Onyx在脑动静脉畸形中应用进展

介入放射学杂志2010年 11月第 19卷第 11期 J Intervent Radiol 2010，Vo1．19，No．11 Onyx在脑动静脉畸形中应用进展 温玉 东， 魏建军 ·综 述 General review· 【摘要】 血管内栓塞治疗无论是作为显微外科手术或放射治疗的辅助治疗手段，还是作为一种独 立的治疗方法，都向我们展现出其独特优势。随着神经介入放射学快速发展对栓塞材料的 要求 对教师党员的评价套管和固井爆破片与爆破装置仓库管理基本要求三甲医院都需要复审吗 促使血管 内栓塞材料 的不断改进 ，Onyx作为一种非黏附性材料 ，使得血管 内栓塞治疗脑动静脉畸形这一重要技术 越来越趋 向成熟 ，并逐渐为人 们所认可 。本文叙述 了 Onyx在治疗 脑动静脉畸形 中的应用进展 。 【关键词】 脑动静脉畸形；栓塞；液体栓塞剂 中图分类号：R743 文献标志码 ：A 文章编号 ：1o08—794X(2010)一11-0921—04 The advances in applying Onyx for the treatment of cerebral arteriovenons malformations WEN Yu一 如ng，WE|~an-jun． Department ofNeurosurgery，Anhui Provincial Hospital，Anhui Medical Univemity， Hefei 230001，China Corresponding author：WEl Jion-jun 【Abstract】 Endovascular embolization treatment，no matter it is used as a supplementary therapeutic means for micro—surgery and radiotherapy or used as a unitary therapy，has already showed lots of advantages． With the rapid development of neurological interventional radiology and the continuous improvement of endovascular embolization materials，Onyx，as a non—adhesive material，has made the important technology of endovascular treatment for cerebral artefiovenous malformation more and more mature， and this technique has gradually been accepted by people． This paper aims to describe the latest advances in applying Onyx for the treatment of cerebral arteriovenous malfonnations．(J lntervent Radiol，2010，l9：921—924) 【Key words】 arteriovenous malformation；embolization；Onyx 脑 动静 脉 畸形 (arteriovenous malformations， AVM)是胚胎早期脑血管原始胚芽发育分化异常而 引起的一种先天性脑血管疾病。疾病的高发年龄为 40～60岁 ，男女发病率无显著差异 。病灶发生于幕 上者占 90．8％，幕下者 9．2％。脑 AVM 的严重并发症 是脑出血，出血的高发年龄段为20～40岁，平均年 出血率为 2％ ～4％，而其中因出血死亡者约 6％。另 外 ，约有 17．9％患者合并有颅内动脉瘤 。 1 概况及应用进程 尽管脑 AVM的发病率很低，但是因出血缺血 而产生的各种神经功能障碍等并发症却十分严重。 因此 ，应对脑 AVM采取早 发现早 治疗 。用于脑 AVM的治疗方法有手术切除畸形团，放射治疗，血 管内栓塞治疗以及综合治疗。尽管对于脑 AVM的 治疗方式较多，但是到目前为止 ，仍无令人信服的 作者单位：230001 合肥 安徽医科大学附属省立医院神经外科 通信作者：魏建军 资料 表 关于同志近三年现实表现材料材料类招标技术评分表图表与交易pdf视力表打印pdf用图表说话 pdf 明各种治疗方法的优劣及不同疗法对疾病 自然病程的影响。但是随着影像学进步和各种治疗 方法的不断改进，使我们更加认识到侵袭性治疗脑 AVM及其 出血带来的严重危害 卅。血管内栓塞治 疗脑 AVM已在临床应用多年 ，无论是作为手术治 疗或放射治疗的前期治疗还是一种独立的治疗方 法 ，其疗效 比较显著 ，尤其近几年新型栓塞材料 Onyx的出现及推广使用 ，使得血管内栓塞治疗脑 AVM显示出明显的优势。 Onyx是由次 乙烯醇异分子聚合物 (EVOH)、二 甲基亚砜(DMS0)及钽粉微粒按一定比例组成的混 悬液 ，是一种新型血管内非黏附性液体栓塞剂。当 Onyx接触水性溶液(如血液)时，DMSO迅速从混合 物中逸 出，进入血液 中，而 EVOH则析出，在血管 内 凝固为海绵状固体起栓塞作用。1999年 8月欧洲通 过了 OnyxCE认证程序，首次获准用于脑 AVM的血 管内栓塞治疗。1999年 Murayama等 使用 Onyx进 行动物实验治疗脑 AVM，详细评估了Onyx的血管 介入放射学杂志 2010年 11月第 l9卷第 11期 J lntervent Radiol 2010，Vo1．19，No．11 毒性及其治疗脑AVM的可行性。接着栓塞治疗 l5 例脑 AVM患者 ，并取得较满意的效果和初步 的临 床经验。2003年 9月 Onyx正式进入我 国在临床应 用 ，随即宋冬雷等隅 率先使用 Onyx栓塞治疗 了 28 例脑 AVM，在进行 35次栓塞治疗后 ，有 4例患者达 到影像学完全栓塞，其余病例的畸形团也取得了较 为理想的闭塞 。目前非黏附性液态栓塞剂 Onyx主 要分为 3种类型 ：Onyxl8 (6％EVOH，94％DMSO)， Onyx20 (6．5％EVOH，93．5％DMSO)和 Onyx34(8％ EVOH，92％DMSO)，其 中 Onyxl8、Onyx20是低黏度 的 Onyx配方，更多的应用于脑 AVM的栓塞治疗。 2 Onyx的特点 Onyx主要有如下特点 ：①Onyx具有非黏 附性 ， 能有效控制注胶速度 ，不必担心黏管 ，治疗结束撤 除微导管更容易且安全 。②后续注入 的栓塞剂可以 推动前面的 Onyx胶继续 向前移动和弥散 ，到达更 细小 、导管无法到达的分支血管 中，从 而使病灶达 到尽可能完全栓塞。⑧Onyx对病灶渗透能力很强， 可永久性栓塞 80 mm的微细血管 ，注入病灶后变成 海绵状膨胀物并闭塞畸形团[9]。此外 ，Akin等 。。在 一 组动物实验中显示出：Onyx在栓塞过程中容易操 作 ，并且 Onyx同以往其他栓塞材料相 比，它能够使 手术时间缩短并且还能够减少术中出血。但是，过 度不透射线是 Onyx的不足之处 ，由于它对射线的 不透性 ，使得在栓塞过程 中，畸形 团栓塞程度不能 很准确的被估测出来 。 3 Onyx在脑 AVM 中的应用 最初 ，大多数学者将血管内栓塞治疗作为显微 外科手术及放射治疗的前期治疗手段，可以使显微 手术或放射治疗的安全性大大提高 ，有资料表明仅 仅 通过血 管 内栓 塞治 疗而 消除 临床症 状 的可达 13％ ～40％[1 。认为通过 Onyx的栓塞治疗，畸形团 的形态大小 以及畸形团内血管弹性的改变可 以使 得显微外科技术很好地将病灶从其周围组织 中切 除 引。尤其对于较深部位脑 AVM来说，血管内栓塞 治疗作为手术切除或放射治疗前的辅助治疗，可以 显著改善手术或放射治疗的疗效。而手术切除治疗 和放射治疗前进行血管内栓塞治疗的目的就是为 了减少畸形团的大小及栓塞危险血管H 。Mounayer 等 认为精确的栓塞治疗技术在许多病例中能够 取得病灶完全栓塞的疗效，在一些病灶接近完全栓 塞的病例中，畸形团残余面积显著减少，从而更适 合外科手术及放射治疗。不久，随着栓塞技术的不 断改进 以及栓塞材料的不断更新 ，血管 内栓塞治疗 脑 AVM 已经作 为一种独立 的治疗 手段被大家所 接受 ，尤其对于病灶位置很深 ，病灶位于重要 功能 区内的复杂性 AVM病例 ，血管内栓塞治疗显示 了 它的独特优势。甚至有的学者主张在治疗脑AVM过 程 中，尽量应用 Onyx栓塞脑 AVM 以达到畸形 团 完全栓塞，而其他治疗方法如手术切除及放射治疗 仅在通过血管 内栓塞无法 达到完全栓塞病灶时才 使用 。Florio等 报道使用 Onyx栓塞治疗 1O处 AVM，其中畸形血管团完全栓塞 占 20％。Katsaridis 等” 和 Mounayer等 报道致密栓塞率分别为53．9％ 和49％。黄国柱等 ¨ 搜集并 分析 定性数据统计分析pdf销售业绩分析模板建筑结构震害分析销售进度分析表京东商城竞争战略分析 了 9例接受 Onyx 栓塞治疗的脑 AVM患者的资料 ，其 中 5例患者选 择单独行血管内栓塞治疗 ，3例达到永久性闭塞 ，另 2例只取得部分闭塞 ，后期选择放射治疗 ，4例能正 常工作生活 ，1例有与术前脑出血相关的生活不能 自理。另外 4例脑 AVM患者将栓塞治疗作为放射 治疗和显微外科治疗的辅助治疗 ，3例畸形血管面 积减少 80％以上 ，之后 ，2例选择放射治疗。2例选 择显微外科手术治疗 ，而 4例已全部重新 回到工作 生活中。近年 Weber等 提出在实施手术切除或放 射治疗前的脑 AVM 血管 内栓塞术中，应尽可能多 地栓塞病灶 。他们在使用 Onyx栓塞治疗 93例脑 AVM后，经血管造影证实，仅仅行栓塞术使得畸形 团完全栓塞 占 20％(其 中 2例在 3个 月后复发 ，最 终完全栓塞率为 18％)，病灶大小平均减少 79．5％， 并发症发生率为 12％，未完全栓塞 的病例接受手术 切除或放射治疗后 ，总治愈率为 71％，而通过栓塞 治疗或栓塞后手术 治疗 的病例 中治愈率为 83％。 Rooii等n 在对 44例脑 AVM使用 Onyx栓塞治疗 后发现 ，半数患者病灶 面积减少 75％，畸形 团达到 完全栓塞 的为 16％，在畸形团部分栓塞病例中，10 例接受外科切除手术治疗，20例采用放射治疗 ，有 6例出现并发症，其中死亡 1例(病死率 23％)，永 久性神经功能缺陷的有 2例(4．6％)。Jahan等 用 Onyx栓塞治疗23例脑 AVM患者，在实施了33次 栓塞术中成功栓塞 129个畸形团的供血动脉，仅通 过栓塞术的治愈率为0，畸形团的栓塞面积平均为 63％，l1例患者采用放射治疗 ，12例患者采用开颅 手术切除而治愈，病死率为 0，永久性神经功能缺陷 的占4％。Jayaraman等 。u提 出对于一些非功能区 的小的畸形团(面积小于 3 em )，更加适合采用显 微外科手术切除或放射治疗。同时，认同直接采用 介入放射学杂志2010年 11月第 19卷第 11期 J Intervent Radiol 2010，Vo1．19，No．11 显微外科手术或放射治疗取得的治愈率分别为 1o0％和 70％，并发症分别为 0～15％和 l0％。为此 ， 很多学者持反对意见，Katsaridis等 报道的非功 能区小AVM的致密栓塞率和并发症发生率分别为 大于 95％和小于 2％。他还认为 ：此类患者采用栓塞 治疗，术后第 1天便可出院，只需休息数日就可以 回归正常生活和工作 ，而若选择开颅手术 ，至少需 住院4～5 d，出院后还需 1个月的休养。因而，对于 小的非功能区的脑 AVM，单独行血管内栓塞术就可 以完全治愈，但是对于一些较复杂的病例，采取先 通过血管 内栓塞治疗使畸形团面积减少 ，然后再选 择手术切除或放射治疗的综合性疗法，不仅可以降 低手术治疗 的难度 ，还可以减少术后并发症。至于 畸形血管团面积巨大的脑 AVM在接受栓塞治疗使 畸形 团面积减少后 ，是采取继续栓塞治疗直至完全 栓塞还是采取手术切除或放射治疗 ，由于至今 尚无 资料证明哪种方案更好 ，可根据多种情况综合考虑 选择 。血管内栓塞治疗脑 AVM疗效不仅与栓塞材 料有关 ，还与畸形团的大小形态 ，供血动脉情况及 操作技术等相关。正因诸多复杂因素的存在，才使 得各个学者得到的数据存在一定的差异。尽管如 此，有一点是大家普遍接受的，那就是 Onyx在脑动 静脉畸形治疗中的影响与作用是积极的。 4 Onyx在治疗脑 AViM 中亟待解决的问题 应用 Onyx血管 内栓塞治疗脑 AVM 已有多年 ， 但是栓塞治疗带来 的较高并发症 越来越 引起诸多 学者的关注。Katsaridis等 对 101例脑 AVM患者 多达 219次 Onyx血管 内栓塞后统计发现 ，并发症 发生率为8％，病死率为 3％。Mounayer等 在对脑 AVM患者多次栓塞最终 达到畸形 团完全栓塞后报 道 ，并发症发生率 8．5％，病死率为 3．2％，Panagio— topoulos等 报道 了 82例脑 AVM患 者采用 Onyx 栓塞治疗后，3例(3．8％)出现永久性神经功能缺陷， 2例(2．4％)死亡。由此可见，血管内栓塞术后出现神 经功能障碍的比率较高 ，关于出现神经功能障碍的 原因，van Rooij等 报道 了 3例(1例永久性神经功 能障碍，2例为暂时性神经功能障碍)患者血管内栓 塞术后出现急性神经功能障碍，所有病例脑 CT均 未发现出血灶，他认为栓塞术后出现神经功能障碍 与颅内出血无关，而与正常脑组织供血血管堵塞有 关。同时他还指出：由于 Onyx在细小而弯曲的血管 内很难显影 ，此时应用 NBCA可能比使用 Onyx取 得的疗效佳 。关于栓塞术后出血的机制 ，大多数学 者认为可能 因术 中静脉栓塞或者术后静脉进行性 血栓形成造成动脉血供存在而静脉引流障碍 ，从而 引发脑 AVM破裂出血。另外正常灌注压突破综合 征(NPPBC)的发生可导致脑水肿甚至颅内出血等 严重并发症 ，尤其对于畸形团面积较大的 AVM，更 应该注意避免 NPPBC的发生。Jayaraman等 认为 栓塞治疗带来的较高并发症与医师一味的追求高 致密度的栓塞有关。总之，虽然新型栓塞材料 Onyx 的出现使得此种治疗方法在阻断畸形团血供方面 取得 了很好 的成效 ，但是如何减少及避免并发症及 死亡的发生，已然成为现阶段研究的重点。 总之 ，对于一些脑 AVM 的治疗 ，Onyx作为一种 血管 内非黏性液体栓塞剂 ，通过一次或者多次栓塞 从而达到完全或接近完全栓塞畸形团 ，至于存在较 高的并发症发生率和病死率 ，在 目前看来还是在可 接受范围内。然而有些复杂的巨大型脑 AVM单纯 依靠某一种治疗方案 ，很难取得较满意的疗效 ，这 时若采用血管内栓塞治疗 ，手术切除治疗或放射治 疗相结合的综合性治疗 ，或许可以取得更好的疗 效。Onyx这种栓塞材料无论用于单纯的血管内栓塞 治疗还是应用于术前或放射前的辅助性治疗 ，大量 的资料显示 ，它有着良好的应用前景，相信随着我 们操作技术的提高和对这种材料的把握，我们一定 可 以看到 Onyx在 治疗脑 AVM 的应用中所取得的 巨大 进步 [参 考 文 献 ] [1] Hofmeister C，Stapt C，Hartmann A，et a1．Demographic， morphological，and clinical characteristics of 1289 patients with brain arteriovenous malformation[J]．Stoke，2000，31：1307一 I310． [2] 王忠诚．神经外科学[M]．武汉 ：湖北科学技术出版社，2005： 807—816． [3] Kim H，Sidney S，McCulloch CE，et a1．Racial／Ethnic differences in longitudinal risk of intracranial hemorrhage in brain arteriovenous malformation patients[J]．Stroke，2007，38：2430 ． 2437． [4] da Costa L，Wallace MC，Ter Brugge KG，et 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