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结核性腹膜炎.ppt

结核性腹膜炎

千年
2012-04-30 0人阅读 举报 0 0 暂无简介

简介:本文档为《结核性腹膜炎ppt》,可适用于自然科学领域

结核性腹膜炎结核性腹膜炎讲授目的和要求讲授目的和要求掌握肠结核性腹膜炎的临床表现、诊断及鉴别诊断和防治原则熟悉结核性腹膜炎的发病机制了解该病的病理分型(病理特点)概念概念结核性腹膜炎(tuberculousperitonitis)是由结核分枝杆菌引起的慢性、弥漫性腹膜感染。本病可见于任何年龄以中青年多见多数在岁以下但岁以上者也非罕见。本病以女性为多男女之比约为:。病因和发病机制病因和发病机制病因:病原微生物:结核分枝杆菌感染途径:直接蔓延:为主肠系膜淋巴结核、输卵管结核、肠结核等为多见的直接原发病灶血行播散:少见病理病理根据本病的病理解剖特点可分为渗出、粘连、干酪三型以前两型为多见。在本病发展的过程中上述二种或三种类型的病变可并存称为混合型。渗出型:又称腹腔积液型腹膜充血水肿、炎性渗出有许多黄白色或灰白色结核结节可融合成较大的结节或斑块粘连型:又称增生型有大量纤维组织增生腹膜、肠系膜明显增厚。肠袢相互粘连并和其他脏器紧密缠结在一起肠曲常因受到压迫与束缚而发生肠梗阻。大网膜也增厚变硬卷缩成团块。严重者腹腔完全闭塞干酪型:以干酪样坏死为主肠曲、大网膜、肠系膜或腹腔内其他脏器之间相互粘连分隔成许多小房小房腔内有混浊积液干酪样坏死的肠系膜淋巴结经常参与其中形成结核性脓肿。小房可向肠曲、腹腔或阴道穿破而形成窦道或瘘管。本型多由渗出型或粘连型演变而来是本病的重型并发症常见临床表现临床表现★特点:结核性腹膜炎随原发病灶、感染途径、病理类型和机体反应性的不同临床表现各异。一般起病缓慢症状较轻常在发病后数周以至数月才就医诊治少数起病急骤以急性腹痛或骤起高热为主要表现有时起病隐匿无明显症状仅从和本病无关的腹部疾病在手术进入腹腔时才被意外地发现。临床表现临床表现一、全身症状二、腹痛三、腹部触诊四、腹水五、腹部肿块六、其他一、全身症状一、全身症状结核中毒症状常见主要是发热与盗汗。热型以低热与中等热为最多约患者有弛张热少数可呈稽留热。高热伴有明显毒血症者主要见于渗出型、干酪型或见于伴有粟粒型肺结核、干酪样肺炎等严重结核病的患者。后期有营养不良、消瘦、浮肿、苍白、舌炎、口角炎、维生素A缺乏症等。二、腹胀、腹痛二、腹胀、腹痛腹胀:早期胃肠道功能紊乱后来为腹腔积液、粘连性肠梗阻。腹痛:早期不明显以后可出现持续性隐痛或钝痛或可始终没有腹痛。疼痛多位于脐周、下腹有时在全腹。腹痛除由腹膜炎本身引起外常和伴有的活动性肠结核、肠系膜淋巴结结核或盆腔结核有关当并发不完全性肠梗阻时有阵发性腹痛偶可表现为急腹症系因肠系膜淋巴结结核或腹腔内其他结核的干酪样坏死病灶溃破引起也可由肠结核急性穿孔所致。三、体征三、体征腹部膨隆:对称性、弥漫性粘连型可因腹膜肠袢粘连团块出现局限性膨隆。腹部柔韧感:一般认为腹壁柔韧感是结核性腹膜炎的临床特征系腹膜遭受轻度刺激或有慢性炎症的一种表现因此除见于本病的各型患者外在血腹或腹膜癌的患者也可出现这一体征。故不可仅凭腹壁柔韧感来诊断本病。腹部压痛:一般轻微少数压痛严重局限或弥漫程度不一通常不伴肌紧张、反跳痛常见于干酪型结核性腹膜炎。腹部包块:粘连型和干酪型多见大小不一、边缘不整、表面不平、固定而有压痛该包块叩诊可有鼓音超声可见肠管气体回声(与肠管粘连)。腹水:患者常有腹胀感以少量至中量者为多少量腹水在临床检查中不易发现一般在腹水量超出ml时才可经仔细检查发现转移性浊音肝大:可由于营养不良引起脂肪肝或肠结核所致。实验室和其他检查实验室和其他检查一、血象(贫血、白细胞增高)、血沉与结核菌素试验二、腹水检查:对鉴别腹水性质有重要价值外观:草黄色渗出液静置后有自然凝块少数为淡血色、乳糜性。渗出液:比重>、蛋白>gL、白细胞>×L分类通常以淋巴细胞为主,对TBP诊断的敏感性可达。但是???以淋巴细胞为主的腹水不是诊断TBP的可靠指标原因:①门脉高压性腹水经利尿剂治疗后亦可以淋巴细胞为主②合并自发性腹膜炎经抗感染治疗后亦可以淋巴细胞为主③而且在终末期肾病合并TBP时,腹水白细胞计数却以中性粒细胞为主,原因不详腹水腺苷脱氨酶(ADA)活性检测价值非常大ADA>UL有意义Sathar等研究例TBP患者,ADA的活性平均为UL。其对TBP的特异性和敏感性分别为和,诊断准确性为。腹水CA检查尚在研究阶段CA是高分子糖抗原,多数卵巢上皮肿瘤血清CA显著升高,故主要用于卵巢癌的随访。但Sims等研究TBP患者血清CA水平增高,且抗结核治疗后,CA的浓度逐步恢复腹水细菌培养有时阳性(阳性率)。血清腹水蛋白梯度及中性粒细胞中乳酸脱氢酶特异性差价值不大基因扩增技术和免疫学检查尚在研究阶段三、腹部B型超声显像三、腹部B型超声显像腹水定位定量。可发现腹部肿块对腹水性质鉴别有一定帮助国内B超诊断符合率达(仅限于有无)。四、X线检查四、X线检查腹部X线平片检查有时可见到钙化影提示钙化的肠系膜淋巴结结核。胃肠X线钡餐检查可发现肠粘连、肠结核、腹水、肠瘘、肠腔外肿块等征象。(梗阻禁忌)必要时可进行腹部CT检查结合钡餐检查所见有一定帮助。有人比较腹部平片、X线钡剂造影、B超、CT诊断结核性腹膜炎的阳性率分别为:、、和五、腹腔镜检查五、腹腔镜检查对诊断困难者有确诊价值。准确率一般适用于有游离腹水的患者可窥见腹膜、网膜、内脏表面有散在或集聚的灰白色结核结节浆膜失去正常光泽呈混浊粗糙。活组织检查有确诊价值。禁忌:腹膜有广泛粘连者。诊断依据①青壮年患者有结核病史伴有其他器官结核病证据②长期发热原因不明伴有腹痛、腹胀、腹水、腹壁柔韧感或腹部肿块。③腹腔穿刺获得腹水为渗出液性质以淋巴细胞为主一般细菌培养多阴性腹水细胞学检查末找到癌细胞④X线胃肠钡餐检查发现肠粘连等征象⑤结核菌素试验呈强阳性。典型病例可作出临床诊断给予抗结核治疗(周以上)有效可确诊。不典型病例主要是有游离腹水病例行腹腔镜检查并作活检符合结核改变可确诊。有广泛腹膜粘连者腹腔镜检查属禁忌需结合B超、CT等检查排除腹腔肿瘤有手术指征者剖腹探查。鉴别诊断鉴别诊断一、以腹水为主要表现者腹腔恶性肿瘤:包括腹膜转移痛、恶性淋巴瘤、腹膜间皮瘤、腹膜黏液腺瘤等,找到瘤细胞确诊难鉴别的做腹腔镜检查。(反复腹水检查)肝硬化腹水:肝硬化腹水为漏出液且伴失代偿期肝硬化典型表现鉴别无困难。若伴发结核性腹膜炎难于鉴别。其他疾病引起的腹水:如结缔组织病、Meigs综合征BuddChiari综合征、缩窄性心包炎等。二、以腹部肿块为主要表现者:腹部出现肿块应与腹部肿瘤、Crohn病等鉴别。三、以发热为主要表现者四、以急性腹痛为主要表现者:结核性腹膜炎可因干酪样坏死灶溃破而引起急性腹膜炎或因肠梗阻而发生急性腹痛此时应与常见外科急腹症鉴别。治疗原则治疗原则本病治疗的关键是及早给予合理、足够疗程抗结化学药物治疗以达到早日康复、避免复发和防止并发症的目的。治疗中注意休息和营养以调整全身情况和增强抗病能力是重要的辅助治疗措施。穷病!!!治疗治疗一、抗结核化学药物治疗二、有大量腹水的治疗三、手术治疗一、抗结核化学药物治疗一、抗结核化学药物治疗抗结核化学药物的选择、用法、疗程详见肠结核治疗。在结核性腹膜炎的应用中应注意:对一般渗出型病例由于腹水及症状消失常不需太长时间患者可能会自行停药而导致复发故必须强调全程规则治疗对粘连型或干酷型病例由于大量纤维增生药物不易进入病灶达到应有浓度病变不易控制故应加强抗结核化疗的联合应用并适当延长抗结核的全疗程。常用化疗药物及方案常用化疗药物及方案,异烟肼(INH,H),利福平(RFP,R),吡嗪酰胺(PZA,Z),乙胺丁醇(EMB,E),链霉素(SM,S)对氨基水杨酸钠(PAS,P)方案:HRZEHR疗程半年至年以上多采用联二、如有大量腹水二、如有大量腹水可适当放腹水以减轻症状三、手术治疗三、手术治疗①并发完全性、急性肠梗阻或有不完全性、慢性肠梗阻经内科治疗而未见好转者②急性肠穿孔引起急性腹膜炎或腹腔脓肿经抗生素治疗而未见好转者③肠瘘经加强营养与抗结核化疗而未能闭合者④当本病诊断有困难和腹腔内肿瘤或某些原因引起的急腹症不能鉴别时可考虑剖腹探查。激素治疗对于毒血症症状明显者可应用糖皮质激素强的松mg日周停药预防预防对肺、肠、肠系膜淋巴结、输卵管等结核病的早期诊断与积极治疗是预防本病的重要措施。复习思考题复习思考题、试述肠结核的临床表现及诊断依据。、结核性腹膜炎的诊断要点有哪些?、结核性腹膜炎的腹水实验室检查有何特点?、右下腹包块排便习惯改变除肠结核外还应考虑哪些疾病?

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