肿瘤化疗常用止吐药物及注意事项

山西医药杂志 2010年 1O月第39卷第1O期上半月 Shanxi Med J，October 2010，Vo1．39，No．10 the First 伴有腹痛、里急后重、排便不尽感。临床上可综合肠镜 、x 线表现予 以诊 断。②肝胆胰疾病 ：此类疾病 所致消化不 良， 慢性肝病导致 小肠上段细菌 过度 繁殖及胰腺 内分 泌肿 瘤均 可引起腹泻。③肿瘤：消化系统肿瘤、内分泌肿瘤、其他系 统肿瘤如肺癌、血管系统肿瘤、神经嵴肿瘤 ，另有部分腹泻 与肿瘤治疗相关(手术、放疗、化疗、恶性肿瘤并肠道感染)。 ④肠道菌群失调；⑤内分泌疾病：甲状腺功能亢进症、甲状 腺功能减退、糖尿病、肾上腺皮质功能减低、甲状旁腺功能 减退、内分泌肿瘤如类癌综合征、胰高血糖素瘤、甲状腺髓 样癌 、生 长抑素瘤 、嗜铬细胞瘤 、血管活性肠肽瘤 、佐格林 一 埃利森综合征等均可引起腹泻 。⑥感染性腹泻：病毒性腹 泻、肠道阿米巴病、慢性细菌性痢疾、肠结核，另外旅游者腹 泻 、艾滋病 相关性 腹 泻 、医 院感 染性 腹 泻均 属 于感 染 性腹 泻。 6 功能性腹 泻的治疗 要让 患者 了解疾病 的性 质 、病 因及 良好 的预后 ，增强信 心 ，养成 良好 的饮 食及生 活 习惯 ，避免精 神 紧张 ，保持 心情 舒 畅 ，配合治疗 。对症治疗 是西 医治疗 功能 性腹 泻 的主要 手段 。收敛止泻药 ：选用 次碳酸 铋 、蒙脱 石散 、氢 氧化 铝凝 胶或复方樟脑酊对症 治疗 。菌群调 节剂 ：双歧 杆 菌活 菌胶 囊，双歧杆菌三联活菌胶囊(培菲康)、口服双歧杆菌 、乳杆 菌、嗜热链球菌三联活菌片(金双歧)等。解除肠痉挛药：使 用复方苯乙哌啶、阿托品、普鲁苯辛或鸦片酊进行治疗。理 疗：选用场效应治疗仪，对腹部进行治疗，但需要明确诊断 除外细菌感 染。热敷 ：用 热水袋置于腹部 ，有助于腹泻 的治 疗 。镇静剂或 抗焦 虑 药物 ：亦 可 在一 定 程 度 上改 善症 状 。 但相 当一部 分患 者 症状 顽 固 ，反 复发 作 ，迁 延 不愈 。文 献 E6]报道采用中西医结合的 方法 快递客服问题件处理详细方法山木方法pdf计算方法pdf华与华方法下载八字理论方法下载 治疗功能性腹泻，疗效显 著 。 7 功能性腹泻的预防 养成 良好 的饮食及 生活习惯 ，避免精神紧张 ，保持心情 舒畅。注意劳逸结合，保证睡眠，提高心理应对能力。合理 用药 ，特别是 合理应用抗生素 。 8 对 防治功 能性腹泻的几点体 会 通过对功能性腹泻的治疗回顾性分析使我们获得下列 启示 ：①功能性腹泻与菌群失调、社会工作生活压力、应激 性 事件 、饮食结构不 合理 、抗 生素应 用不 合理 等相伴 ，其 发 · 947 · 病 相关 因素调查及治 疗效 果观察 也证 实这一 点 ，从而提 示 人类 与功能性腹泻斗 争不是 单纯 的疾 病 问题 或 医学问题 ， 而是错综复杂的社会问题。②从理论上讲，功能性腹泻极 大可能得到预防和控制，但实际上，因影响因素较多，落实 措施涉及 面广 ，难 度极 大 。所 以，我们不能满足于 目前 的治 疗方法 ，更应挖掘祖 国医学宝库 中优 秀的中药方剂 ，充分 发 挥 中医药优 势 。③ 目前 已有研 究显 示蒙脱 石散 、菌群调 节 剂对功 能性 腹泻有很好 的疗效 _7]，也有研究显 示中医药 、针 灸等在 功能性 腹泻治 疗 中取 得 的令人鼓 舞 的疗 效[6]，在 临 床治疗中发挥着不可替代的作用 ，尽管如此，仍然有许多问 题亟待解决 ，如中医临床辨证分型及疗效 标准 excel标准偏差excel标准偏差函数exl标准差函数国标检验抽样标准表免费下载红头文件格式标准下载 缺乏规范化， 尤其是没有建立统一的分级量化标准。因此制定出符合功 能性腹泻全国统一的辨证分型标准及疗效标准将会促进研 究的进一步发展。另外，目前中医药还停留在临床观察阶 段，应从中医药的作用机制等方面着手，开展深层次研究。 参 考 文 献 1 刘劲松，候晓华．慢性腹泻与功能性肠病．中国实用内科杂志， 2003，23(10)：578—58O． 2 李岩．慢性腹泻与肠 道 菌群失 调．中国实 用 内科杂 志 ，2003，23 (10)：584—586． 3 Hopkins MJ，Sharp R，M acfarlane GT．Age and disease related changes in intestinal bacterial populations assessed by cell cul ture，16S rRNA abundance，and community cellular fatty acid profiles．Gut，2001，48(2)：198 205． 4 Hebuterne X． Gut changes attributed to ageing：effects on in— testinal microflora．Curr()pin Clin Nutr Metab Care，2003，6 (1)：49 54． 5 刘新光．解读功能性肠病罗马Ⅲ诊断标准．中国实用内科杂志， 2006，26(21)：l693． 6 王玉玲，聂向荣，甘兰庄，等．中西医结合治疗功能性腹泻的疗 效及稳定性研究．河北中医，2009，3l(9)：1340—1341． 7 王玉玲，聂向荣，甘兰庄，等．蒙脱石散联合双歧杆菌活菌胶囊 治疗功能 性 腹 泻 6O例 疗 效 观察．河 北 中医 ，2009，31(11)： l752—1753． (收稿 日期 ：2O1O—O3—26) 作者简介 ：聂向 荣 ，男 ，1979年 l1月生 ，主 治 医师 ，河 北省 邯郸 市 中心 医院，056001 肿瘤化疗常用止吐药物及注意事项 湖 北医药学院 附属人 民IN．院药学部(442000) 王林 海 柯 静 赵利 军 刘艳 红 恶 心 、呕吐是肿 瘤患 者在化疗 过程 中最 常见 的不 良反 应，也是很多肿瘤患者恐惧化疗的重要原因之一。严重的 恶心、呕吐不仅能在短期内导致患者营养缺乏、脱水和电解 质失衡，而且还会降低患者对治疗的依从性，使患者拒绝进 一 步化疗 。因此 ，及时 、有 效地预防化疗所致 的恶 心 、呕吐 ， 对改善患者生活质量 并保 证化疗 的顺 利进行 有重 要意 义 。 本文对临床常用止吐药物及其注意事项进行综述 ，为临床 通信作者 ：刘艳 红 肿瘤化疗止吐用药提供参考。 1 常用化疗止吐药物种类 1．1 多巴胺(DA)受体拮抗剂：如吩噻嗪类(氯丙嗪)、丁酰 苯类(氟哌啶 醇)、其 他 DA 受 体拮 抗 剂 (甲氧 氯普 胺 )等。 在 2O世纪 7o年代及 8O年代，DA受体拮抗剂一直占据着 止吐领域的重要地位 ，尤其是甲氧氯普胺。此药为 DA D。 受体拮抗剂，对 5一羟色胺 3(HT)。受体亦有轻度抑制作 用，其通过作用于延髓催吐化学感受区中的 DA受体，提 高感受阈值而发挥中枢性止吐作用。同时其提高静息状态 ·948 · 山西医药杂志2010年 1O月第39卷第1O期上半月 Shanxi Med J，October 2010，Vo1．39，No．10 the First 胃肠道括约肌的张力 ，增加下食 管括约 肌的张力 和收缩 的 幅度，使食管下端压力增加，阻滞胃一食管反流，加强胃和 食管蠕动，并增强对食管 内容 财务内部控制制度的内容财务内部控制制度的内容人员招聘与配置的内容项目成本控制的内容消防安全演练内容 物的廓清能力，促进胃排空， 从而减少胆汁和胃泌素分泌，起到协同止吐的作用。但长 期反复或大剂量使用因阻断 DA受体，使胆碱能受体相对 亢进而发生中枢神经抑制或锥体外系反应 ，表现为肌震颤、 发音困难 、共济失调等 。因此 ，DA受体 拮抗剂 的l临床应用 受到限制。 1．2 作用于呕吐中枢药物：抗组胺类，如苯海拉明和异丙 嗪，其作用于组胺 H。受体 ；抗胆碱类如东莨菪碱 ，作用于 M受体。 1．3 类固醇激素：亦常作为止吐辅助药物，其止吐机制不 明，有学者推测可能与稳定化学感应诱导区(cTz)受体膜 或抑制前列腺素的合成并为前列腺素 G受体阻滞剂有关。 1．4 5-HT。受体拮抗剂：随着对 5-HT及其受体在化疗药 物所致恶 心、呕吐机制作用 中的深入研究 ，一系列高选择性 的 5-HT。受体拮抗剂不断问世，并逐渐成为 目前临床上化 疗止吐的主要用药。5-HT。受体拮抗剂对 5-HT。所致的 急性呕吐具有强有效的止吐作用。但对迟发性呕吐，止吐 效果则不十分确切。此外，多项大规模临床研究还表明， 通过和糖皮质激素(ttlz塞米松)联用，可显著提高 5-HT。受 体拮抗剂预防急性呕吐的疗效。目前已上市的 5-HT。受 体拮抗剂 主要有 昂丹 司琼 、格拉司琼 、托烷 司琼 、阿扎司琼 、 雷莫司琼、多拉司琼、帕洛诺司琼等。 1．5 神经激肽(NK)一1受体拮抗剂(阿瑞吡坦)：2003年默 克公司研发的新药阿瑞毗坦上市，标志着新一代化疗止吐 药物 NK一1受体拮抗剂正式进入临床应用，它也是 目前唯 一 一 个应用于临床的 NK一1受体拮抗剂。大规模临床试 验l_1 表明，在具有中、高度致吐的化疗药物中，联合阿瑞吡 坦可明显 提高化疗 所致恶心 、呕 吐的控制效 果 。此方 法也 写入了 2005年版的美国国立综合癌症网络(NCCN)指南 推荐中[23。 2 联合止吐 恶心 、呕吐的发生机制异常复杂 ，研究发现神经递质及 其受体在产生呕吐反应的神经信号传递中发挥了至关重要 的作 用 ，而导致呕吐的神经 递质主要 有 DA、组胺 、5-HT、P 物质 等。它们通过与多 巴胺 受体 2、5-HT受体 和 NK一1受 体的结合，刺激 CTZ及呕吐中枢，激发呕吐反应_3]。有效 的单一止吐药只能阻断与呕吐相关的 1～2种受体，没有一 种药物能够阻滞多种或全部神经受体。因此，联合止吐是 临床最常用 的止 吐方法 。联合用 药原则 ：①各药 作用 机制 不同；② 各药间无重复不良反应；③单药有效；④能降低其 他药 物的不 良反应 。 目前临床 常用 的预防化疗 恶心 、呕 吐 的联合用药有下面几种组合。 2．1 氟哌啶醇+苯海拉明+劳拉西泮+地塞米松 ：该联合 方案 气瓶 现场处置方案 .pdf气瓶 现场处置方案 .doc见习基地管理方案.doc关于群访事件的化解方案建筑工地扬尘治理专项方案下载 的特点：①价格低廉；②用药方便；③药源丰富；④疗效 不亚于单用 5-HT。受体拮抗剂；⑤止吐作用互相协同．而 不良反应又相互抵消。比如苯海拉明本身是止牡剂，因其 作用于 H 和 M受体，因而可预防氟哌啶醇的锥体外系反 应 ；劳拉西泮和氟哌啶醇 可对地塞 米松 引起 的兴奋 失眠起 到镇静作用，提高化疗的耐受性。 2．2 5-HT。受体拮抗剂+甲氧氯普胺十地塞米松 ：此联合 方案已成为首选的止吐方案，其特点：①联合用药效果更 好；②适用于急性反应较重且单用 5一HT3受体拮抗剂不能 完全控制者；③5-HT 受体拮抗剂和地塞米松可仅在用化 疗药物的当天应用 ，其他止吐药物在当天或第 2天时用；④ 可减少 甲氧氯 普胺 的用量 ，不 良反应发 生率更低 、更 安全 ； ⑤5-HT。受体拮抗剂因抑制肠道蠕动而引起便秘，甲氧氯 普胺可促进胃肠运动，可缓解便秘。 3 常用呕吐药物注意事项 3．1 甲氧氯普胺 ：常见的不良反应为锥体外系反应 ，表现 为肌震颤、发音困难、共济失调等。这就要求临床在应用甲 氧氯普胺时应避免大剂量或长期应用，可采取联合其他止 吐药物应用，以减少甲氧氯普胺的用量。同时对甲氧氯普 胺所致的锥体外系反应要有清楚的认识，一旦发生上述神 经症状，尽早停用甲氧氯普胺，改用其他的止吐药，多能 自 行缓解，必要时应用地西泮镇静和松弛肌肉药以对抗其不 良反应。虽然甲氧氯普胺可引起锥体外系反应，但因其价 格低，止吐效果肯定，在临床应用中只要注意防治其不良反 应的发生，仍不失为常用的止吐药物之一。 3．2 5-HT 受体拮抗剂 ：①需在化疗开始前 30 min内静 脉注射，或在化疗前 1～2 h口服。②5-H]r3受体拮抗剂联 合应用皮质激素类药物可明显提高止吐疗效。原因是激索 类药物可增强其他止吐剂与相应受体的结合能力，此外，其 又能改善患者一般状况并改善食欲。在无激素用药禁忌的 情况下，该药可成为止口士治疗的常规用药。③虽然 5一HT3 受体拮抗剂的疗效已得到肯定 ，但仍有部分病例单用该药 不足以完全止吐。临床研究发现这些病例与该药用法、剂 量和用药期限等无明显关系，推测这些病例可能还有另外 的呕吐机制，如与个体差异或 5-HT。受体阻滞以后，其他 受体仍起作用有关。据此，遇到此类病例时，应避免加大该 药剂量或将 1种 5-HT 受体拮抗剂更换成另 1种 5-HT。。 应考虑多种止吐机制不同的药物联合应用(而非多种不同 5-HT。受体拮抗剂的联合)，这既能提高止吐效果 ，又不增 加不良反应。④常用的 5-HT。受体拮抗剂类止吐剂安全 性极佳。尽管它们的药效学和药动学性质上有某些差异， 但它们的不良反应性质是没有差别的。这类药均较安全， 且耐受性良好，通常只有轻至中度和短暂的不良反应，极少 需要停药。头痛和便秘是最常见的不良反应，一般是轻至 中度。无椎体外系不良反应的报道。⑤在健康志愿者应用 此类药物后出现心电图(ECG)的改变，表明其在心脏的不 良反应。格拉司琼不会引起 ECG的改变 ，对有心脏并发症 或使用蒽环类药物的患者宜选用。多拉司琼有心血管反 应，有心脏传导时间延长的患者要慎用，昂丹司琼有显著的 中枢神经系统(CNS)不良反应，这些药物特点均可作为临 床药物选择个体化的依据。尽管该类药物在受体作用方 式、亲和力、量效曲线关系和药代动力学特征以及药物代谢 酶存在差异，但 目前展开的临床对照研究多显示疗效相当， 并可替换使用 。 综上所述 ，随着化疗所致的恶心 、呕吐反应机制 的不 断 山西医药杂志2010年 10月第39卷第 1o期上半月 Shanxi Med J，October 2010，Vo1．39, ．10 1 Fi ! 研究 ，新 的药物不 断出现 ，使得化疗 患者的耐受性与 生活质 量得到了一定程度的提高。必须充分了解各类止吐药物的 药 理学 、药代动力学 、耐 受性及 疗效 的差 异性 ，针对 化疗 药 物止吐性的强弱，选择合理、方便 、经济的止吐药物，或不同 机制的药物联合，能更好地体现个体化用药治疗的手段，在 肿瘤化疗致吐的控制方面达到用药合理性、安全性、有效性 与经济性的统一 。 参 考 文 献 1 黄红兵，林桐榆．肿瘤治疗止吐药物I临床应用研究进展．中华肿 · 949 · 瘤 防治杂志 ，21(14)：l675—1678． 2 邹燕梅 ，于世英．NCCN止吐临床指引．循证医学，2006，6(1)： 54 64． 3 王梅子，许建衡．化疗止吐药物的研究进展．汕头大学医学院学 报，2008，21(2)：123—125． (收稿 日期 ：2010—02—03) 作者简介：王林海，男，1981年 8月生，药师，湖北医药学院 附属人民医院药学部，442000 色素性绒毛结节性滑膜炎一例 武警山西总队 医院(030006) 柳 占富 张红兵 陈鹏 飞 张丽峰 高美花 患者女 ，23岁 ，主 因“右 膝关 节 周期 性 疼 痛 不适 半 年 余”于 2010年 1月 7日入住我 院。患者诉于半年前无 明显 诱因出现右膝关节肿胀 ，疼痛不适，疼痛呈间歇性周期性发 作，约半个月 1次 ，右膝关节皮温较高，未给予特殊处理，关 节活动不受影响，为进一步诊治人住我院骨科。患者既往 体健 ，患膝 5年前 因车 祸肿 胀 不适 ，当时拍 X线 片 未见 骨 质异常 ，未给 予 特殊 治疗 。入 院专 科检 查 ：右膝 关节 稍 肿 胀，皮肤无发红 ，无明显静脉曲张，皮温略高，膝关节内外侧 均可触及 0．5 cmX0．5 cm结节状肿 块 ，质韧 ，活动度可 ，无 明显压痛，抽屉试验、侧方挤压试验阴性，浮髌试验阴性，右 膝关节活动正常。右小腿痛触觉及血运正常。辅助检查 ： 膝 x 线 片 示 骨 质 、关 节 内 组 织 未 见 异 常 ；磁 共 振 成 像 (MRI)检查显示 ：①右膝关节积液；②考虑右膝关节滑膜 炎 ，建议增强扫描及关 节镜 检查 ，并 结合实验室检查进一 步 明确诊 断。人院后采取关 节镜 手术 治疗 ，抽取 少量 关节 液 检查呈红褐色，关节腔内滑膜充血肿胀增生 ，局部黄褐色绒 毛结节状，彻底切除病变滑膜，冲洗关节腔，取部分滑膜组 织送病理检查。病理诊断：色素性绒毛结节性滑膜炎。 讨论 色素性绒毛结节性滑膜炎是一种发生于关节、 滑膜、腱鞘的高度增生性疾病，多见于膝关节，青壮年多发 (80 在 2O～4O岁)，男性 多于女性 。有炎症 和肿瘤 2种 性 质 ]，其病因尚未确定 ，它的发生可能与炎症、肿瘤、外伤、 出血 、代谢障碍 、变态反应 及感 染等 多 因素 有关 ，早 期症 状 不典型易被忽视 。本例色素性绒毛结节性滑膜炎系创伤和 出血 引起发 病 ，发病缓慢 。临床 表现主要为关节 的肿胀 ，滑 膜肥厚，以髌上囊为著，关节穿刺液呈暗红色或棕红色，有 助于诊断，关节镜下表现为局限或弥漫团块样增生 ，滑膜呈 暗红色或黄褐色 ，触之 易 出血 。本病 诊断 主要依 据 临床表 现结合影像学检查 ，如 X线 片 、CT、MRI等 。x线 片或 CT 只能看到关节内外结节状软组织肿块 ，难以确定病变的性 质 ，最 后确诊还需病理 结果 。须与滑 膜 肉瘤 、关节 结核 、血 · 病例报告 · 友病性膝关节病和滑膜炎等多种疾病相鉴别。 鉴别诊断：(1)滑膜肉瘤：本病有时可浸润到关节外软 组织及临近的骨组织，有时增生细胞十分丰富，偶见核分裂 像，还见一些被覆滑膜细胞的小囊腔 ，易误诊为滑膜 肉瘤。 但与滑膜肉瘤不同的是：①本病细胞虽丰富，并偶见核分裂 像 ，但细胞成分较 多 ，并 无细胞 核 的深染 、异 型和病 理性核 分裂等恶性 特征 ，而 滑膜 肉瘤则 以梭形 细胞 为主 ，具恶性特 征；②本病虽可见一些裂隙和小囊腔，但无滑膜肉瘤的假上 皮性结构 ；③本病有明显的含铁血黄素沉着和绒毛结节状 结构 ，而滑膜肉瘤不具此特点。同时结合肿物的肉眼特征， 可与滑膜肉瘤鉴别。(2)本病还需与滑膜含铁血黄素沉着 鉴别 ，后者见于慢性关节 内出血如血友病 ，此时虽有大量含 铁血黄素沉着，但无滑膜细胞大量增生 ，以资鉴别。 治疗关键是将病变滑膜彻底切除，但术后易复发，合并 骨质损害 者 ，需采用搔 刮及植骨术 ，必要时术后辅 以放射治 疗，使弥漫型既保存关节 良好的功能，又未见病变复发的满 意效果l_2]。临床常见误诊原因：对本病认识不足，未进行及 时的病理检查 。由于本病易误诊 ，所以对关节持久肿胀，治 疗不见好转者应及时进行病理检查，一经确诊 ，不宜非手术 治疗，应尽早施行手术或放疗以阻断其发展或恶变。早期 诊断是提高色素性绒毛结节性滑膜炎疗效、保持关节功能 的关键 。 参 考 文 献 1 陆裕朴，葛宝丰，胥少汀，等．实用骨科学 ．北京 ：人民军医出版 社 ，1993． 2 唐尚权，杨述华，陈永忠，等．手术联合放疗治疗色素性绒毛结 节性滑膜炎．实用骨科杂志 ，2006，12(4)：367—368． (收稿 日期 ：2O10-03-03) 作者 简介 ：柳 占富，男，1983年 1月生，医师 ，武警 山西总 队 医院 ，030006