常见急症疾病的诊治第6讲中毒

中国临床医生2010年第38卷弟8期(忌620) ChineseJournalForClinicians 常见急症疾病的诊治 第6讲 中毒 王旭 东 (首都医科大学附属北京同仁医院急诊科，北京100730) 中图分类号：R595 文献标识码：C 文章标号：1008—1089(2010)08—0060—03 doi：10．3969／j．issn．1008—1089．2010．08．028 1镇静催眠药中毒 镇静催眠药中毒，是指常用的安定、巴比妥类和 奋乃静等药物应用过量，引起神经系统异常为主的 全身症状。所有的安眠、镇静类药，对人体的神经系 统均有抑制作用，治疗剂量范围可产生镇静、催眠作 用，大量服用会产生抗惊厥作用。急性中毒最主要 的危险是呼吸抑制引起的缺氧而死亡。镇静催眠药 种类较多，发生的中毒多数是目前临床上常用的药， 以自杀和误服为主，例如精神病患者服用奋乃静治 疗，误服大剂量而造成中毒。 ， 1．1临床表现①安定类：又称苯二氮革类，包括 有安定、舒乐安定。中毒表现是嗜睡、头晕、语无伦 次、手指鼻不准确、意识混淆等。很少引起深度昏迷 或长时间的昏迷，如果出现要警惕同时服用了多种 镇静药物，或饮酒的可能。如果是老年人还要注意 其他非中毒造成的昏迷。②巴比妥类：包括鲁米那、 速可眠和硫喷妥钠等。常见的中毒表现是嗜睡、注 意力不集中、发音含糊不清、昏睡、昏迷，并可以是长 时间的昏迷；严重者出现呼吸变浅而慢，直至呼吸完 全停止。检查发现深昏迷病人瞳孔针尖大小、腱反 射消失，长时间昏迷的病人可有皮肤大疱。③吩噻 嗪类抗精神病药物：以奋乃静和氟奋乃静多见，轻度 中毒后表现为不能静坐，肌张力增高、运动减少、不 自主震颤；斜颈、吞咽困难、牙关紧闭等。大剂量中 毒表现为心动过速、心律不齐、心电图各种异常，高 热、肠蠕动减少；血压下降，昏迷、呼吸变浅变慢。 ④其他类药物：包括水合氯醛、导眠能、安眠酮、眠尔 通等。水合氯醛中毒表现为各种心律失常、肝肾功 能损害的症状；格鲁米特中毒表现为意识障碍、呈周 期性波动，瞳孔散大等表现。甲喹酮中毒可以表现 为昏迷和呼吸抑制，肌张力增强、腱反射亢进和抽搐 等。 ·60· 镇静催眠药的中毒临床表现与种类、剂量、服用 时间以及是否服用多种药物有关。相比较巴比妥类 药物中毒的后果比较严重，死亡率高。而单纯安定 类或奋乃静和氟奋乃静中毒长期昏迷较少，呼吸抑 制的发生率较低，预后较好。除此之外，还与病人的 发病年龄有关，老年人中毒后发生神经系统表现更 为明显。需要注意的是在原有系统疾病的基础上发 生的中毒，例如慢性阻塞性肺疾病；有些是同时饮 酒、应用吗啡等物质，其表现会比较复杂，治疗也比 较困难，预后差。有些老年人已有肝肾功能衰退，使 药物的排泄延缓，会使恢复时间延长，并有可能表现 为严重的多脏器功能衰竭的表现。病情危重指征是 昏迷深度、呼吸抑制和心血管功能受损程度。早期 死因是呼吸抑制；晚期死因多是继发于肺部并发症， 如吸人性肺炎或肺水肿；少数死于脑水肿或肾功能 衰竭。 1．2特点①安定类中毒：嗜睡、头晕、语无伦次， 手指鼻不准、意识混淆等。②巴比妥类中毒：嗜睡、 注意力不集中，语言不清，昏睡、昏迷，呼吸变浅变 慢，瞳孔缩小似针尖大，腱反射消失。③水合氯醛： 有各种心律失常、肝肾功能损害。④导眠能中毒：意 识障碍、瞳孔散大。⑤安眠酮中毒：可出现昏迷、呼 吸抑制、肌张力增强、腱反射亢进、抽搐。⑥镇静催 眠药的中毒：与种类、剂量、服用时间，是否服用多种 药有关。相比之下，巴比妥类药物中毒的后果比较 严重，死亡率高。单纯安定类、奋乃静和氟奋乃静中 毒，长期昏迷较少，呼吸抑制的发生率较低，预后 较好。 一 1．3 治疗 1．3．1确保病人呼吸道通畅防止误吸，特别是呕吐 物误吸，应始终将病人头斜向一侧。 1．3．2注意呼吸。血压、心脏情况如果血压降低，应输 万方数据 中国临床医生2010年弟38卷弟8期(忌621) ·急诊急救· 液补充血容量，如果效果不明显，可以加用适量的多 巴胺静脉点滴，500ml生理盐水加入lOOmg多巴胺， 静脉点滴30滴／分钟，相当于8斗g／(kg·min)，如果 血压仍低可酌情加量。奋乃静或氟奋乃静中毒，不 能使用多巴胺，因为有可能进一步加重低血压；应该 使用盐酸去氧肾上腺素(新福林)。5％的葡萄糖注 射液或生理盐水注射液500ml中加入盐酸去氧肾上 腺素lOmg，80滴／分钟，酌情增减。也可应用间羟 胺，5％的葡萄糖注射液或生理盐水注射液500ml中 加入间羟胺lOOmg，静脉点滴30滴／分钟，根据血压 增减。 1．3．3清除胃肠道毒物昏迷病人不宜催吐，应在服 毒后6小时内洗胃，即使超过6小时有可能胃内仍 然有部分药物，仍然有必要洗胃。在胃管头部涂抹 液状石蜡润滑，从一侧鼻孔插入，插入50era左右， 用注射器吸取100—200ml胃液，证明已经进入胃 内。将病人左侧卧位，尽可能吸净胃内液体，然后注 入温开水，每次注入200～250ml，然后将灌入液尽 量排出，为了促进排出可以用手按压腹部，反复灌 洗，直至洗出胃液清亮没有白色物质为止。洗胃结 束时应先将胃内液体排净，然后将胃管的尾端夹住， 防止拔管时胃管内液体进入气管内，造成吸人性肺 炎。 1．3．4碱化尿液。促进药物的排出静脉输入1％一 2％的碳酸氢钠缓慢输入4小时，也可应用呋塞米 20mg，稀释后静脉注射，对于巴比妥类有效，但是对 奋乃静和氟奋乃静效果差。20％甘露醇250ml30 分钟内静脉注射。巴比妥类中毒的病人可进行血液 透析治疗；确定为巴比妥类药物严重中毒的病人，应 立即转往可以开展血液透析治疗的医院，进一步治 疗。 1．3．5特效解毒药氟马西尼(又称安易醒)是特异 性安定类药物受体拮抗剂，作用迅速，在应用30— 60秒后病人即可出现神经反应，用0．2mg缓慢静脉 注射，根据情况可重复注射，总量可以达到2mg，但 因其排泄快，几小时后安定作用再次出现。在以下 情况应慎用或禁用：①同服易诱发抽搐的药物(特 别是抗抑郁药)；②安定用于控制抽搐；③有脑外 伤，脑出血的病人。 1．3．6支持治疗①防止和治疗吸入性肺炎，可以应 用5％葡萄糖液lOOml加人青霉素480万单位静脉 输入，1日2次。②已经出现肺部炎症的病人，可同 时用5％的葡萄糖液500ml加入克林霉素1．29静脉 输入，1日1次。③防止肢体压迫引起的皮肤大疱； 及时纠正低血压、休克，防止出现急性肾衰竭。有呼 吸抑制的病人应给予呼吸机，人工通气治疗。 2一氧化碳中毒 一氧化碳中毒又俗称为“煤气中毒”，临床比较 多见。一氧化碳是一种无色、无味的气体，因此不易 察觉，吸人体内造成中毒时出现头晕、恶心、呕吐甚 至昏迷等，严重者可造成死亡或后遗症而影响生活。 2．1 I络床表现在日常生活中，家庭用火、取暖、洗 浴时缺乏防护措施，是导致一氧化碳中毒的主要原 因。一氧化碳进入人体后和氧竞争，与体内血红蛋 白结合，其与血红蛋白的亲和力比氧大300倍，使血 红蛋白丧失了携带氧的能力造成缺氧。中毒早期一 般表现为头痛，以后随之出现头晕、眼花、恶心、心 慌、四肢无力、皮肤黏膜出现樱桃红色等症状。病人 可突然昏倒，继而昏迷。可伴有心肌损害，高热惊 厥、肺水肿、脑水肿等，可以产生后遗症。部分病人 在意识障碍恢复后，2—60天内可出现痴呆，行为不 当，性格和情绪异常，淡漠或烦躁不安；甚至似植物 人状态，肌张力增强、腱反射亢进和抽搐，还可以有 偏瘫、大小便失禁，失明，不能站立等容易误认为是 中风发作，这是急性一氧化碳中毒神经并发症。根 据临床表现可分为轻度、中度、重度中毒。 2．2特点 2．2．1轻度中毒早期表现为头痛、头晕、心悸、恶 心、呕吐、嗜睡，神志清。脱离中毒环境，吸入新鲜空 气后，症状会很快消失。 2．2．2中度中毒除早期症状表现外，还可有意识丧 失，瞳孑L对光反射、角膜反射减弱，呼吸困难等，经过 吸氧治疗可以恢复正常。 2．2．3重度中毒除一般表现外，有意识丧失，深昏 迷，各种神经反射消失，可表现有植物状态，睁眼，但 是无意识，不语、不动，呼叫没有反应，皮肤出现红肿 和大疱，经过吸氧治疗后，留有不同程度的后遗症， 死亡率高。 2．3 治疗 2．3．1保持呼吸道通畅应该迅速将病人转移到有新 鲜空气的地方，休息，并注意保暖，有呕吐的病人注 意防止误吸造成的窒息，保持呼吸道通畅。呼吸停 止的病人应行人工呼吸治疗。 2．3．2吸氧尽可能吸人高浓度的氧，以加速一氧 化碳的排出。如果有条件应进行高压氧治疗。 2．3．3防止脑水肿重度中毒病人可出现脑水肿，应 降颅内压，脱水治疗。静脉快速滴注20％的甘露醇 250ml，1日2—3次；也可与呋塞米20mg交替应用。 静脉注射地塞米松lOmg，1日1次。5％葡萄糖液 250ml加入三磷腺苷40mg静脉输入。1日1次。这 些均有助于减轻脑水肿。 2．3．4给予神经细胞代谢营养药包括三磷腺苷、细胞 色素C、辅酶A和大量的维生素C。5％葡萄糖液 500ml中加入三磷腺苷40mg、细胞色素C30mg、辅 酶AIOOIU、维生素C39，静脉输入，1日1次。 2．3．5防治并发症昏迷病人注意翻身拍背，防止发 ·61· 万方数据 ·急诊急救· (忌622)中国临床医生2010年第38卷第8期 生褥疮和肺炎。增加营养，必要时进行鼻饲喂养；发 热会增加消耗，影响脑功能，可采用50％的酒精擦 浴等物理降温方法。昏迷时间较长，后期死亡的病 人，常常是因为合并肺炎引起的，所以应该应用广谱 抗生素，例如青霉素或左旋氧氟沙星静脉点滴。 2．3．6转院治疗中重度中毒病人，最好的治疗是高 压氧治疗。另外昏迷病人容易出现呼吸抑制而需要 呼吸机机械通气治疗，及早转入有条件的医院是十 分必要的。在运送过程中，对昏迷不醒的患者，应将 头偏向一侧，以防呕吐物误吸，导致窒息。 3亚硝酸盐中毒 亚硝酸盐中毒，多数因误食含有亚硝酸盐的食 物所引起，发作时具有特殊的表现，早期发现处理， 可以很快恢复，但如果不及时可以造成死亡。 3．1 临床表现 亚硝酸盐来源比较广泛，如烂菜 叶、扁豆，未腌透的咸菜、苦井水、肉制品加工中的发 色剂，都含有亚硝酸盐，但危害最严重的是误把亚硝 酸盐当作食盐食用。亚硝酸盐在建筑业用作防冻 剂，近来经常发生由于管理混乱，误将亚硝酸盐当作 食盐而导致机体中毒事件。亚硝酸盐在体内可将血 液中亚铁血红蛋白氧化成高铁血红蛋白，使亚铁血 红蛋白失去携带氧的能力，并阻止了正常血红蛋白 在组织中释放氧的功能，使组织缺氧，造成机体损 害，尤其是神经系统的损害，一般潜伏期1～3小时， 中毒的主要症状是由于组织缺氧引起的发绀现象， 皮肤黏膜的青紫是最典型的表现，尤其是口唇，舌尖 和手指甲，严重者包括眼结膜、面部和全身皮肤紫黑 色；还可以有头晕、头痛、乏力、心慌、嗜睡或烦躁不 安、呼吸困难、恶心、呕吐、腹泻、腹痛、严重者可有昏 迷、大小便失禁、血压下降，可以因为呼吸衰竭而死 亡。诊断要点是追问有无食人大量蔬菜或未腌透咸 菜史，未煮熟的扁豆食人史，以及有无误用亚硝酸盐 的可能，典型的皮肤黏膜青紫，甚至紫黑色现象，血 液化验发现大量的高铁血红蛋白以及对剩余食品进 行亚硝酸盐定性检验可以帮助确诊。 3．2特点①有食用烂菜叶、未煮熟扁豆，未腌透咸 菜，苦井水史，或误把亚硝酸盐当食盐。②皮肤、黏膜 青紫，尤其是嘴唇、舌尖、指甲。严重者眼结膜、面部、 皮肤变紫黑。③伴有头晕、头痛、心慌、乏力、恶心、呕 吐、嗜睡、烦躁不安。④出现呼吸困难，腹痛、腹泻，重 者昏迷，血压下降，大小便失禁、以致死亡。 3．3 治疗 3．3．1首先进行催吐、洗胃和导泄清除未被吸收的肠 内食物，同时给予高浓度氧吸入。 3．3．2静脉注射l％亚甲蓝(美蓝)每次用60mg加入 生理盐水lOOml中静脉输入(按每公斤体重1—2mg 计算)，对亚硝酸盐中毒具有特效。一般注射后30 分钟即可明显好转。如果应用后1—2小时症状不 ·62· 见缓解，可以重复注射1次。也可口服亚甲蓝治疗 但是需要剂量加倍，作用时间较慢，不适于重症病人 的治疗。． 3．3．3静脉输入大量维生素C有助于将高铁血红蛋 白还原成亚铁血红蛋白，将维生素C39加入5％的 葡萄糖液中静脉输入。 3．3．4其他对症治疗包括昏迷病人防止呕吐误吸 造成窒息及呼吸抑制，给予人工呼吸等。 3．3．5转院治疗①如果是轻症中毒，没有昏迷的病 人，可以先给予亚甲蓝治疗，症状有所好转，可以不 用转院。多数预后较好。②昏迷的重症病人，有可 能出现各种并发症，甚至需要人工呼吸等治疗手段。 在静脉输入亚甲蓝治疗的同时进行转院。③没有亚 甲蓝的情况下，可给予吸氧和大剂量维生素C静脉 输入治疗，并尽快转院。④转院途中注意昏迷呕吐 造成的危险及时给予人工呼吸等。 4急性酒精中毒 一次饮酒过量，引起神经系统先兴奋，后抑制的 精神异常状态，称为酒精中毒。又称为乙醇中毒，是 一种常见病，重度中毒未加以注意也可因为呼吸抑 制、心脏骤停而死亡。 4．1 临床表现 出现的症状与饮酒量和个人耐受 性有关，一般分为3期。 4．2特点①兴奋期，表现欣快、兴奋、头痛，易激 动，易激怒，可有粗鲁行为或伤害行为。②共济失调 期，动作笨拙，走路不稳，语无伦次，发音含糊不清。 ③昏迷期，脸色苍白，皮肤湿冷，口唇微紫，心跳加 快，呼吸缓慢而有鼾声，瞳孔散大。④严重者昏迷、 抽搐、大小便失禁，呼吸衰竭死亡。⑤有的可出现高 热、休克、头痛，呕吐等颅内压增高表现，也可出现低 血糖等症状。⑥部分病人醉酒醒后感头痛、头晕、恶 心、乏力，甚至震颤等。重症昏迷可出现各种并发 症，如肺炎、低血糖、电解质紊乱，酸碱平衡失调，甚 至出现急性肾衰竭。 4．3 治疗①轻症病人无需治疗，躁动的病人需要 加以限制，以免伤及他人或自残。②共济失调的病 人，应卧床休息，避免活动以免发生意外。③昏迷病 人，需要除外是否同时服用了其它镇静催眠药物，确 保呼吸功能，防止误吸引起的窒息，如果有呼吸困难 应行人工口对口呼吸，或面罩人工呼吸。④重度昏 迷者，先用纳洛酮0．4～0．8mg加入5％葡萄糖20ml 静脉推注，然后再用纳洛酮1．2mg+5％葡萄糖 250ml静脉点滴。⑤呼吸抑制者，用大剂量维生素 B，和维生素B。各lOOmg，加入50％的葡萄糖lOOml 内静脉注射，可以加速酒精在体内的代谢。⑥对于 躁动不安的病人，禁用镇静催眠药物。⑦特重病人 转院行血液透析治疗。 收稿日期：20lO—05—20 万方数据 常见急症疾病的诊治第6讲中毒 作者： 王旭东 作者单位： 首都医科大学附属北京同仁医院急诊科,北京,100730 刊名： 中国临床医生 英文刊名： CHINESE JOURNAL FOR CLINICIANS 年，卷(期)： 2010,38(8) 本文链接：http://d.g.wanfangdata.com.cn/Periodical_zglcys201008028.aspx