第12章

nullnull大庆医学高等专科学校 第一节 子宫破裂第一节 子宫破裂第十二章教学目标教学目标1.掌握先兆子宫破裂的诊断和急救措施。 2.熟悉子宫破裂的概念、原因和预防措施。 3.了解子宫破裂的分类。重点与难点重点与难点重点 先兆子宫破裂的诊 断和急救措施 难点 病理缩复环形成的机制和特点 关键词关键词子宫破裂 rupture of uterus 病理缩复环 pathologic retraction ring教学内容教学内容 原因2分类3临床 表 关于同志近三年现实表现材料材料类招标技术评分表图表与交易pdf视力表打印pdf用图表说话 pdf 现及诊断4概念预防处理子宫破裂子宫破裂一、概念 是指子宫体部或子宫下段在妊娠期或 分娩期发生破裂，以分娩期自发性破裂多 见，是严重威胁母儿生命的并发症。null二、原因 （一）胎先露下降受阻 主要原因 （二）子宫瘢痕及子宫壁病变 （三）手术损伤及外伤 （四）子宫收缩剂使用不当 未掌握适应证，剂 量过大，胎儿娩出前肌注催产素或缺乏监护子宫破裂null三、分类 （一）根据病因分为 自发性破裂和损伤性破裂 （二）按破裂程度分为 最有意义 1．完全破裂 子宫全层破裂，子宫腔与腹腔相通图 2．不完全破裂 浆膜层与肌层破裂黏膜层保持完整 （三）按破裂部位分为 子宫体部和子宫下段破裂 （四）按发生时间分为 妊娠期破裂和分娩期破裂 子宫破裂null四、临床表现及诊断 （一）先兆子宫破裂 1．症状 产妇自觉腹痛难忍，烦躁不安，甚至 呼叫，呼吸脉搏加速 2．体征 （1）病理缩复环 子宫外形呈葫芦状，是诊断 非常重要的体征(图)。 （2）胎动活跃，胎心音加快，甚至消失 （3）血尿 子宫破裂null （二）子宫破裂 1．症状 产妇突然感觉腹痛剧烈，随后腹痛缓解， 但很快转为全腹疼痛，很快进入休克状态 2. 体征 （1）子宫完全破裂 1）全腹压痛、反跳痛，肌紧张，叩诊有移动性浊音 2）腹壁下可清楚触及胎体，子宫缩小在下腹一侧， 胎动及胎心音消失。 3）阴道检查 胎先露升高，宫颈口较原来回缩子宫破裂null （2）子宫未完全破裂 较轻 1）腹部检查 子宫轮廓清楚，破裂处压痛明显，胎心音存在或消失，裂口在子宫侧壁形成阔韧带血肿，在子宫一侧触到逐渐增大压痛明显包块。 2）阴道检查 在下腹一侧触到增大囊性包块，压痛明显 子宫破裂null五、预防 （一）认真做好计划生育工作，避免多孕多产，子宫有手术史应避孕2年。 （二）加强产前检查，及时发现异常，并给予纠正。 （三）临产严密观察产程，发现异常及时处理 （四）正确掌握产科手术助产的指征和操作规程 。 （五）严格掌握剖宫产术的适应症及操作规程。 （六）正确应用宫缩剂。子宫破裂null六、处理 （一）先兆子宫破裂的处理 1．抑制子宫收缩 （1）用缩宫素者停用 （2）缓解子宫收缩，度冷丁100毫克肌注，或用乙醚麻醉 2．产科处理 立即剖宫产终止妊娠,作好术前准备和新生儿 窒息抢救准备子宫破裂null（二）子宫破裂的处理 1．抢救休克 2．尽早剖腹取胎术并清理腹腔 3．根据病人情况、破口程度、部位、破裂时 间长短及有无感染，决定行子宫裂口修补术、子 宫次全切除术或子宫全切术 4．术后引流24～48小时 5．术后继续使用大剂量广谱抗生素，术后留置 尿管7天以上，预防尿瘘的形成子宫破裂思考题思考题1.何谓子宫破裂？ 2.先兆子宫破裂如何诊断和处理？ 3.子宫破裂的原因有哪些？如何预防？练习题练习题[A1型题] 1.关于病理缩复环下列哪项是错误的？ A.为克服产道阻力，子宫收缩继续增强 B.子宫上段逐渐变厚 C.子宫下段被动扩张而变薄变长 D.此环不随子宫收缩而逐渐上升 E.子宫下段有压痛答 案D练习题练习题2.下述哪项不是子宫先兆破裂的临产表现？ A.脉搏增快 B.宫缩过强 C.呼吸短促 D.突然出现贫血状况 E.病理缩复环出现 答 案D练习题练习题3.第一胎足月，先兆子宫破裂，宫口开大8厘 米，应如何处理？ A.5%葡萄糖500毫升+缩宫素2.5IU静滴 B.立即产钳助产 C.剖宫产 D.肌注镇静剂 E.人工破膜答 案A练习题练习题[X型题] 1．避免子宫破裂，应注意以下哪些问题？ A.定期产前检查 B.在产程中，严格掌握催产素的使用 方法 快递客服问题件处理详细方法山木方法pdf计算方法pdf华与华方法下载八字理论方法下载 C.有剖宫产指征时，尽可能作下段切口 D.怀疑子宫破裂时，应尽快经阴道娩出胎儿 E.分娩过程中严密观察产程，正确处理各产程ABCE答 案练习题练习题2．引起妊娠子宫破裂之原因是: A.剖宫产史 B.曾作肌瘤剔出术 C.多次刮宫或人工剥离胎盘术 D.宫缩剂使用不当 E.腹部外伤 ABCDE答 案病例分析病例分析王某，孕1产0，妊娠39周，骨盆测量正常，临产6 小时，破膜2小时胎手脱出阴道入院，检查胎心正 常，平脐处扪及子宫病理缩复环，宫口开6厘米。 1.该病例的诊断是什么？ 2.该患者应如何处理？ 参考答案1.G1P0，妊娠39周，第一产程活跃期， 横位，活胎；先兆子宫破裂 2.抑制宫缩同时迅速行剖宫产术子宫完全破裂子宫完全破裂返回先兆子宫破裂先兆子宫破裂返回第二节 产后出血第二节 产后出血第十二章教学目标教学目标1.说出产后出血和胎盘滞留的概念。 2.简述产后出血的原因。 3.叙述各种产后出血的止血措施。重点与难点重点与难点重点 产后出血的概念、 诊断和处理 难点 产后出血出血量的准确测量 关键词关键词产后出血 postpartum hemorrhage 教学内容教学内容 病因2临床表现及诊断34概念预防处理产后出血产后出血一、概念 胎儿娩出后24小时内阴道出血量超过500毫 升，称为产后出血。产后出血是严重分娩期并发 症，也是孕产妇死亡的首位原因，约占分娩总数 2%～3%。产后出血产后出血二、原因（分类） （一）子宫收缩乏力性出血 最常见2/3 1.全身性因素 衰竭、精神紧张、镇静麻醉过 多、慢性病。 2.局部性因素 子宫肌纤维过度伸展、退行性 变、子宫肌炎、水肿或渗血、子宫肌瘤、发育不 良或畸形。产后出血产后出血（二）胎盘滞留 胎儿娩出后30分钟胎盘尚未娩出。 1.胎盘剥离不全 2.胎盘剥离后滞留 3.胎盘嵌顿 4.胎盘粘连 5.胎盘植入 6.胎盘部分残留产后出血产后出血（三）软产道损伤 包括子宫下段、子宫颈、阴 道、会阴裂伤。会阴阴道裂伤分度(图)： Ｉ度：会阴皮肤及阴道粘膜撕裂，未达肌层。 II度：盆底肌肉及筋膜有裂伤，未达肛门括约肌 III度：肛门括约肌部分或全部撕裂，甚至伤及 直肠前壁。产后出血产后出血（四）凝血功能障碍 1.全身血液病 白血病、再障、血小板减少症 2.产科凝血功能障碍性疾病 重型胎盘早剥、 妊娠期高血压疾病、羊水栓塞、重症肝炎、死 胎、严重宫内感染。产后出血产后出血三、临床表现及诊断 （一）阴道出血和隐性出血 根据流血的时间、量、特点、子宫收缩情 况等判断出原因。 （二）休克表现 （三）失血量的测量 常用客观测定法 。 （四）产后出血原因的诊断 根据阴道流血发生 时间、量和胎儿、胎盘娩出之间的关系判断。 产后出血产后出血四、处理：原则：迅速止血、防治休克，预防感染。 （一）止血：针对原因采取不同方法 1.宫缩乏力性出血的处理：重点讲解 （1）按摩子宫(图) （2）宫缩剂的应用 （3）宫腔纱布条填塞法(图) （4）结扎子宫动脉或髂内动脉 （5）髂内动脉或子宫动脉栓塞 （6）子宫切除产后出血产后出血2.胎盘滞留性出血的处理 （1）胎盘剥离不全：徒手剥离胎盘 （2）胎盘全部剥离后滞留：协助娩出 （3）胎盘嵌顿：应用解痉、镇静剂 （4）胎盘粘连：徒手剥离胎盘 （5）胎盘植入：次全切除 （6）胎盘部分残留：用手或大号刮匙取出 3.软产道损伤性出血的处理 按解剖层次缝合 产后出血产后出血4.凝血功能障碍性出血的处理 （1）消除病因：关键，产科DIC分娩结束后病因基本去除，病情继续发展，切除子宫。 （2）抗休克：吸氧、补充血容量，纠酸 （3）肝素：早期适时应用 （4）抗纤溶药物：只用于DIC后期，止血环酸、6-氨基已酸、抗血纤溶芳酸 （5）补充凝血因子：纤维蛋白原、血小板、新鲜血和血浆 产后出血产后出血（二）抗休克 1.一般 护理 卵巢癌的护理查房优质护理服务内容doc优质护理服务内容肺癌的护理常规消毒供应室优质护理 措施 吸氧、平卧、保暖、严密观 察生命体征、子宫收缩及阴道出血。 2.迅速建立静脉通道，输血、输液。 （三）防止感染 监测体温变化，保持外阴清洁，大量应用抗 生素，增加营养。产后出血产后出血五、预防 （一）加强产前保健，注意孕产妇的一般健康情 况，对有合并症的应产前积极加以治疗，予以纠正。 （二）普及新法接生，正确处理产程。 （三）产后产妇应留在产房观察2小时，严密观察 产妇的一般情况、生命体征、宫缩和阴道出血情况。 产后鼓励产妇及时排尿，早期哺乳。 思考题 思考题1.何谓产后出血？何谓胎盘滞留？ 2.产后出血的原因有哪些？哪种最常见？ 3.宫缩乏力性产后出血止血措施有哪些？ 4.会阴阴道裂伤如何分度？练习题练习题1.产后出血，最常见的病因是： A.子宫收缩乏力 B.产妇体力衰弱 C.急产 D.胎盘残留 E.副胎盘2.下述不增加产后出血 的是： A.子宫肌瘤合并妊娠 B．滞产 C.双胎 D.多次刮宫 E.早产 答 案答 案练习题练习题3.下述引起产后出 血原因中首先考虑切 除子宫的是： A.子宫收缩乏力 B.胎盘嵌顿 C.胎盘粘连 D.植入性胎盘 E.凝血功能障碍4.在山区发生宫缩乏力 性产后出血，转院过程中 应如何处置？ A. 乙醚刺激阴道 B.压迫腹主动脉 C.肌注前列腺素 D.宫腔内填塞纱布 E.子宫切除答 案答 案练习题练习题 某产妇25岁，足月顺产，当胎儿娩出后即发生阴道持续出血，量约500ml，呈鲜红色，很快凝成血块，查宫缩良好，此出血原因为 A.胎盘残留 B.胎盘剥离不全 C.子宫收缩乏力 D.软产道损伤 E.凝血功能障碍答 案病例分析病例分析 一孕妇，妊娠40周，先露头，临产8小时破膜，规 律宫缩24小时，宫口开大6厘米，经缩宫素静脉滴 注，4小时后娩出活婴，10分钟后娩出胎盘，经检查 胎膜、胎盘完整，宫颈处有一裂伤，缝合修补后阴 道仍出血，呈间歇性，色暗红，伴血块，检查子宫 大而软，宫底升高，面色苍白、脉搏快而细弱。 1.该病例的诊断是什么？ 2.该患者应如何处理？ 参考答案1.宫缩乏力性产后出血;失血性休克。 2.抗休克同时给予按摩子宫、应用宫缩剂，无效可行盆腔血管结扎或子宫切除。会阴阴道裂伤分度会阴阴道裂伤分度返回按摩子宫按摩子宫返回单手按摩双手按摩宫腔填塞纱布条宫腔填塞纱布条返回第三节 胎膜早破第三节 胎膜早破第十二章教学目标教学目标1.掌握胎膜早破的概念、诊断和处理原则。 2.熟悉胎膜早破预防感染和脐带脱垂的措施。 3.了解胎膜早破的病因和预防措施。重点与难点重点与难点重点 胎膜早破的诊断和 处理 难点 羊膜腔感染的诊断标准 关键词关键词胎膜早破 premature rupture of membrane 胎儿纤维连接蛋白 fetal fibronection教学内容教学内容 病因2临床表现及诊断概念处理53 预防 胎膜早破 胎膜早破一、概念 胎膜在临产前破裂。约占分娩总数的2.7%～ 17%，易发生早产、脐带脱垂和感染。胎膜早破胎膜早破二、病因 （一）胎膜病变 胎膜炎或胎膜发育不良。 （二）宫颈内口松驰。 （三）胎儿衔接受阻 头盆不称、胎位异常等。 （四）羊膜腔压力升高 双胎妊娠及羊水过多 （四）机械性刺激 妊娠晚期性生活、外伤、剧烈咳嗽、腹压突然增加。 （五）营养因素 缺乏维生素C、锌及铜。 胎膜早破胎膜早破三、临床表现及诊断 （一）不能控制的阴道流液 （二）阴道或肛查 触不到前羊膜囊，向上推动胎先露时阴道流液增多，液中混有胎脂 （三）阴道流液酸碱度检查 PH≥6.5 （四）羊膜镜检查 看不到前羊膜囊 （五）阴道液涂片 可见羊齿状结晶、细胞学检查可见上皮细胞 （六）B超 羊水少于正常妊娠值null四、处理 （一）防止感染 1.尽量少做肛查和阴道检查。 2.保持外阴清洁，勤换会阴垫。 3.破膜>12小时尚未分娩应用抗生素。 4.定时测体温，观察羊水量及性状。胎膜早破null（二）防治脐带脱垂 1.破膜后应卧床休息，必要时抬高臀部，勤听胎心。 2.已脱垂者，吸氧，宫口未开全，抬高臀部， 同时准备剖宫产，宫口开全行助产术娩出胎儿。胎膜早破null（三）产科处理 1.终止妊娠 >35W或有胎膜炎者应及时终止妊娠， 根据情况行引产或剖宫产。 2.期待疗法 28～35W，无感染者，卧床休息，抬高 臀部，遵医嘱用镇静剂及抗生素严密观察，如合并宫 内感染，应及时行剖宫产，新生儿给抗生素，为了促 进胎儿肺成熟，可用地塞米松5毫克每天2次肌注 3.人工流产 <28W胎膜早破胎膜早破胎膜早破五、预防 （一）加强围生期卫生宣教与指导，妊娠晚期禁止 性生活，妊娠晚期不宜过劳，避免腹压突然增加。 （二）积极预防与治疗下生殖道感染。 （三）加强营养，注意维生素、锌、铜、钙的补充。 （四）宫颈内口松驰者，妊娠14～16周行宫颈环扎 术并卧床休息。 （五）骨盆狭窄、胎位异常孕妇应提前入院待产， 临产后卧床休息，不宜灌肠，少做肛查。思考题思考题1.何谓胎膜早破？ 2.如何防止脐带脱垂？ 3.如何防止感染？练习题练习题1.胎膜早破时应禁止： A.听胎心 B.卧床休息 C.抗生素应用 D.灌肠 E.抬高臀部答 案练习题练习题2.胎膜早破后阴道PH测定值为： A.3 B.4 C.5 D.6 E.≥6.5答 案练习题练习题3.孕38周产妇，胎膜早破入院，护士立即给 予抬高臀部，目的是为了预防： A.早产 B.感染 C.脐带脱垂 D.胎位异常 E.子宫破裂答 案练习题练习题4.张女士，因胎膜早破入院。检查：头先露， 未入盆，其余正常。错误的处理措施是 A.绝对卧床，禁灌肠 B.休息时取半卧位 C.严密观察羊水的性状 D.严密观察胎心 E.指导孕妇自测胎动答 案病例分析病例分析某初孕妇，孕39周，不慎摔倒后，突然发生不能控 制的阴道流液，入院待产。入院后第二日出现规律 宫缩，但胎心突然减慢100次/分，行阴道检查，宫 口开大4厘米，阴道内扪及一束状物。 1.该患者的完整诊断是什么？ 2.该患者应如何处理?参考答案1.G1P0，妊娠39周，第一产程，活跃期；胎膜早破，脐带脱垂、胎儿宫内窘迫。 2.卧床，抬高臀部，吸氧，立即行剖宫产术。 第四节 胎儿窘迫 第四节 胎儿窘迫第十二章教学目标教学目标1.掌握急性胎儿窘迫的临床表现及处理. 2.熟悉胎儿窘迫的概念。 3.了解慢性胎儿窘迫的诊断和处理。重点与难点重点与难点重点 急性胎儿窘迫的临 床表现及处理 难点 胎儿电子监护 胎心率曲线的识别关键词关键词胎儿窘迫 fetal distress 晚期减速 late deceleration 变异减速 variable deceleration教学内容教学内容 病因2临床表现及诊断34概念处理胎儿窘迫胎儿窘迫一、概念 胎儿在宫内有缺氧征象危及胎儿生命和健 康者，是当前剖宫产的主要指征之一。分为急 性胎儿窘迫和慢性胎儿窘迫两种，本节只讲急 性胎儿窘迫。 胎儿窘迫胎儿窘迫二、病因 凡使胎儿供氧环节发生障碍的因素均可造成。 （一）母体血氧含量不足 （二）胎盘、脐带等输氧功能障碍 （三）胎儿心血管系统功能障碍 （四）药物的影响 麻醉剂或降压药胎儿窘迫胎儿窘迫三、临床表现及诊断 （一）胎心率的改变 是最早期的表现，先快后 慢，不规则直至消失。胎儿电子监护出现晚期减 速或变异减速。 （二）胎动改变 躁动—减少—消失—死亡 （三）羊水改变 胎粪污染羊水分度 I度：羊水呈淡绿色，稀薄 Ⅱ度：羊水呈深绿色，质较厚 Ⅲ度：羊水呈棕黄色，质稠 （四）酸中毒 胎儿头皮血PH测定<7.20 胎儿窘迫胎儿窘迫四、处理 尽快找出病因，早诊早治 （一）吸氧 面罩间歇性吸高浓度氧 （二）体位 左侧卧位，脐带受压者向受压对侧卧位 （三）缓解宫缩 停用缩宫素，硫酸舒喘灵口服 （四）纠酸 5%NaHCO3100～ 200毫升静点 （五）改善胎儿缺氧 氨茶碱 （六）结束分娩 宫口未开全剖宫产，开全迅速阴道 助产，施术前均作好抢救新生儿窒息准备。思考题思考题1.何谓胎儿窘迫？急性胎儿窘迫的临床表现有哪些？ 2.羊水胎粪污染如何分度？ 3.急性胎儿宫内窘迫应如何处理？练习题练习题1.连续测12小时的胎动数，提示胎儿窘迫的是： A.10次以下 B.15次以下 C.20次以下 D.25次以下 E.30次以下答 案练习题练习题2.诊断胎儿窘迫的胎儿头皮血PH值应为 A.<7.20 B.7.20～ 7.24 C.7.25～ 7.29 D.7.30～ 7.34 E.7.35～ 7.39答 案练习题练习题3.下列哪项与胎儿窘迫的处理无关 A.吸氧 B.左侧卧位 C.静脉注射高糖 D.静滴5％碳酸氢钠 E.肌注维生素K答 案练习题练习题4.下列何项不是胎儿窘迫的临床表现？ A.胎心小于120次每分或大于160次/分 B.头位，羊水胎粪污染 C.胎动减弱，次数减少 D.宫缩时胎心110次/分 E.胎儿头皮血PH7.15答 案病例分析病例分析初产妇，28岁，孕40周，临产16小时，宫缩40秒/2-3分，胎心110次/分，阴道检查宫口开全，膜破，LOA位，S+2，羊水黄绿。 1.该产妇的诊断是什么？ 2.该产妇应如何处理？ 　参考答案1.孕40周，LOA，第二产程；急性胎儿窘迫 2.吸氧，立即行助产术结束分娩null胎心晚期减速胎心晚期减速返回胎心变异减速胎心变异减速返回