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《2010年国际心肺复苏和心血管急救指南及治疗建议》解析

《2010年国际心肺复苏和心血管急救指南及治疗建议》解析中华护理杂志2011年3月第46卷第3期ChinJNura。March201l，vol46，No．3 ·317· ·指南与共识· (2010年国际心肺复苏和心血管急救指南及治疗建议》解析陈永强 2010年2B，美国心脏协会(A姒)及国际复苏联盟(ILCOR) 在心肺复苏国际研讨会上，再一次更新了心肺复苏(CPR)的理论及技术，并在《循环>(Circulation)‘l】和《复苏)(Resuscita- fion)口J上发表了(2010年国际心肺复苏和心血管急救指南及治疗建议>(简称《新指南>)...

中华护理杂志2011年3月第46卷第3期ChinJNura。March201l，vol46，No．3 ·317· ·指南与共识· (2010年国际心肺复苏和心血管急救指南及治疗建议》解析陈永强 2010年2B，美国心脏协会(A姒)及国际复苏联盟(ILCOR) 在心肺复苏国际研讨会上，再一次更新了心肺复苏(CPR)的理论及技术，并在《循环>(Circulation)‘l】和《复苏)(Resuscita- fion)口J上发表了(2010年国际心肺复苏和心血管急救指南及治疗建议>(简称《新指南>)，这是根据数以万计已由同行讨论的复苏研究总结出的国际临床指南。《新指南》的循证评估由来自29个国家的356名急救专家进行．他们总结了包括277 个复苏和心血管急救主题的41l份科学证据。专家一致认为：各地紧急医疗系统的院外心搏骤停患者的存活率有差异，大多数院外心搏骤停(OHCA)患者得不到任何旁观者实施 CPR．以及胸部按压的质量仍需改善。新的AHA心血管急救成人生存链中包括5个环节：①识别心搏骤停并尽早启动急救系统；②尽早进行心肺复苏；③快速除颤；④有效的高级生命支持；⑤综合的复苏后治疗。 1<新指南》中的主要强调内容 1．1高质量的心肺复苏按压速率至少100次／vain；按压幅度成人至少为5cm，儿童和婴儿至少为胸部前后径的1／3(JL童约5cm，婴儿约4cm)；保证每次按压后胸壁完全弹回；尽量减少过度的干扰或胸外按压的中断；避免过度通气。对于成人、儿童和婴儿(不包括新生儿)，单人施教者按压与通气的比例建议维持在30：2。实施高级气道管理后．可继续进行胸外按压，速率至少100 次／min，且按压不必与呼吸同步。之后，按压持续进行，可按照每6—8s吹气1次的速率进行人工呼吸。 1．2 从ABC更改为CAB 除新生儿之外，所有患者基础生命支持的操作顺序从 ABC(开放气道、人工呼吸、胸外按压)更改为CAB(胸外按压、开放气道、人工呼吸)，即当发现患者意识无反应及没有呼吸时，首先施行胸部按压(C)30次，然后再开始常规的开放气道 (A)，施行人工呼吸(B)。原因是大多数心搏骤停患者为成人，他们的初始心律一般表现为心室颤动(VF)或无脉性室性心动过速(vT)。在这些患者中，基础生命支持的关键操作是胸外按压和尽早除颤。如果仍采用以前的ABC程序，施救者要用较长时间去打开患者的气道和施行人工呼吸，胸外按压易被延误．患者的生存率将大大降低。大多数院外心搏骤停患者没有由任何旁观者进行心肺复苏，得不到及时有效的急救， DOI：10．37610．isen．0254-1769．2011．03．037 作者单位：香港危重病学护士协会陈永强：男，硕士。专业发展委员会主席，美国心脏协会BLS及ACLS主任导师，E-mail：dehanl23@netvigator．com 20lO．11-03收稿其中一个障碍可能是ABC程序的第1步是施救者认为最困难的步骤。如果先进行胸外按压，可能会鼓励更多施救者立即开始实施心肺复苏。以前心肺复苏的ABC适用于1名急救员，但如果有一个急，救团队，ABC应该同时进行，即第1名急救员进行胸外压，第2 名可同时采用自动体外除颤器(AED)。第3名同时间开放气道和人工呼吸。当只有1名急救员时，如果目击患者出现心搏骤停，应首先通知急救中心，然后去拿AED，最后施行CPR，并采用AED。如果伤员是窒息性心搏骤停(如溺水等)，应首先施行心外按压和人工呼吸5个循环，然后通知急救中心。《新指南》新增了心搏骤停后治疗及有关心肺复苏的培训、实施和团队砥部分。《新指南》通过在A姒心血管急救成人生存链中添加第5个环节，强调心搏骤停后治疗的重要性。 2<新指南》的重点 2．1基础生命支持技术(BLS) 基础生命支持技术是指开放气道、人工呼吸、胸外按压及AED的运用。 2．1．1成人BLs (1)非专业急救者的成人BLS<新指南》采用简化的成人B瑙流程，即当发现患者无反应及没有呼吸时．应即通知急救中心并要求提供AED，然后开始进行高质量的CPR。首先进行30次按压才开始正常的ABC程序．目的是尽早维持血流灌注；按压速率至少100次／rain，按压幅度至少5cm，按压与通气的比例为30：2。急救员如果没有学习过CPR，可以只做单纯胸外按压CPR，直到拿到AED；如果学习过CPB，应进行常规的 CPR。而当AED到达便应根据AED的指令每2min进行检查或除颤。取消“看、听、感觉”的呼吸检查程序．以避免延误胸外按压的施行。 (2)医护人员的BLS如果患者昏迷、无呼吸或只有叹息呼吸，急救人员应首先通知急救中心，然后去拿AED。当检查患者的清醒程度时，同时迅速检查患者的呼吸。急救中心的派遣员要电话指示现场急救员去分辨正常呼吸与叹息式呼吸；叹息式呼吸被视作无效呼吸。取消“看、昕、感觉”的呼吸检查程序，把ABC转为CAB。当发现患者无反应及没有呼吸，应首先进行30次按压。急救中心派遣员要电话指示现场急救员去施行单纯胸外按压CPR。强调进行高质量的胸外按压。没有受过培训的急救员只施行胸外压：受过培训的急救员进行常规的CPR。首先进行胸外按压，会使急救成效提高，因为它会尽早提供血流灌注。然后才进行常规的ABC。如果有一个急救团队，那ABC的程序就应同时进行。《新指南》不建议施行常规的环状软骨下压术，因为其会延误插管和影响通气。万方数据 ·318· 中华护理杂志2011年3月第46卷第3期ChinJNuts，March2011。Vol46．No．3 2．1．2／J',)LBLS 小儿BLS的改变与成人BI_S的改变相似。首先开始胸外按压，以防止延误CPR，虽然大多数d,JL心搏骤停是iil于窒息所致，但把ABC改为CAB可以鼓励更多人愿意进行CPR。施行高质量的CPR，按压幅度：儿童约5cm，婴儿约4cm。取消“看、听和感觉”的检查程序。不再强调脉搏检查，因为有很多人不能有效、迅速地确定患者有没有脉搏，会延误急救时机。婴儿采用除颤器时，首先应考虑手动除颧机，如果没有则用A,JL AED或成人AED。成人、儿童和婴儿基础生命支持的关键步骤，见表l。 2．2 高级生命支持技术(ACLS) 高级生命支持技术是指电击治疗(除颤、复律、起搏)、高级人工气道及急救药物的运用。并强调要找出导致心搏骤停可逆转的原因。《新指南》采用一个环形的ACLS流程：①首先呼叫求助及通知急救中心；②开始施行cAB的急救，吸氧并连接AED；③经AED检查心律后，按AED的语音指令进行除颤、 CPR或终止急救。在施行ACLS之前．要确保能够提供高质量的CPR，要监测患者的脉搏、血压、呼气末二氧化碳(ETC02)，>40mmHg (1mmHg---O．133kPa)及主动脉压波形。建议采用ETC02监测， ETCOz 分析心电图。在心搏骤停后3min内便要施行除颤。首先除颤或首先CPR：目击院外心搏骤停者，如有AED，应先开始CPR，然后尽早采用AED；非目击院外心搏骤停者，应该一边用AED检查心率，一边进行CPR。先施行1．5—3min的 CPR，再尝试除颤。如果是院内心搏骤停．由出现室颤到进行除颤，要在3min内完成。在准备除颤的时候，要继续进行CPR。直至进行除颤。除颤次数：基本原则与2005版指南没有分别，即除颤1次以后进行C豫。除颧波形和除颤剂量：双相波形相对于单相波形更能有效消除室颤。除颤剂量双相选择120— 200J。儿童首剂量为2肌g，随后的剂量为4J／kg(不超过10J段g)；最后可选择相等或加大剂量。对双相除颤而言，随后的剂量应该≥首剂量。除颤剂量单相用360J&g。AED也可以用于4J瓜g(不超过10J，l【g)。电极板的位置：为了方便于放置电极板和方便教育．应采用传统的前．左侧位置，但其他位置也可以考虑，包括前．后、前．左肩胛骨下和前．右肩胛骨下。但要防止把电极板放置在植入物上(如永久性起搏器)。 (2)复律术房颤：首剂量120一200J(双相)，随后剂量逐渐增加。心房扑动和室上性心动过速：首剂量是50一lOOJ(单相和双相)，随后剂量逐渐增加。有脉性室性心动过速：首剂量是100J(单相和双相)。随后剂量逐步增加。 (3)起搏有症状的心率过缓，应采用经皮起搏；如果失败，采用经静脉起搏。 2．2．2高级人工气道《新指南》强调首先把BKS做好，再考虑采用高级人工气道，包括声门上的高级人工气道或气管插管。插管后建议采用ETCO：监护仪作为最可信的确定气管插管位置和监测CPR 质量的方法。裹1《新指南》成人JL童和婴儿基础生命支持的关键步骤万方数据中华护理杂志2011年3月第46卷第3期ChinJNuts，March2011。Vol46。No．3 · 319· 2．2．3急救药物《新指南》不强调急于插入静脉导管及采用急救药物，所建议的急救药物与2005版大致相同。每3—5min重复静脉注射肾上腺素lmg。仍适用于无脉性室性心动过速、心室颤动、无脉心电活动及心脏停搏所引起的心搏骤停。血管加压素40U 静脉注射。可用来替代首剂量或第二剂量的肾上腺素。胺碘 maOOms静脉注射，仍适用于无脉性室性心动过速和心室颤动；胺碘酮150rag静脉注射，仍适用于有脉性室性心动过速。阿托品O．5mg仍适用于不稳定有症状的心动过缓。但已不再用于无脉性心电活动或心搏骤停时。强心腺苷(adenosine) 6mg可用于稳定规则单形态宽QRS波群心动过速。但不建议用于不规则宽QRS波群心动过速。 2．2．4儿童ACLS 监测ETC02的建议：建议在所有环境中，以及在院内或医院之间转移时，监测ETCO：(二氧化碳图或比色法)，并进行临床评估。以确定气管插管位置是否正确，以及在心肺复苏过程中用于评估和改善胸外按压的质量。除颤能量剂量：单相波形或双相波形的除颧能量首剂量应为2--4J／kg，但为了方便进行培训，可使用首剂t2J／kg(该剂量与2005版的建议值相同)。第2次剂量或后续剂量应至少为 4J／I【g。4-10J／kg的剂量有可能是安全且有效的，尤其是在使用双相除颤器的情况下。复苏后将给氧限制在正常水平：恢复循环后，应监测动脉血氧饱和度(Sa02)，保持患儿Sa02在94％一99％，以防止氧化应激。患有先天性心脏病的婴儿和儿童的复苏：已增加具体的复苏指南．用于为单心室解剖结构、接受Fortran术或半Fontan 术、双向Glenn术的婴儿和儿童，以及患有肺动脉高压的婴儿和儿童进行心搏骤停治疗，建议对以上所有病例，在具备对应先进技术能力的中心，尽早采用体外膜肺氧合(ECMO)作为抢救治疗。处理心动过速：对<4岁的儿童，心电图QRS宽度>0．09s。则视为宽QEs波群，和16岁儿童，心电图QRs>，o．is，则视为宽 QRS波群。因为窄QRS波群和宽QRS波群的心律失常处理不同，所以须作定义。心搏骤停和休克时期问的用药：有关给予钙剂的建议比 2005版中的建议更严格。如果无确诊的低钙血症、钙通道阻滞剂过量、高镁血症或高钾血症．不建议为儿童心肺复苏骤停常规给予钙剂。心搏骤停后低温治疗：虽然还没有前瞻性随机儿童低温治疗试验的已发表结果。但根据成人证据．低温治疗(32— 34℃)对于发生有目击者的院外心室颤动或心搏骤停．并且在进行复苏后仍然昏迷的青少年可能有益。可以考虑为在进行心搏骤停复苏后仍然昏迷的婴儿和儿童进行低温治疗。心源性猝死患者的评价：部分婴儿、儿童、青年患者猝死．可能与基因突变导致的心肌离子通道病变有关。此类疾病可导致致命的心律失常。建议详细追踪此类患者的病史及验尸程序，因为正确的诊断对患者亲属极为重要。 2．2．5新生儿复苏预计实施复苏的需要：选择性剖宫产术。与正常阴道分娩的新生儿相比。对于37—39孕周、不存在产前风险、通过局部麻醉而后进行选择性剖宫产术出生的新生儿，进行插管的需要有所减少。但面罩通气的需要有所增加。上述分娩必须由有能力进行面罩通气的人员在场照顾。评估心率、呼吸速率和氧合状态：开始正压通气或吸氧后，进行评估时应同时评估心率、呼吸速率及氧合状态3项临床特征。最好使用血氧计监测氧合血红蛋白饱和度．而不只是评估肤色确定氧合状态。吸氧：使用脉搏血氧饱和度评估是否需要吸氧．对于足月出生的婴儿，最好使用空气而不是纯氧开始复苏。应通过混合氧气和空气控制吸氧，并监测血氧饱和度，以确定吸氧量，防止新生儿因接受过多氧气而出现氧中毒。吸痰：新生儿刚出生后如出现明显呼吸道阻塞或需要正压通气，可对其进行抽吸(抽痰)。目前证据不足，还不能建议对吸人胎粪污染羊水的活力不佳的新生儿。进行气管插管内抽吸。通气策略：如需要采用正压通气．应提供足够的压力．以确保患者胸部能有效扩张。但要防止肺部受伤。持续气道正压通气(CPAP)的采用对新生儿患者也可能有用。如果气管插管失败，可采用喉罩(LMA)。进行气管插管后也建议监测 ETC02，以确定人工气道的位置。按压与通气的比例：建议按压与通气比例维持3：1(通气较多)。如患儿心搏骤停的病因是心源性。应把比例提高至15：2 (按压较多)。复苏后的低温治疗：建议复苏后低温治疗，用于孕周36 周以上出生、患有中度至重度缺氧缺血性脑病变的新生儿。以降低病死率。延迟结扎脐带：为不需要复苏的足月儿和早产儿延迟结扎脐带Irain将有益处。暂停或停止复苏操作：抢救新生儿时．持续lOmin监测不到其心率。应考虑停止复苏。 23心搏骤停后治疗心搏骤停后治疗是《新指南》中的新增部分。系统的心搏骤停后治疗应包括：稳定心肺功能和重要器官灌注；运送患者到适当的治疗中心：找出并治疗急性冠状动脉综合征 (ACS)和其他可逆的成因；采用低温治疗促进患者神经功能的恢复；预测、治疗和防止多器官功能障碍(MODS)。在心搏骤停后期．如果患者没有实现有意义的神经功能恢复的机会．应考虑限制治疗或停止生命支持的治疗，也要考虑器官捐献。有研究显示，采用低温治疗的心搏骤停后患者中，偶见预后良好的病例。患者恢复循环以后，应监测其SaO：，调节吸氧浓度(Fi02)，以确保患者的Sa02t>94％，防止血氧过高。因为血氧过高对患者有害。 2．4 ACS的处理对患有ACS患者治疗的首要目标包括：①减少急性心肌梗死患者的心肌坏死范围，从而保留左心室功能．预防心力衰竭，并减少其他心血管的并发症；②避免出现主要心脏不良事件，包括死亡、非致命性心肌梗死和需要紧急进行血运万方数据 ·320· 中华护理杂志2011年3月第46卷第3期ChinJNum，March2011，Vol46，No．3 重建术：③治疗Acs的急性致命性并发症，如无脉性室性心动过速、心室颤动、不稳定型心动过速、有症状的心动过缓。处理ACS的重要策略包括：①成3Z--个全面的护理系统，包括辨男fJACS症状的教育项目，开展EMS指南作为最初的指导和院前干预，有效地运送；②采用院外12导联心电图，由急救操作者尽早找出ST段抬高急性心肌梗死(STEMI)是非常重要的。从而希望缩短开始用再灌注治疗，包括溶栓治疗和经皮冠状动脉介入治疗(PCI)；③分流患者去一家可以进行PCI 的医院；④应把心脏导管程序加入在标准的心搏骤停后的处理指南；(p如果患者没有呼吸窘迫的证据，不需要给予氧疗，但如果患者出现呼吸困难、低氧或合并明显的心力衰竭症状，就应给予氧疗，并调节Fi02，维持Sa0294％；⑥吗啡与高死亡率的关联性很高。因此给予不稳定心绞痛患者吗啡时，要特别小心。 2．5卒中的处理卒中的重要目标包括：减少急性脑损伤，改善患者的康复，维持卒中护理的7D原则。7D指：尽早发现(Detection)，通知派遣中心(Dispatch)，尽快运送(Delivery)，到达医院时的实时治疗(Door)，进行详细院内检查(Data)，决定治疗方针(De- cision)．以及采用溶栓药(Drug)。卒中的主要改变包括：①强调有一个设备完善的卒中医院的重要性；②EMS急救系统应与卒中系统紧密联系，以确保准确的分流与运送；③除非患者出现血压低(收缩压< 90mmHg)，否则不建议对患者进行院前降压治疗；④对于因急性卒中入院的患者。如果由具有卒中治疗经验的多学科团队在专用卒中单元内进行治疗。可提高患者的1年生存率、预后功能和生活质量；⑤有关考虑使用重组组织纤溶酶原激活剂(rtPA)的适应证、禁忌证和注意事项，相关指南已更新为与美国卒中协会的建议一致；⑥对出现急性缺血性卒中的患者，建议于3h内使用rtPA。 2．6医学道德方面对于发生院外心搏骤停(OHCA)且仅接受了基础生命支持的成人．在满足下列所有条件时，终止基础生命支持：①急救医务人员或第一旁观者没有目击到心搏骤停；②完成3轮 CPR。AED分析后没有恢复自主循环；③没有接受过AED除颤。对于现场有高级生命支持急救人员为发生院外心搏骤停的成人。在满足下列所有条件时，终止高级生命支持：①心搏骤停没有任何目击者；②没有接受旁观者CPR；③在现场进行一整套高级生命支持救治后仍没有恢复自主循环；④没有接受过AED除颤。对于接受低温治疗的心搏骤停后成年患者，建议在心搏骤停的3d后．观察是否有神经损伤症状，并在适当地点完成电生理研究、心脏生物指标和成像，以辅助临床判断是否停止患者的生命支持。 2．7培训、实施和团队培训、实施和团队是《新指南>中的新增部分，讨论有关指导培训和学习复苏技术的最佳实践、实施生存链，以及治疗团队和系统的相关最佳实践方面的证据。该部分的主要建议包括：①目前基础生命支持和高级生命支持课程的认证为 2年，相隔时间太长。应定期作评估及强化施救者的CPR知识和技能；②提高旁观者自愿实施CPR的意愿；③对不愿意或没有能力实施CPR的人员介绍单纯胸外按压心肺复苏。使操作者克服实施CPR的障碍；④急救派遣员应通过电话指导旁观者识别心搏骤停患者．并鼓励旁观者实施CPR．派遣员应指导未经培训的旁观者实施单纯胸外按压心肺复苏：⑤使用“边看边练”视频演示。或参加长期的传统讲师课程学习基本生命支持技术都同样会取得相同的效果；⑥AED使用不应仅限于经过正式培训的人员；⑦成人高级生命支持和儿童高级生命支持课程应包括团队协作和领导技能的培训；⑧在成人高级生命支持和儿童高级生命支持培训中．使用具有真实功能的人体模型，可能有助于提高培训效果；⑨评估参加高级生命支持课程的人员不应该只使用书面测评，还需要操作测试； ⑩复苏课程中应该包括正式评估。是评估学生是否达到学习目标及课程有效性的最佳方法；⑩可以使用心肺复苏提示和反馈装置培训施救者，也可以用作整体策略的一部分；@高级生命支持课程中应包括培训后口头总结。以帮助施救者和团队提高今后的表现：@设备完善的急救中心能有效改进急救表现及降低心搏骤停存活率的波动性。 3小结 AHA于2005年发表心肺复苏指南之后。心搏骤停患者的存活率已提高，但旁观者愿意参与实施心肺复苏的数量仍然不多。《新指南》重申高质量CPR的重要性。并把ABC改为CAB，以增强旁观者愿意参与进行急救的意欲。《新指南’ 除更新了BLS及ACLs的技术外，更强调复苏后救治及定期再培训的重要性。作为医疗服务最前线的护士．一定要掌握、更新与急救有关的知识及技术。为心搏骤停患者实施有效的抢救。参考文献 [1]HazimkiMF，SohmJP，Billi】E．etaLPartl：蛔tivesII嗍：2010 InternationalComemtmonCardiopulmonat7ResmmitationandEl№r- g,encyCardiovascularCareSciencewithTreatmentRecemmendafiom [J]．Circuladon。2010，122(suppl2)：S250-$275． [2]Nokm】P，m凼出MF，Billi皿，etlLPartl：F．aecmlvesu删玎：2010 InternationalComenmmmCardiopulmonaty棚tafionandElxlel'- 虐叩c，rCardiovascularCareSciencevrithTrcetmemRe伽蜘m删d撕唧【J]．Remlcitation，2010，81(suppl1)：vl-25． (本文编辑傅保娣刘苏君) 万方数据《2010年国际心肺复苏和心血管急救指南及治疗建议》解析作者：陈永强作者单位：香港危重病学护士协会刊名：中华护理杂志英文刊名： CHINESE JOURNAL OF NURSING 年，卷(期)： 2011,46(3) 参考文献(2条) 1.Nolan JP;Hazinslri MF;Billi JE Part 1:Executive Summary:2010 International Consensus.Cardiopulmonary Resuscitation and Emergency Cardiovascular Care Science with Treatment Recommendations 2010(suppl 1) 2.Hazinaki MF;Nolan JP;Billi JE Part 1:Executive Summary:2010 International Consensus on Cardiopulmonary Resuscitation and Emergency Cardiovascular Care Science with Treatment Recommendations 2010(suppl 2) 本文链接：http://d.g.wanfangdata.com.cn/Periodical_zhhlzz201103037.aspx

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