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急性胰腺炎.doc

急性胰腺炎

倪墨箱子
2012-04-12 0人阅读 举报 0 0 暂无简介

简介:本文档为《急性胰腺炎doc》,可适用于自然科学领域

急性胰腺炎讲稿关于胰腺(一)胰的位置  胰是人体第二大消化腺位于胃的后方在第、腰椎的高处横贴于腹后壁其位置较深。(二)胰的形态结构  .胰形态细长可分为胰头、胰体和胰尾三部分。  .胰头部宽大被十二指肠包绕。胰体为胰的中间大部分横跨下腔静脉和主动脉的前面。胰尾较细伸向左上至脾门后下方。  .胰管位于胰腺内与胰的长轴平行。它起自胰尾部向右行过程中收集胰小叶的导管最后胰管离开胰头与胆总管合并共同开口于十二指肠大乳头。(三)胰腺的功能 包括外分泌和内分泌功能。  胰腺的组织可产生胰液为外分泌功能胰腺内的胰岛细胞可产生胰岛素、胰高血糖素等物质属内分泌功能。  病因.共同通道梗阻  约%的人胆胰管共同开口于Vater壶腹由于多种原因包括壶腹部结石、蛔虫或肿瘤压迫而阻塞或胆道近段结石下移造成Oddi括约肌炎性狭窄或胆系结石及其炎症引起括约肌痉挛水肿或十二指肠乳头炎、开口纤维化或乳头旁十二指肠憩室等均使胆汁不能通畅流入十二指肠内而返流至胰管内胰管内压升高致胰腺腺泡破裂胆汁胰液及被激活的胰酶渗入胰实质中具有高度活性的胰蛋白酶进行“自我消化”发生胰腺炎。据统计约~%为胆囊炎胆石症所引起。.暴饮暴食  酒精对胰腺有直接毒作用及局部刺激造成急性十二指肠炎、乳头水肿、Oddi括约肌痉挛、致胆汁排出受阻加之暴食引起胰液大量分泌胰管内压骤增诱发本病。有人统计急性胰腺炎约~发生于暴食酒后。   .血管因素  实验证实:向胰腺动脉注入~μm颗粒物质堵塞胰腺终未动脉可导致急性出血坏死型胰腺炎。可见胰腺血运障碍时可发生本病。当被激活的胰蛋白酶逆流入胰间质中即可使小动脉高度痉挛、小静脉和淋巴管栓塞从而导致胰腺坏死。.感染因素  腹腔、盆腔脏器的炎症感染可经血流、淋巴或局部浸润等扩散引起胰腺炎。伤寒、猩红热、败血症尤其腮腺炎病毒对胰腺有特殊亲和力也易引起胰腺急性发病。.手术与外伤  腹部创伤如钝性创伤或穿透性创伤均可以引起胰腺炎。手术后胰腺炎约占其发生可能为:()外伤或手术直接损伤胰腺组织及腺管引起水肿、胰管梗阻或血供障碍。()外伤或手术中如有低血容量性休克胰腺血液灌注不足或有微血栓形成。()手术后胰液内胰酶抑制因子减少。()ERCP检查时注射造影剂压力过高可引起胰腺损伤出现暂时性高淀粉酶血症或出现急性胰腺炎。()器官移植后排斥反应和免疫抑制剂的应用也可诱发。.其他  如高血钙、甲旁亢某些药物如皮质激素、双氢克尿噻、雌激素等及遗传因素、精神因素等均可诱发本病。        总之经多年研究一致认为胰腺梗阻有/无十二指肠液、胆汁返流、加之血运障碍胰酶被激活胰腺防御机制受到破坏而引起本病。病理一般将急性胰腺炎分为急性水肿型(轻型)胰腺炎(占~%)和急性出血坏死型(重型)胰腺炎两种。轻型主要变化为:胰腺局限或弥漫性水肿、肿大变硬、表面充血、包膜张力增高。镜下可见腺泡、间质水肿炎性细胞浸润少量散在出血坏死灶血管变化常不明显渗液清亮。重型者变化为高度充血水肿呈深红、紫黑色。镜下见胰组织结构破坏有大片出血坏死灶、大量炎细胞浸润。继发感染可见脓肿胰周脂肪组织出现坏死可形成皂化斑。(系为胰脂肪酶分解脂肪为脂肪酸和甘油脂肪酸与血中钙结合成此斑所以血钙下降)。腹腔内有混浊恶臭液体液中含有大量胰酶吸收入血后各种酶含量增高具有诊断意义。两型间无根本差异仅代表不同的病理阶段。轻型较平稳、死亡率低重型者经过凶险、并发症多(休克、腹膜炎、败血症等)、死亡率高甚至可在发病数小时死亡。本病可累及全身各系统、器官尤以心血管、肺、肾更为明显。 各系统的主要病理变化如下:  .血容量改变  胰酶进入血流激活纤维蛋白溶酶原系统使激肽释放血管扩张同时胰酶使肥大细胞释放组织胺血管通透性加大。致使大量血浆外渗、血容量减少甚至可丧失%的血循环量、出现休克。  .心血管改变  胰蛋白酶进入血流除使小动脉收缩并直接损害心肌抑制心肌利用氧造成心肌梗死。胰酶还激活凝血因子Ⅷ、Ⅵ使血小板凝集呈高血凝状态还可损害血管内膜造成DIC、门静脉血栓形成。  .肺部改变  常并发ARDS是本病致死的主要原因之一。急性胰腺炎时释放卵磷脂酶可分解肺泡表面活性物质使气体交换明显下降。上述血管活性物质的释放及氧自由基对肺毛细血管内皮的毒性作用。使肺微循环障碍致肺间质水肿、出血、肺泡塌陷融合加之腹胀、膈肌升高、胸腔积液等均加重肺部改变终致ARDS。  .肾脏改变  除因血容量不足造成肾缺血外胰酶产生的蛋白分解产物成为肾脏的毒性物质加重了肾脏的机能障碍。由于急性胰腺炎时严重感染及血液高凝状态可使肾小管受损导致肾功能衰竭以病后~日多见。临床症状.腹痛  最主要的症状(约%的病人)多为突发性上腹或左上腹持续性剧痛或刀割样疼痛上腹腰部呈束带感常在饱餐或饮酒后发生伴有阵发加剧可因进食而增强可波及脐周或全腹。常向左肩或两侧腰背部放射。疼痛部位通常在中上腹部如胰头炎症为主常在中上腹偏右如胰体、尾炎为主常在中上腹部及左上腹。疼痛在弯腰或起坐前倾时可减轻。有时单用吗啡无效若合并胆管结石或胆道蛔虫则有右上腹痛胆绞痛。 但老年体弱者腹痛可不突出少数病人无腹痛或仅有胰区压痛称为无痛性急性胰腺炎。    发病初期腹痛一般位于上腹部其范围常与病变的范围有关。腹痛以剑突下区为最多右季肋部次之左季肋部第三全腹痛约如病变主要在胰头部腹痛偏右上腹并可向右肩或右背部放射病变主要在胰颈和体部时腹痛以上腹和剑突下为著尾部病变者腹痛以左上腹为突出并可向左肩背部放射病变累及全胰时呈上腹部束腰带样痛可向背部放射。随着炎症发展累及腹膜扩大成弥漫性腹炎时疼痛可涉及全腹但仍以上腹部为著。    胰腺的感觉神经为双侧性支配头部来自右侧尾部来自左侧体部则受左右两侧神经共同支。Bliss用电刺激人的胰头产生由剑突下开始至右季肋部移行的疼痛刺激胰体部仅产生剑突下区痛刺激胰尾部则产生剑突下开始向左季肋部移行的疼痛。急性胰腺炎的疼痛除与胰腺本身病变范围有关外还与其周围炎症涉及范围有关。    腹痛的性质和强度大多与病变的严重程度相一致。水肿型胰腺炎多为持续性疼痛伴阵发性加重常可忍受。因有血管痉挛的因素存在可为解痉药物缓解。出血坏死型胰腺炎多为绞痛和刀割样痛不易被一般解痉剂缓解。进食后促进消化酶分泌可使疼痛加重。仰卧时加重。病人常取屈髋侧卧位或弯腰前倾坐位藉以缓解疼痛。当腹痛出现阵发性加重时病人表现为扭转翻滚不堪忍受此与心绞痛不同后者多采取静态仰卧位鲜见翻滚者。腹痛可在发病一至数日内缓解但此并不一定是疾病缓解的表现甚或是严重恶化的标志。    腹痛原因主要是胰腺水肿引起的胰腺肿胀被膜受到牵扯胰周炎性渗出物或腹膜后出血浸及腹腔神经丛炎性渗出物流注至游离腹腔引起的腹膜炎以及胰管梗阻或痉挛等。  .恶心呕吐  /的病人有此症状发作频繁早期为反射性内容为食物、胆汁。晚期是由于麻痹性肠梗阻引起呕吐物为粪样。如呕吐蛔虫者多为并发胆道蛔虫病的胰腺炎。酒精性胰腺炎者的呕吐常于腹痛时出现胆源性胰腺炎者的呕吐常在腹痛发生之后。  .腹胀  在重型者中由于腹腔内渗出液的刺激和腹膜后出血引起麻痹性肠梗阻致肠道积气积液引起腹胀。  .黄疸  约%的患者于病后~天出现不同程度的黄疸。其原因可能为胆管结石并存引起胆管阻塞或肿大的胰头压迫胆总管下端或肝功受损出现黄疸黄疸越重提示病情越重预后不良。  .发热  多为中度热:°~℃之间一般~天后逐渐下降。但重型者则可持续多日不降提示胰腺感染或脓肿形成并出现中毒症状严重者可体温不升。合并胆管炎时可有寒战、高热。  .手足抽搐  为血钙降低所致。系进入腹腔的脂肪酶作用使大网膜、腹膜上的脂肪组织被消化分解为甘油和脂肪酸后者与钙结合为不溶性的脂肪酸钙因而血清钙下降如血清钙<.mmol/L(mg%)则提示病情严重预后差。  .休克  多见于急性出血坏死型胰腺炎由于腹腔、腹膜后大量渗液出血肠麻痹肠腔内积液呕吐致体液丧失引起低血容量性休克。另外吸收大量蛋白质分解产物导致中毒性休克的发生。主要表现烦燥、冷汗、口渴四肢厥冷脉细呼吸浅快、血压下降尿少。严重者出现紫绀、呼吸困难谵妄、昏迷、脉快、血压测不到无尿、BUN>mg、肾功衰竭等。    .急性呼吸衰竭  其临床特点是突然发生进行性呼吸窘迫过度换气紫绀焦急出汗等常规氧疗法不能使之缓解。      急性肾功能衰竭  重症急性胰腺炎者可出现急性肾功能衰竭死亡率高达。其发生原因与低血容量、休克和胰激肽的作用有关。胰酶引起血凝异常出现高凝状态产生微循环障碍导致肾缺血缺氧。      循环功能衰竭  重症胰腺炎可引起心力衰竭与心律失常后者可酷似心肌梗塞。      胰性脑病  发生率约表现为神经精神异常定向力缺乏精神混乱伴有幻想幻觉躁狂状态等。常为一过性可完全恢复正常也可遗留精神异常。体征.腹部压痛及腹肌紧张  其范围在上腹或左上腹部由于胰腺位于腹膜后故一般较轻轻型者仅有压痛不一定肌紧张部分病例左肋脊角处有深压痛。当重型者腹内渗出液多时则压痛、反跳痛及肌紧张明显、范围亦较广泛但不及溃疡穿孔那样呈“板状腹”。  .腹胀  重型者因腹膜后出血刺激内脏神经引起麻痹性肠梗阻使腹胀明显肠鸣音消失呈现“安静腹”渗出液多时可有移动性浊音腹腔穿刺可抽出血性液体其淀粉酶含量甚高对诊断很有意义。  .腹部包块  部分重型者由于炎症包裹粘连渗出物积聚在小网膜腔等部位导致脓肿形成、或发生假性胰腺囊肿在上腹可扪及界限不清的压痛性包块。  .皮肤瘀斑  部分病人脐周皮肤出现兰紫色瘀斑(Cullen征)或两侧腰出现棕黄色瘀斑(Grey Turner征)此类瘀斑在日光下方能见到故易被忽视。其发生乃胰酶穿过腹膜、肌层进入皮下引起脂肪坏死所致是一晚期表现。实验室检查白细胞计数一般为~×L之间如感染严重则计数偏高并出现明显核左移。部分病人尿糖增高严重者尿中有蛋白、红细胞及管型。  血、尿淀粉酶测定  具有重要的诊断意义。  正常值:血清:~温氏(Winslow)单位或~苏氏(Somogyi)单位尿:~温氏单位。  急性胰腺炎病人胰淀粉酶溢出胰腺外迅速吸收入血由尿排出故血尿淀粉酶大为增加是诊断本病的重要的化验检查。血清淀粉酶在发病后~小时即开始增高~小时标本最有价值至小时达最高峰为~Somogyi氏单位并持续~小时~日逐渐降至正常而尿淀粉酶在发病后~小时开始增高小时达高峰维持~天下降缓慢。    淀粉酶值在严重坏死型者因腺泡严重破坏淀粉酶生成很少故其值并无增高表现。如淀粉酶值降后复升提示病情有反复如持续增高可能有并发症发生。有时腹膜炎胆道疾病溃疡穿孔、绞窄性肠梗阻、胃大部切除术后输入袢梗阻等淀粉酶值可有不同程度的增高但一般多低于苏氏单位。因此当测定值>温氏单位或>苏氏单位对急性胰腺炎的诊断才有意义。   .血清脂肪酶测定  正常值~mg其值增高的原因同发病后小时开始升高可持续~天超过 CherryCrandall单位或Comfort法单位有诊断价值。因其下降迟对较晚就诊者测定其值有助诊断。  血清钙测定  正常值不低于mmolL(mgd )。在发病后两天血钙开始下降,以第~天后为显著,重型者可降至mmolL(mgd)以下,提示病情严重,预后不良。  血清正铁蛋白(Methemalbumin、MHA)测定  MHA来自血性胰液内红细胞破坏释放的血红素在脂肪酶和弹性蛋白酶作用下转化为正铁血红素被吸收入血液中与白蛋白结合形成正铁血红蛋白。重症患者常于起病后小时出现MHA在重型急性胰腺炎患者中为阳性水肿型为阴性。   X线检查  腹部可见局限或广泛性肠麻痹(无张力性小肠扩张充气、左侧横结肠扩大积气)。小网膜囊内积液积气。胰腺周围有钙化影。还可见膈肌抬高胸腔积液偶见盘状肺不张出现ARDS时肺野呈“毛玻璃状”。   B超与CT  均能显示胰腺肿大轮廓渗液的多少与分布对假性胰腺囊肿、脓肿也可被显示。CT诊断标准A级:正常胰腺B级:胰腺肿大C级胰腺周围炎症累及周围脂肪组织D级:胰腺肿大伴渗液至肾周围前间隙E级:渗液超过两个间隙如肾周围前间隙及小网膜囊A、B、C三级病死率低D、E级病死率达%~%增强动态CT扫描提示D、E级影像增强扫描胰腺显像普遍增强仍考虑间质性胰腺炎如增强的影像呈斑块状或成片或完全不增强则考虑为坏死性胰腺炎诊断标准水肿型:症状、体征、血、尿AMS、B超、CT重症急性胰腺炎(除水肿型胰腺炎症状外):器官衰竭局部并发症:坏死、脓肿、假性囊肿多器官功能衰竭①ARDS:肺灌注不足肺泡毛细血管壁受损血管扩张,通透性增加微血管血栓形成②急性肾功衰:死亡率达%原因:低血容量、休克和微循环障碍③心律失常和心衰:血灌不足心肌收缩差心搏出量下降中毒性心肌炎④消化道出血(急性胃黏膜病变)⑤败血症及真菌感染⑥DIC⑦胰型脑病⑧慢性胰腺炎和糖尿病中上腹痛、压痛↓血淀粉酶测定↙↘增高正常↓动态测定增高↓AP初步建立↙↘血液生化、B超评分系统评估、增强CT↓↓病因论断严重度评估↘MAPSAP治疗本病的治疗应根据病变的轻重加以选择原则上轻型可用非手术疗法以内科处理为主对重型的胆源性胰腺炎及其继发病变如胰腺脓肿、假性胰腺囊肿等需积极支持和手术处理以挽救生命。    (一)非手术治疗        解痉止痛  ()杜冷丁、阿托品肌注。在腹痛剧烈时予以应用。不宜单独使用吗啡止痛因其导致Oddi括约肌痉挛合用阿托品可对抗其所引起的痉挛效果好。()针刺治疗:体针取阳陵泉、足三里、内关、下巨虚、中脘等。耳针取胰区、胆区。()剧痛不缓解者可用奴夫卡因~ml,静脉滴注。  控制饮食和胃肠减压  轻型者可进少量清淡流汁忌食脂肪、刺激性食物重症者需严格禁饮食以减少或抑制胰液分泌。病情重笃或腹胀明显者应行胃肠减压可抽出胃液减少胃酸刺激十二指肠产生促胰液素、胆囊收缩素等使胰液分泌减少并可防治麻痹性肠梗阻。禁食期间应予输液、补充热量、营养支持。维持水电解质平衡纠正低血钙、低镁、酸中毒和高血糖等。必要时可给予全胃肠外营养(TPN)以维持水电解质和热卡供应。优点是可减少胰液分泌使消化道休息代偿机体分解代谢。  应用抗生素  一般常用青霉素、链霉素、庆大霉素、氨苄青霉素、磺苄青霉素、先锋霉素等为控制厌氧菌感染可同时使用甲硝唑。由于胰腺出血坏死、组织蛋白分解产物常是细菌繁殖的良好培养基故在重型病例中尤应尽早使用可起到预防继发感染及防止并发症等作用。  胰酶抑制剂  常用者:①抑肽酶(Trasylol)具有抗蛋白酶及胰血管舒缓素的作用。首量万μ以后万μ小时静脉。或万μ、次日、静滴连用日。②FU为细胞毒药物可抑制DNA、RNA合成减少胰酶分泌对胰蛋白酶及磷酸脂酶A均有抑制作用每日~mg、静滴或mg加入葡萄糖液ml中静滴小时可重复一次。  给予抗胆碱药物阿托品、、东莨菪碱、普鲁本辛以抑制胰液分泌宜早期反复应用。同时应给予制酸剂甲氰咪听呱mg、次日氢氧化铝胶、碳酸氢钠口服以中和胃酸、抑制胰液分泌。胰高糖素对抑制胰外分泌有一定作用亦可选用。  激素应用  一般因其可引起急性胰腺炎不主张用。但重型胰腺炎伴休克中毒症状明显、疑有败血症或病情突然恶化严重呼吸困难尤出现成人呼吸窘迫症时或有紧上腺皮质功能不全者应予氢考~mg、或地塞米松~mg、静点、连用三日逐减量至停用。可减轻炎症反应、降低毛细血管的通透性及水肿。  中药治疗:①清胰汤Ⅰ号:适用于水肿型胰腺炎尤适于肝郁气滞脾胃湿热。方剂组成:柴胡g、黄苓g、胡连g、杭芍g、木香g、元胡g、生军g、芒硝g(冲服)。每日一剂二煎分二次服。②清胰汤Ⅱ号:适用胆道蛔虫性胰腺炎可疏肝理气驱蛔安蛔。方剂组成:柴胡g、黄芩g、连翘g、木香g、槟榔g、使君子g、苦栋皮g、细辛g、芒硝g(冲服)。每日一剂、两煎分二次服。此二方适用于大多数急性胰腺炎临床上可随症加减热重时加二花、连翘湿热重加菌陈、桅子、龙胆草。呕吐重加代赭石、竹茹。积食加莱菔子、焦三仙痛重加川栋子、元胡索胸满加厚朴、枳实肩背痛加瓜蒌、薤白、防风等。   抗休克:重型者常早期即出现休克主要由于大量体液外渗可使循环量丧失%故出现低血容量休克是早期死亡原因故依据中心静脉压、血压、尿量、红细胞压积和电解质的监测补给平衡盐液、血浆、新鲜全血人体白蛋白、右旋糖酐等血浆增量剂及电解质溶液以恢复有效循环量和电解质平衡同时应维持酸碱平衡在上述情况改善后在排除心功不全引起的低血压后可应用升压的血管活性药物多巴胺为首选。此外还应给予广谱抗生素及激素以调动机体应激能力提高效果。同时应保护肾功能应用利尿剂必要时行腹膜透析。呼吸衰竭时应进行动脉血气分析予以高流量吸氧必要时应行气管切开和正压呼吸。若有心功能不全应及时给予强心剂。抢救时均应与有关内科医师协作方能获得成功。  (二)手术治疗  .适应证:  ①重型胰腺炎伴严重休克弥漫性腹膜炎腹腔内渗液多肠麻痹胰周脓肿及消化道大出血者。  ②胆源性胰腺炎明确者或合并胆源性败血症者。  ③病情严重非手术治疗无效高热不退及中毒症状明显者。  ④上腹外伤进行性腹痛淀粉酶升高疑有胰腺损伤者应立即手术探查。  ⑤多次反复发作证实十二指肠乳头狭窄或胰管狭窄及结石者。  ⑥并发脓肿或假性胰腺囊肿者。  .手术方法:  ①胰包膜切开及引流:适用于胰腺肿胀明显者可减轻胰腺的张力有助于改善胰腺血运和减轻腹痛。切开后在小网膜囊放置通畅而充分的腹腔引流或双腔管引流以减少腹内继发性损害渗出及坏死防止感染。  ②病灶清除术:将胰腺坏死组织清除可防止严重感染及坏死病灶的发展但勿伤及胰管注意局部止血。以发病~天进行为宜。  ③胰腺切除:包括部分或全胰切除。一般只切除坏死部分以免胰腺坏死继续发展和感染减少并发症的发生。在胰腺坏死%时或十二指肠受到严重破坏这种特定的情况下可作全胰切除(GDP)有成功的报告但死亡率高操作亦有一定困难且生存中终生需外源胰岛素维持。  ④持续腹腔灌洗:可消除腹腔内对全身有影响的有毒物质如渗出的各种酶坏死组织、蛋白分解产物、细菌、毒素及渗出液等有利于本病的预后。可经腹壁插入多孔硅塑料管将含有肝素、抗生素的平衡盐液注入腹腔每次~ml约~分钟后注完保留~分钟然后放出灌洗液。依据渗出液的改变每~小时重复一次注意勿伤及肠管及注入量大时加重呼吸困难。  ⑤胆道手术:对胆道结石、蛔虫等应作适当处理才能提高手术疗效但勿进行侵袭性较大的手术。预后及预防急性胰腺炎的病程经过及预后取决于病变程度以及有无并发症水肿型周内恢复不留后遗症坏死型病情重而凶险病死率高,部分遗留不同程度的胰功能不全极少数演变为慢性胰腺炎影响预后的因素:年龄大、低血压、低白蛋白、低氧血症、低血钙及各种并发症预防:积极治疗胆道疾病、戒酒及避免暴饮暴食复习思考题急性胰腺炎的常见病因有哪些?胰腺炎病人有哪些表现时应按重症胰腺炎处置?如何评价血尿淀粉酶在诊断急性胰腺炎中的价值?简述急性胰腺炎的鉴别诊断。急性胰腺炎的内科综合性治疗措施包括哪些内容?

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