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关于诊治记录关于诊治记录(传鹏20120111) 一位老师看到我电脑里面记录的病案,说我记得乱七八糟,症状、体征、舌脉毫无顺序,整理一点都不认真。 病历书写是每个医学生非常重要的必修课。当年跟着恩师王再谟的时候,他老人家对病历要求非常严格,门诊病历的书写被老人家狠狠地酷训,也从那时候起养成了书写门诊病历的习惯。后来我发现:工工整整的整理后的病历,确实是很好的档案,很好的文章。但病历经过整理工整后,特别是门诊病历,把医生的原始的思维轨迹抹杀殆尽。 在门诊,医生接触病人、了解病情、诊断治疗,并不是完全按照工整病历上主诉、症状、...

关于诊治记录
关于诊治记录(传鹏20120111) 一位老师看到我电脑里面记录的病案,说我记得乱七八糟,症状、体征、舌脉毫无顺序,整理一点都不认真。 病历书写是每个医学生非常重要的必修课。当年跟着恩师王再谟的时候,他老人家对病历 要求 对教师党员的评价套管和固井爆破片与爆破装置仓库管理基本要求三甲医院都需要复审吗 非常严格,门诊病历的书写被老人家狠狠地酷训,也从那时候起养成了书写门诊病历的习惯。后来我发现:工工整整的整理后的病历,确实是很好的档案,很好的文章。但病历经过整理工整后,特别是门诊病历,把医生的原始的思维轨迹抹杀殆尽。 在门诊,医生接触病人、了解病情、诊断治疗,并不是完全按照工整病历上主诉、症状、体征、辅检、诊断、处方、医嘱的顺序进行的。在诊断确立之前,望闻问切很多时候确是交叉进行的,特别是问诊和其他三诊。事实上,在门诊要在很短的时间内,很好地收集足够的有价值的确立诊断的依据 资料 新概念英语资料下载李居明饿命改运学pdf成本会计期末资料社会工作导论资料工程结算所需资料清单 ,必须以很好的四诊穿插综合应用为保证。例如,有位小孩,20111219晚由她外婆带着来初诊,挂的是第一号,我刚到就已经等在那里,我一边“摆摊”一边就开始观察了,小孩肤色蜡黄,面上透着很不爽的黑蒙蒙的气色,我的第一句话笑问“小弟弟多大了,叫啥名啊?”小孩说他六岁,叫xxx。一听他6岁了,我脑袋里面第一反应是这小孩肾气好弱,脾胃也弱,因为按照六岁,他的形体实在不够,只当得到4岁的小孩,而且他说话有气无力。一边穿着白大褂一边仔细看他眼角还有眼眵痕迹,鼻唇有擦拭鼻涕后发红的痕迹,面色虽然蜡黄,但眉间鼻根透着几缕红络,半边面颊发红,唇色更是鲜红。恰巧这时他一阵咳。摊子扯好,我坐下来就对她外婆说:“这小孩体质太弱了?是不是经常这样咳?这次感冒咳嗽有多久了?”她外婆觉得太神了,说,就是,这孩子现在走跑都还经常摔跤,站着撒尿脚抖都要蹲着解,这样咳嗽都反反复复一年多了,这次也有一个多月了,他姑专门从老家把他接上来,请你看看到底是咋回事?听老人家说,我脑袋里反应出两个问题,中医方面小孩先天肾气弱,后天脾胃运化无力,可能积存在,积热蕴在肺胃,反复外邪引动热扰而咳;西医方面反复上呼吸道感染,可能有大扁桃,或者有过敏性因素存在。我把小孩拉过来,叫他张开嘴伸出舌头给我看,舌嫩红苔厚白中带黄,咽部充血,扁桃稍微有点大。这样的舌象和咽喉部情况似乎应该痰嗽更多。这时候我发现小孩仰起的颈胸部有些小红点,心里一下惊了,立马问:“看过西医么?”小孩外婆说,经常打针输液啊,都说是上感,前天才到xx看了专家,还是说上感,开了药吃还是咳。我指着小红点说:“小孩身上经常出这种红点不?身上痒不痒?”外婆说:“对,忘了说,他出这种小点点,有时候一热了就喊身上痒,也有一两年了。”我抓过小孩的手摸脉,右手脉明显比左手细,左手又比右手脉弱很多,整个脉象细数。这个时候中医的诊断基本成型,支持前面的印象,肾气不足应该是肾精先天不足,脾气虚存在,后天化源长期不足,五脏反而阴不足,运化转输不利,当前反而气分积热明显,舌苔厚是积滞 关于同志近三年现实表现材料材料类招标技术评分表图表与交易pdf视力表打印pdf用图表说话 pdf 象;西医方面要考虑过敏性疾病,有过敏性紫癜,就怕肾上有问题。后来又问知小孩吃饭和刚入觉上半身汗出明显,大便几天一次但质常,进一步支持标证印象。最后我告诉她,先给他开药吃,明天赶快回到xx作小便常规、肾功、过敏原试验。处方:益母草 仙鹤草 茜草 牡丹皮 桑白皮 白鲜皮 炙麻黄 生石膏 杏仁 党参 炒白术 茯苓 草叩 法夏 竹茹 白前 神曲 生甘草 (2剂) 两天后,结果出来,小孩小便就是有隐血、红细胞,对鸡蛋清过敏。吃了两剂药,咳稍减,汗出明显减轻,红点减少,瘙痒减轻。处方:重楼 木蝴蝶 黄芩 黄连 炙黄芪 急性子 益母草 茜草 仙鹤草 薄荷 羌活 党参 枳壳 法夏 白前 (2剂) 20111227再诊,红点身痒消失,鼻涕多,咳嗽仍在,夜间头汗,脉细弱数舌红苔薄白,处方:党参 麻黄 白皮 制百部 黄芩 白鲜皮 重楼 木蝴蝶 生石膏 牡丹皮 神曲 炒鸡内金 白茅根 生白术 茯苓 淫羊藿 生甘草 仙茅 覆盆子 (6剂) 昨天来复诊,患儿症状基本消失,复查小便也正常了,开了些善后药,建议他春节后继续把体质调整一下。 这个案例,我对一诊说得比较详细。我想,如果把一诊情况按病历书写要求,整理得规规矩矩至少应该是:反复干咳1年多,复发1月余,皮下出血点、身痒反复2年,阵发干咳,鼻流清浊涕,遇热身痒,进餐和入睡初头胸汗出,晨起多眼眵,食纳可,大便2、3日一行,便质常,行走跑动平衡能力差,语声低怯,形体矮小,肤色蜡黄而黯,眉心现红色细络脉,右面颊发红,唇色鲜红,舌质嫩红苔厚白黄,咽部充血,扁桃稍微大,脉细数,右细甚,左脉弱……。 这样的记录,是要清爽有序得多,但已经看不到我当时这样通过一个个症状体征,引导诊断思维确立诊断的了,如果按照当时实际先后顺序记录成:肤色蜡黄而黯,语声低怯,形体矮小,多眼眵,眉心现红色细络脉,右面颊发红,鼻流清浊涕,唇色鲜红,阵发干咳,反复干咳1年多,复发1月余,行走跑动平衡能力差,舌质嫩红苔厚白黄,咽部充血,扁桃稍微大,皮下出血点、遇热身痒,反复2年多,脉细数,右细甚,左脉弱,进餐和入睡初头胸汗出,大便2、3日一行,便质常…… 看着是很乱七八糟,但似乎更能反映当时的实际客观情况。给学习者看,可能更能让其学会这样思考诊治的方法过程;作为自己看,更容易回忆反思自己在哪个环节尚有缺漏。这样的记录,不是病案,权且叫诊治记录啦。
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