电解质第四章营养物质null问题二 补充多少？能量：25Kal/Kg/d氮量：0.15g/Kg/d1955 Francis More 热/氮 150:1第四章营养物质null问题三 如何补充？ PN（Parenteral Nutrition） 周围静脉 中心静脉 PICC EN (Enteral Nutrition） 鼻胃管 鼻十二指肠管 鼻空肠管 空肠造瘘管第四章营养物质null中心静脉输液方式第四章营养物质nullPICC输液方式第四章营养物质nullPICC输液方式第四章营养物质nullPICC 输 液 方 式nullnull问题四 营养物质如何配制？ 全合一肠外营养袋(All In One)： 双腔、三腔隔膜袋(3-chamber bag): null 全合一(All In One)配液： 第四章营养物质null 双腔、三腔隔膜袋(3-chamber bag): null分瓶输液与“全合一”输液null输液泵输液第四章营养物质二、客观指标二、客观指标 （一）人体测量 1、体重测量 理想体重(kg) = 身高(cm) - 105 评定指标：实际体重∕理想体重×100 ﹪ 体重与营养状态的关系 2、上臂肌肉周徑（MAMC）和肱三头肌皮褶厚度（TST） null（二）实验室测定 1、血生化测定2、尿生化测定3、免疫功能测定白蛋白转铁蛋白尿3-甲基组氨酸肌酐∕身高指数氮平衡补体水平测定皮肤迟发超敏试验淋巴细胞计数VA结合蛋白和前蛋白 蛋白质入量 氮平衡 =————— – [尿素氮 + 4] 6.25nullPN适应症瘘胰 腺 炎炎 性 肠 道 疾 病5-7天不能够经口进食短 肠 综 合 症严 重 创 伤无 限 扩 大PN创造奇迹的同时也暗藏危机null1967年---70年代末PN狂热期负面效应： 并发症寻找新的 营养途径太空食品研究 带动肠内营养 出现——发展nullPN造成的危害——并发症1、导管并发症 2、代谢性并发症 3、肝脏损害、胆汁瘀积 气胸、空气栓塞、静脉血栓形成、动脉或静脉出血、静脉炎null第五章 PN与EN的选择PN的并发症糖代谢障碍 胰岛素抵抗 1、导管并发症 2、代谢性并发症 3、肝脏损害、胆汁瘀积 nullPN的并发症营养物质不经过肝脏代谢, 影响激素分泌,影响肝脏\胆囊功能. 1、导管并发症 2、代谢性并发症 3、肝脏损害、胆汁瘀积 nullPN过程中的临床监测感染问题脏器功能问题 肝肾营养状态血糖、血气、离子等nullEN适应症胃肠功能基本正常的病人胃肠功能正常的病人胃肠功能不良的病人If the gut works, use it !null第五章 PN与EN的选择EN营养物质的选择以蛋白分解产物\多肽为主的制剂整蛋白为主的营养制剂肠内营养的优点肠内营养的优点营养因子（trophic factors）经门静脉进入肝脏 能自控营养的吸收 营养素较全面 促进肠蠕动 增进门静脉系统的血流 促进释放胃肠道激素 改进肠粘膜屏障功能，减少肠道细菌易位nullEN途径 误吸危险 有 无 鼻空肠管或鼻十二指肠管 鼻胃管 经皮内镜下空肠置管（PEJ） 经皮内镜下胃造口（PEG） 时间长于6周 EN营养物质的供给途径null第四章 PN与EN的选择EN的并发症水电解质失衡误吸、腹泻血糖紊乱nullnullnullnullnullnullnull营养支持的进步营养支持的进步1、从单一能源供能——双能源供能 2、中心静脉输液 ——多种输液方式 3、高营养——低热卡 4、分瓶输入——AIO配液——卡文 5、重视代谢调理、免疫营养、机体保护 6、PN减少——EN增多，EN方法多样化免 疫 营 养 素 Immunonutrients 免 疫 营 养 素 Immunonutrients 氨基酸：精氨酸(L-Arginine ) 谷氨酰胺 (Glutamine) 脂肪酸 (ω-3 - Fatty Acid) 核苷酸 (Dietary Nucleotides) - 增强免疫、伤口愈合、抗炎症。null 生命的活力是以蛋白质形式体现的。 生命的延续需要蛋白质的稳定，需要营养物质的调整，必要时也需要营养支持。