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结直肠癌.ppt

结直肠癌

zhumiao1978
2012-04-18 0人阅读 举报 0 0 暂无简介

简介:本文档为《结直肠癌ppt》,可适用于自然科学领域

结直肠癌ColorectalCancer(CRC)结直肠癌ColorectalCancer(CRC)无锡市第四人民医院普外科许示心结直肠的解剖一结直肠的解剖一结肠分为盲肠升结肠横结肠降结肠和乙状结肠长M。直肠长CM大肠的血供:肠系膜上动脉→回结肠动脉→右结肠动脉→中结肠动脉肠系膜下动脉→左结肠动脉→乙状结肠动脉→直肠上动脉髂内动脉→直肠下动脉→骶正中动脉结直肠的解剖二结直肠的解剖二静脉:肠系膜上静脉↘门静脉肠系膜下静脉↗淋巴回流:结肠:结肠上淋巴结→结肠旁淋巴结→中间淋巴结→系膜根部淋巴结→腹主动脉周围淋巴结直肠:①直肠旁淋巴结→直肠上动脉淋巴结→肠系膜下动脉淋巴结→腹主动脉周围淋巴结②直肠旁淋巴结→直肠下动脉淋巴结→髂内淋巴结③直肠旁淋巴结→肛管动脉、阴部内动脉淋巴结↗结直肠的解剖三结直肠的解剖三神经支配:副交感神经:右半结肠→迷走神经左半结肠→盆腔神经直肠→盆神经及盆腔神经丛(排尿、阴茎勃起)交感神经:右半结肠→肠系膜上神经丛左半结肠→肠系膜下神经丛直肠→骶前(上腹下)神经丛(精囊、前列腺)→盆(下腹下)神经丛结直肠的功能结直肠的功能吸收水分吸收部分葡萄糖、电解质和胆汁酸储存和转运粪便分泌粘液助排便大肠癌概述 ⑴大肠癌概述 ⑴结直肠癌(CRC)又称大肠癌是恶性肿瘤中常见的占所有恶性肿瘤的第、位CRC发病率逐年增加经济发达地区发病率较高.北美,西欧,澳大利亚发病率最高,万.亚洲,非洲,拉丁美洲发病率最低<万概述 ⑵概述 ⑵美国CRC发病情况:   年:人   年:人   年:人年:人人=人   恶性肿瘤死因第二位 我国CRC发病情况:   上世纪年代以前:<万      年代以来:万概述 ⑶概述 ⑶我国上海CRC发病情况:年:万第位年:万第位年:万第位年:万第位年:万第位我国大肠癌的特点:直肠癌发生率较结肠癌高低位直肠癌比例高青年人大肠癌比例高进展期大肠癌比例高病因⑴病因⑴⒈环境⑴地理因素:⑵饮食因素:高动物脂肪及蛋白,少纤维素食物,精制的碳水化合物,与脂肪消耗呈正相关①少纤维素→粪便量↓→有害物质↑→接触时间↑②菌群改变,厌氧菌↑→α脱羟酶→作用于胆酸,胆固醇→形成致癌的不饱和多环烃类物质病因⑵病因⑵高危因素:①大肠腺瘤:②大肠炎性病变:溃疡性结肠炎    ()   Crohn氏病         结肠血吸虫病等  (年:年:年:)  ③大肠癌既往史:高倍④放射线损害:病因⑶病因⑶遗传因素:CRC的%与遗传有关家族性息肉病(FAP):%遗传性非息肉病性大肠癌(HNPCC):%     大肠癌与分子生物学大肠癌与分子生物学CRC发生发展分子事件模式图腺瘤腺瘤腺瘤正常上皮∞增生→早期→中期→晚期→癌→浸润↑↑↑↑↑↑基因APCMCCkrasDCCPnmCDMCChMSHhMLHhPMShPMSqpqpq染色体改变去甲基化突变缺失突变突变缺失突变缺失突变缺失相关基因相关基因APC(adenomatouspolyposiscola)基因:在家族性腺瘤病(familialadenomatouspolyposis,FAP)中发现,在散发性大肠肿瘤也起作用MCC(mutatedincolorectalcarcinoma)基因:与散发性大肠肿瘤有关DCC(deletedincolorectalcarcinoma)基因:与大肠肿瘤发生的进展阶段有关MMR(mismatchrepair)基因:见HNPCC大肠癌与分子生物学(与HNPCC相关的基因)大肠癌与分子生物学(与HNPCC相关的基因)CRC高危人群CRC高危人群⑴有肠道症状的人群⑹HNPCC家族⑵家族性大肠腺瘤病⑺CRC高发区的人群⑶溃疡性结肠炎患者⑻大肠腺瘤患者⑷Crohn’s病患者⑼以前患过CRC者⑸盆腔受过放射治疗者⑽CRC的家庭成员遗传性非息肉病性大肠癌()Hereditarynonpolyposiscolorectalcancer(HNPCC,Lynch’ssyndrome)遗传性非息肉病性大肠癌()Hereditarynonpolyposiscolorectalcancer(HNPCC,Lynch’ssyndrome)诊断标准(年):家族中出现例或例以上的经组织学证实的大肠癌,其中例必须是其它例的一等亲属至少在连续两代中发生大肠癌至少例患者的年龄小于岁排除FAPCRC的病理⑴CRC的病理⑴肿瘤分布情况(CHINA):    直肠:  乙状结肠:    盲肠:   升结肠:   横结肠:%   降结肠:%    肝曲:%    脾曲:%目前右侧结肠癌↑,约%直乙结肠癌↓,约CRC的病理⑵CRC的病理⑵多原发性大肠癌:⑴所有癌肿同时或在6个月以上获得诊断为同时癌如在首发肿瘤发现后超过6个月获得者为易时癌。⑵同时癌必须不位于同段或邻近肠段如位于同一肠段必须是不同的病理类型或间隔以正常肠壁。⑶易时癌必须距首发癌切除后距吻合口5cm以上且吻合口正常。⑷多源发大肠癌在大肠癌病人中约占⑸近来多源发大肠癌有上升趋势,可能原因为:①病人寿命延长,形成多源发大肠癌的机会增加②诊断技术水平的提高(多源发大肠癌不包括家族性腺瘤病及溃疡性结肠炎患者)CRC的病理⑷CRC的病理⑷大体分型:早期:与胃癌相仿进展期:肿块型:  溃疡型:  浸润型:(狭窄型)  CRC的病理⑸CRC的病理⑸组织学分类:腺癌:①乳头状腺癌②管状腺癌粘液腺癌:印戒细胞癌:未分化癌:腺鳞癌:鳞癌:CRC的临床病理分期CRC的临床病理分期大肠癌Dukes分期原则:CRC的临床病理分期CRC的临床病理分期大肠癌TNM分期原则:ⅢⅣⅣCRC的临床病理分期CRC的临床病理分期大肠癌的扩散与转移大肠癌的扩散与转移淋巴转移:主要途径血运转移:肝,肺,骨,脑等直接浸润:肿瘤对周围组织的浸润种植转移:上段直肠癌较多大肠癌的临床表现大肠癌的临床表现排便习惯改变:便次增多,里急后重,便秘等血便:直肠癌多见早期无症状腹痛及腹胀:部位不定,结肠癌多见腹部肿块:右半结肠癌多见,左半结肠癌%-%全身症状:贫血乏力消瘦发热等辅助检查辅助检查大便隐血:癌胚抗原(CEA)测定:Ca,Ca,结肠癌抗原直肠指检:的直肠癌可发现内窥镜检查:大肠癌病人都应检查钡剂灌肠检查:影像学检查:CT,MRI,B超(包括腔内超声,术中超声),SPECT,PET,治疗治疗手术治疗:结肠癌见PP直肠癌见PP综合治疗:化疗,放疗(术前,术后),免疫治疗,介入治疗,热疗,超声聚焦治疗,中医中药治疗等大肠癌术中腹腔温热灌注化疗(Intraperitonealhyperthermicperfusion,IPHP)大肠癌外科治疗的进展()大肠癌外科治疗的进展()摘除腺瘤对腺癌的发生易起到干预的目的降低发病率,提高早期诊断率,降低死亡率直肠镜,纤维肠镜,电子肠镜的运用提供了必要条件大肠癌外科治疗的进展()大肠癌外科治疗的进展()直肠癌扩大根治术:适用于直肠系膜内淋巴结有转移或侵犯一周者。在局部复发率上,侧方淋巴结转移者明显高于无侧方淋巴结侵犯的DukesC期病例。(SR::)保留盆腔植物神经适应症:绝大部分上中部直肠癌直肠下段癌,肿瘤≤cm未穿透肠壁者大肠癌外科治疗的进展()大肠癌外科治疗的进展()直肠系膜全切除术(totalmesorectalexcision,TME)腹膜反折以下盆筋膜脏层包被在直肠后方和两侧的血管淋巴脂肪等组织即构成了潜在的直肠系膜此即全切除直肠系膜概念的解剖学基础。癌细胞在肠壁内相两侧浸润极少超过cm但在直肠系膜却内可存在播散的癌细胞或结节。优点:⑴手术野清晰、出血少⑵盆腔复发率低()⑶降低腹会阴联合切除率⑷增强术后性、排尿和大便控制功能。⑸提高生存率。大肠癌外科治疗的进展()大肠癌外科治疗的进展()直肠癌根治保留肛门手术:肛提肌上残留直肠长度确定保肛手术方式根据切除后齿线上残留直肠长度选择术式。⑴如残留直肠cm以上可行吻合器吻合(EEA)⑵如残留直肠仅cm可行Block拉出术或超低位吻合⑶如残留直肠不足cm行改良Bacon拉出切除或行Parks式直肠全切除结肠(袋)肛管吻合术。大肠癌外科治疗的进展()大肠癌外科治疗的进展()根治性局部切除术(直肠癌):指将肿瘤及其周围cm的肠壁全层切除。适用于病灶直径在cm以内、未浸润至肌层、细胞分化较好、隆起型而无淋巴结转移者。手术入路分:⑴经肛门:⑵经腹:⑶经骶尾骨:⑷经扩约肌:⑸经内镜电切:大肠癌外科治疗的进展()大肠癌外科治疗的进展()保肛手术应注意的问题:⑴不能为保肛手术而随意缩小手术范围而因响彻底性。⑵切缘:对分化好的肿瘤下缘切除cm如分化差下缘应切除cm对端吻合后不破坏肛门扩约肌和齿线。⑶避免不必要的大手术。⑷直肠癌安全远切缘观点不能用于结肠癌手术。大肠癌治疗的进展大肠癌治疗的进展大肠癌的综合治疗术前新辅助治疗术前放疗术后辅助治疗化疗靶向治疗放疗中西医结合免疫治疗大肠癌肝转移的治疗及效果。大肠癌的预后大肠癌的预后切除率:%-年生存率:结肠癌,直肠癌局部复发率:大肠癌的预后大肠癌的预后临床因素:年龄:<岁差,SR:部位:直肠癌差于结肠癌合并症:有梗阻,穿孔者差CEA水平:A期:↑B期:↑C期:↑D期:↑大肠癌的预后大肠癌的预后病理因素分化程度:SR:高,中,低浸润程度:粘膜内粘膜下浅肌层深肌层浆膜层浆膜下SR大肠癌的预后大肠癌的预后区域淋巴结情况无淋巴结转移有淋巴结转移-->SR()大肠癌的预后大肠癌的预后病期:病理类型:病灶部位:手术水平:辅助治疗:术前CEA水平:可预测淋巴结阴性病人的预后。DNA倍性:二倍体或四倍体对年生存率无影响非整倍体与长期生存率呈负相关。微转移灶的临床意义:大肠癌的预后(NCCN)大肠癌的预后(NCCN)五年生存率Ⅰ期ⅡA期ⅡB期ⅢA期ⅢB期ⅢC期Ⅳ期大肠癌术后局部复发的原因大肠癌术后局部复发的原因原发肿瘤的特点:Ducks分期肿瘤DNA倍体肿瘤分化程度肿瘤部位。手术因素:彻底性(淋巴结切缘)TME的运用。其它:吻合口瘘梗阻输血大肠癌术后复发的诊断大肠癌术后复发的诊断加强术后随访:CEA定期测定:吻合口复发:症状体征肠镜(超声)。T单光子发射计算体层摄影术(SPECT):CTMRI:FFDG正电子发射断层照相术(PET):大肠癌手术患者的护理大肠癌手术患者的护理术前护理:,心理支持,评估和改善营养状况,纠正水电紊乱,肠道准备,皮肤的准备,造口的准备大肠癌手术患者的护理大肠癌手术患者的护理手术后护理,生命体征的变化,腹部会阴部伤口观察,保持胃肠减压的通畅,尿管的管理:残余尿ml,再置尿管大肠癌手术患者的护理大肠癌手术患者的护理,术后营养,排便的护理,结肠造口的护理,并发症的观察与护理:骶前出血,吻合口瘘,感染,肠梗阻等大肠癌手术患者的护理大肠癌手术患者的护理患者教育,良好的饮食习惯,合适的运动,指导复查,心理调节例CRC的转归例CRC的转归thanks

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