肝细胞癌切除方式的精准决策

28 ●专家论坛 ● 《中国医学前沿杂志（电子版）》2012年第4卷第5期 基金项目：国家科技部支撑计划（2012BAI06B01） 通讯作者：董家鸿 Email：dongjh301@163.com 肝细胞癌切除方式的精准决策 王学栋，董家鸿（中国人民解放军总医院 肝胆外科，北京 100853） 在癌症导致病患死亡的原因中，原发性肝癌 位于第三位[1]，在我国更高居第二位[2,3]。原发性 肝癌按病理类型分为肝细胞癌、胆管细胞癌、混 合细胞型肝癌和其他少见细胞型肝癌。其中，肝 细胞癌（hepatocellular carcinoma，HCC）数量占 75%～80%[4,5]。 肝切除术是目前治疗肝细胞癌的一线选择和 除肝移植外最有效的治疗 方案 气瓶 现场处置方案 .pdf气瓶 现场处置方案 .doc见习基地管理方案.doc关于群访事件的化解方案建筑工地扬尘治理专项方案下载 。根据术式，肝切 除术可分为解剖性肝切除和非解剖性肝切除两种 类型。解剖性肝切除是指荷瘤门脉流域肝实质的 完整切除，旨在清除肝脏原发肿瘤和其附近的肝 内转移灶。根据切除范围，解剖性肝切除可分为 肝亚段切除术、单肝段切除术和多肝段切除。非解 剖性肝切除是指距离肿瘤边缘一定距离（1或2 cm） 完整切除肿瘤，要求切缘阴性。根据切除范围， 非解剖性肝切除可分为楔形切除和不规则肝切除。 本文从肝细胞癌的血供和转移特点、肝切除 方式的选择和争论以及解剖性肝切除的实现方式 和发展趋势等方面作一综述。 1　肝细胞癌血供和转移特点 肝细胞癌切除术后肿瘤的转移和复发以血行 播散为主，包括肝内和肝外两种途径，肝内途径 占多数。而肝内转移、复发又分为原发病灶肝内 转移和多中心起源复发两种，以前者更为常见。 肝细胞癌切除术后早期复发（2年内）主要为原发 病灶肝内转移，而切除术后远期复发（2年后）主 要为新发病灶[6,7]，且早期复发比晚期复发预后更 差[8,9]。多项临床研究表明，肝细胞癌切除术后肝 内转移与新发病灶的 机制 综治信访维稳工作机制反恐怖工作机制企业员工晋升机制公司员工晋升机制员工晋升机制图 并不相同。 肝切除术后的早期复发主要为肿瘤细胞沿 门静脉途径进行肝内微转移所致。Nakashima和 Osada等[10,11]通过观察发现，植入肝脏的肝细胞癌 细胞最终进入脾脏或门静脉系统，证实了肝细胞 癌经门静脉途径进行转移。Mitsunobu、Toyosaka 等[12,13]于切除的肝细胞癌标本中直接灌注造影剂， 发现门静脉为肿瘤的流出血管，而并非肿瘤的供 血管道，有肝硬化背景时这一现象更加明显，且 肝内转移与门静脉癌栓的发生有明显的统计学相 关性。Kuriyama等[14]通过荧光及共聚焦显微镜观 察肝脏内荧光标记的肝癌细胞，证实了在硬化肝 脏及正常肝脏中，肝细胞癌优先迁移及侵入邻近 门静脉。近年来有学者采用免疫组化的 方法 快递客服问题件处理详细方法山木方法pdf计算方法pdf华与华方法下载八字理论方法下载 对肝 细胞癌的血流动力学进行研究并发现：在肝细胞 癌生长早期，瘤体内主要以门静脉供血为主，随 着肿瘤的生长，门静脉供血逐渐分布于肿瘤边 缘，瘤体转变为主要由肝动脉供血[15,16]，而门静脉 主要作为流出管道。这一转变的原因可能与门静 脉血流动力学的改变有关[17]，尤其在肝硬化的患者。 以上资料证实：随着肿瘤的生长，肝细胞癌 的供血特点由早期主要靠门静脉供血转变为主要 靠肝动脉供血，门静脉则成为其主要流出道；肝 细胞癌切除术后早期复发为肝细胞癌细胞易于迁 移侵入门静脉、继而沿门静脉途径产生微转移的 生物学特性所致（图1）；晚期复发则可能为硬化 肝脏的潜在致癌生物学特性所致[18,19]。 2　肝细胞癌肝切除方式的选择和争论 受治疗理念和操作水平的限制，外科医生既 29 ●专家论坛 ●《中国医学前沿杂志（电子版）》2012年第4卷第5期 往多选择施行非解剖性肝切除以治疗肝细胞癌。 随着对肝细胞癌供血和转移特点的深入研究和逐 步了解，Makuuchi等[18,21,22]建议对肝细胞癌行解剖 性肝切除，因为解剖性肝切除不仅能切除原发肿 瘤，而且将供应肿瘤的门静脉流域范围也一并切 除，包括可能已经存在的肝内微转移。解剖性肝 切除成为理论上治愈肝细胞癌的最佳方案，这一 理论已得到越来越多外科医生的认可和接受。但 在临床诊疗过程中，对解剖性肝切除和非解剖性 肝切除这两种手术方式切除效果的比较却从未停 止过[18,23-29]（表1）。 以上比较表明，在累积生存率方面，两组并 无显著差异；在无瘤生存率方面，解剖性肝切除 （anatomic resection，AR）组显著优于非解剖性肝 图1　肝细胞癌细胞沿门静脉途径进行肝内转移是肝细胞癌 切除术后早期复发的原因[20] 切除（nonanatomic resection，NAR）组；进一步 按照肿瘤大小进行分组（＜2 cm，2～5 cm，＞5 cm） 则发现，直径为2～5 cm者无瘤生存率AR组显著优 于NAR组，而直径＜2 cm或直径＞5 cm者，两组 无瘤生存率无显著性差异。 分析 定性数据统计分析pdf销售业绩分析模板建筑结构震害分析销售进度分析表京东商城竞争战略分析 其原因，直径＜ 2 cm者肝细胞癌多属于早期，无血管侵犯和肝内 转移，解剖性肝切除或非解剖性肝切除均可达到 完整清除病灶的目标，故两组无瘤生存率无显著 性差异；直径＞5 cm者肿瘤多属晚期，有血管侵 犯和肝内转移，无论解剖性肝切除或非解剖性肝 切除均无法完全清除已经存在的肝内微转移，且 该类肿瘤生物学特性较差，故两组无瘤生存率无 显著性差异；直径为2～5 cm者肿瘤多处于侵犯周 围血管并进行肝内转移的重要阶段，此时解剖性 肝切除可较好的发挥其优势，完整清除原发病灶 及荷瘤门脉流域的肝实质，有效阻止肿瘤的进一 步播散，故AR组较NAR组有较高的无瘤生存率， 且有显著性差异。 3　解剖性肝切除的实现方式 解剖性肝切除要求完整切除荷瘤门脉流域的 肝实质，以清除原发肿瘤及其荷瘤门脉流域内的 表1　解剖性肝切除（AR）组和非解剖性肝切除（NAR）组的效果比较[23] 作者 发表时间 病例数（n） 肿物直径（cm） 5年生存率（%） 无病生存率 整体生存率 Regimbeau等 2002 　AR 30 ≤4 45 54 　NAR 34 ≤4 26 35 Hasegawa等 2005 　AR 156 3.5 34 66 　NAR 54 3.0 16 35 Cho等 2007 　AR 99 ＜5 54.4 65.5 　NAR 69 ＜5 28.6 49.7 Wakai等 2007 　AR 46 pT2 38 58 　NAR 22 pT2 0 38 Tanaka等 2008 　AR 83 3.0 - 54 　NAR 42 3.0 - 61 Eguchi等 2008 　AR 1412 2～5 37.4 65.5 　NAR 1798 2～5 30.1 62.4 30 ●专家论坛 ● 《中国医学前沿杂志（电子版）》2012年第4卷第5期 肝内转移灶，目前主要存在以下几种实现方式： （1）超声引导下门静脉穿刺染色法：由 Makuuchi[30]在1985年提出，具体操作：超声引导 下寻找并穿刺荷瘤肝段或亚肝段门静脉支，注入 染料以明确荷瘤（亚）肝段门静脉流域范围，在 半肝血流阻断下沿染色边界进行精确切除。 （ 2 ）选择性门脉气囊导管阻断法：由 Shimamura[31]在1986年提出，具体操作：超声引导 下寻找并穿刺荷瘤门脉支，植入气囊导管后充以 生理盐水以选择性阻断目标门静脉支，在染色标 记下进行切除。 （3）Glisson蒂横断式肝切除：由Takasaki[32] 在1986年提出，具体操作：基于Takasaki分段法将 肝脏分为左中右三段和尾状叶，肝外解剖并切断 欲切除肝段的肝蒂后，在左中右交替肝蒂阻断下 沿缺血边界进行切除。 （4）超声引导下指压门脉法：由Torzilli和 Makuuchi[33]在2004年提出，具体操作：超声引导 下寻找肿瘤荷瘤门脉支，通过助手手指压迫该门 脉支产生缺血效果，在间断第一肝门阻断下沿缺 血边界进行切除。 以上四种方法中，超声引导下门静脉穿刺 染色法和选择性门脉气囊导管阻断法因为事先进 行了染色，故在切除过程中段间隙较容易鉴别， 但对术中超声的熟练操作是这两种方法的实现基 础，有时甚至起到决定性作用；Glisson蒂横断式 肝切除最大的优点是简便、易于操作、对特殊器 械依赖性小，但由于只是凭借缺血线，切除过程 中段间隙相对不容易鉴别；超声引导下指压门脉 法提出时间较短，尚有待进一步检验其效果。 解剖性肝切除是理论上可以治愈肝细胞癌的 最佳方案，但其实现要求较高，包括术者对肝脏 各段/亚段管道结构的解剖学认识、术中超声定位 和穿刺肝段/亚段门脉支技术的掌握以及对肝脏离 断工具如超声吸引器（cavitron ultrasonic surgical aspirator，CUSA）等的熟练应用，而且由于解 剖性肝切除术后创面较大、剩余肝体积相对较小 等原因，围术期并发症发生率较非解剖性肝切除 高，故在基层医院尚未广泛开展。 4　非解剖性肝切除的实现方式 非解剖性肝切除的目的是完整切除肿瘤， 保证阴性切缘和一定的切缘距离，保留尽可能 多的剩余功能性肝体积（remnant functional liver volume，rFLV）。由于其操作快速简单，并可尽 可能多的保留剩余肝实质，围术期并发症发生率 较低，故在我国广泛开展。以往，肿瘤边界的确 定多通过术者手指的触觉来实现；而随着对“无 瘤原则”的重视和超声设备的发展，术中超声的 应用愈发普及，已成为明确肿瘤边界尤其是难以 扪及的深部肿瘤手术的重要辅助工具。术中超声 不仅可以准确界定肿瘤的边界，测量切缘距离， 还可实时判断肿瘤与周围血管的关系，有时甚至 对手术方式的选择和变更起到决定性的作用。 在非解剖性肝切除治疗肝细胞癌中，切缘距 离的选择至今仍有争论。有研究表明，病理切缘 距离≥1 cm是直径位于2.5～3.0 cm之间肝细胞癌 切除术后无瘤生存率的独立影响因子，也有研究 认为，切缘距离与长期生存率无关[34-39]。一项临床 前瞻性研究[34]表明，对于单发的肝细胞癌，宽切 缘距离（2 cm）组与窄切缘距离（1 cm）组的5年 生存率分别为74.9%和49.1%；而对于直径＜2 cm 的肝细胞癌，宽切缘距离切除效果更佳。 我们认为，对于直径＞5 cm的肝细胞癌，由 于多存在肝内微转移和其本身不良的生物学特 性，宽切缘和窄切缘的非解剖性肝切除均达不到 理想的效果；而对于直径＜2 cm的肝细胞癌，宽 切缘较窄切缘可更大限度地清除潜在转移灶，更 有效减少残肝微转移的机率，从而改善患者生存 率。切缘复发均发生于窄切缘组这一现象[32]可以 支持我们的推论。因此，我们建议，肝细胞癌需 行非解剖性肝切除者，对于直径＜2 cm者应尽量 保证2 cm甚至＞2 cm的切缘距离，而对于直径＞ 5 cm者，则建议避免剩余肝脏的缺血和（或）淤 血，保留足够多的剩余功能性肝体积，并至少保 证切缘距离＞1 cm。 5　肝细胞癌肝切除方式的选择趋势 在实际临床操作中，肝脏恶性肿瘤的大小 受多因素的影响，难以准确判断。故为获得最佳 31 ●专家论坛 ●《中国医学前沿杂志（电子版）》2012年第4卷第5期 的无瘤生存率，对于肝细胞癌，解剖性肝切除应 作为一线选择。而肝脏手术本身又是完整清除肿 瘤和最大限度保留功能性肝实质的综合平衡体； 最大限度保留功能性肝实质，是除了阴性切缘和 一定的无瘤距离外影响肝细胞癌患者手术预后的 重要因素。因此，综合两种手术方式的优缺点， 我们建议：对于肝细胞癌，保证阴性切缘和一定 无瘤距离的解剖性肝切除是理论上最佳的手术方 式。要实现该切除效果，对于符合根治条件的肝 细胞癌患者，需先对荷瘤门脉流域肝实质进行解 剖性肝切除，然后针对切缘距离不足的部分肝断 面进行扩大切除；因肝脏储备功能较差、剩余体 积不足等原因不能行上述肝切除者，可通过门静 脉栓塞（portal vein embolization，PVE）等术前准 备扩大适应证；仍不满足条件者，则仅行保证阴 性切缘和一定无瘤距离的非解剖性肝切除，以减 少围术期死亡率和并发症发生率。 综上所述，肝细胞癌的理想手术切除方式应 以解剖性肝切除为根本，在部分区域辅以非解剖 性肝切除作为补充；而具体手术方式的制定则需 根据肝细胞癌患者的不同情况进行个体化选择， 不能一成不变，以达到针对不同肝细胞癌患者精 准切除的目标。 参考文献 [1] Yang JD, Roberts LR. 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