2012美国内分泌学会临床实践指南解读：非急诊住院患者高血糖的管理

64 ●指南导读 ● 《中国医学前沿杂志（电子版）》2012年第4卷第3期 2012美国内分泌学会临床实践指南解 读：非急诊住院患者高血糖的管理 郭剑津，杨涛（南京医科大学第一附属医院 内分泌科，南京 210029） 通讯作者：杨涛 Email：yangt@njmu.edu.cn 美国内分泌学会（The Endocrine Society， ENDO）致力于每年临床实践指南的更新和改进， 以提高临床医师、糖尿病教育者和所有其他糖尿 病健康保健专业人员的治疗水平。在2012年初出 版的《临床内分泌代谢杂志》上，发布了最新的 临床指南——《非急诊住院患者高血糖的管理： 内分泌学会临床实践指南》。该指南针对非急诊 住院患者的血糖管理进行阐述，旨在弥补既往指 南对于非急诊住院患者高血糖管理的空白。 指南全文包括 2 3页，由美国糖尿病学会 （American Diabetes Association，ADA）、美国 心脏协会（American Heart Association，AHA）、 美国糖尿病教育者协会（American Association of Diabetes Educators，AADE）、欧洲内分泌学会 （European Society of Endocrinology，ESE）和医 院医学会（Society of Hospital Medicine，SHM）的 8名专家共同编撰而成。主要内容包含8个部分： 高血糖与糖尿病的诊断与识别，血糖监测，血糖 目标，高血糖的处理，特殊情况，低血糖的识别 与处理，血糖控制项目的实施，患者与医务人员 教育。指南小组遵循GRADE评估组织（Grading of Recommendations，Assessment，Development， and Evaluation group）制定了分级推荐标准[1]，符 号⊕○○○、⊕⊕○○、⊕⊕⊕○和⊕⊕⊕⊕分别 表 关于同志近三年现实表现材料材料类招标技术评分表图表与交易pdf视力表打印pdf用图表说话 pdf 示从低到高的证据可靠性，同时指南内容被分为 强烈推荐的“建议”和稍弱的“提议”，分别用 “1”和“2”表示。以下按照原标准的顺序，就 每个方面的要点进行解读。 1 高血糖与糖尿病的诊断与识别 1.1 建议对所有有糖尿病病史的患者在入院时进行 评估，以明确诊断。（1⊕○○○） 1.2 提议对所有入院患者均进行血糖检测，不论其 是否曾被诊断为糖尿病。（2⊕○○○） 1.3 没有糖尿病病史但入院血糖大于7.8 mmol/ L（140 mg/dl）的患者要行床旁血糖定点监测 （point-of-care，POC）24～48小时。若血糖始 终高于7.8 mmol/L应持续POC检测并治疗干预。 （1⊕○○○） 1.4 非糖尿病患者因药物或治疗引发的高血糖 （如接受糖皮质激素、奥曲肽，肠内或肠外营 养）建议行床旁血糖监测24～48小时，若血糖始 终高于7.8 mmol/L应持续POC检测并治疗干预。 （1⊕○○○） 1.5 建议所有已确诊的糖尿病患者和高血糖患者检 测HbA1c。（1⊕○○○） 2011年ADA的临床指南[2]建议已确诊的糖尿病 患者和高血糖患者在入院时接受血糖检测，本指 南基于以上建议，将入院血糖检测范围扩大为所 有的住院患者。虽然后者只是提议，但考虑到有 助于诊断新发糖尿病和高血糖患者并及时治疗， 因此值得推广。ADA在指南中将HbA1c≥6.5%作为 糖尿病的诊断标准之一[2]，但在这里需要注意的是 由于该方法本身敏感度低且住院患者情况复杂， 高剂量水杨酸、透析、输血等都可能影响血红蛋 白检测结果，因此HbA1c不适用于住院患者的诊断 65 ●指南导读 ●《中国医学前沿杂志（电子版）》2012年第4卷第3期 [3]。 2 非急诊住院患者的血糖监护 2.1 床旁毛细血管POC检测为住院患者首选的血糖 管理方案。（1⊕⊕○○） 2 . 2 血糖监测仪用于急症患者精确度较高。 （1⊕○○○） 2.3 建议对葡萄糖评估的同时应综合考虑患者的营 养摄入量和用药方案。（1⊕○○○） 2.4 对床旁POC监护的提议如下：正常进餐的患者 检测每餐前及睡前血糖；对正在禁食或接受肠内 营养的患者每4～6小时检测1次。（2⊕○○○） 专家提醒若有以下情况可以增加血糖检测频 率：持续使用静脉胰岛素滴注[4]；改变治疗药物； 使用皮质类固醇激素；或频繁发作的低血糖的患 者[5,6]。最近有研究表明，动态血糖监测仪有助于 减少急性护理中的严重低血糖事件[7,8]，但由于尚 未得到急诊环境对其精确度和可靠性的充分认证 因此目前暂不推荐。同时不建议患者自行使用血 糖仪。 3 非急诊住院患者的血糖控制目标 3.1 大多数非急诊住院患者，血糖目标应包括餐 前血糖低于7.8 mmol/L，随机血糖低于10.0 mmol/L。 （1⊕⊕○○） 3.2 根据具体的临床情况可适当调整血糖目标。在 血糖控制稳定且不发生低血糖的前提下，可采用 更低的血糖目标值；而对于低血糖风险高或预期 寿命有限的患者，可放宽目标值（11.1 mmol/L， 200 mg/dl）。（2⊕○○○） 3.3 当血糖水平低于5.6 mmol/L时，应重新评估降 糖方案，而血糖水平＜3.9 mmol/L时应考虑改变降 糖策略。（2⊕○○○） 专家通过大量文献和分析回顾评估了强化血 糖控制对非急诊住院患者的发病率和死亡率[9]，发 现强化降糖可减少感染发生率（风险比：0.41； 95%可信区间：0.21～0.77），却增加了低血 糖发生风险（风险比：1.58；95%可信区间： 0.97～2.57）。目前关于“强化治疗”概念多样， 但血糖控制基本目标都遵循ADA/AACE的临床指 南共识[10,11]，即餐前血糖＜7.8 mmol/L，随机血糖＜ 10.0 mmol/L，若血糖介于3.9～5.6 mmol/L应调整 胰岛素用量避免低血糖。 4 非急诊入院患者的高血糖管理 4.1 医学营养治疗（medical nutrition therapy，MNT） 4.1.1 建议将医学营养治疗作为所有糖尿病及高血 糖住院患者血糖管理 计划 项目进度计划表范例计划下载计划下载计划下载课程教学计划下载 的一部分。（1⊕⊕○○） 4.1.2 提议保持每餐中碳水化合物摄入量一致，以 便根据碳水化合物消化的速度调整速效胰岛素的 剂量。（2⊕○○○） 4.2 入院过渡期 4.2.1 建议将胰岛素治疗作为所有高血糖住院患者 控制血糖的首选方案。（1⊕⊕○○） 4.2.2 提议对急诊入院的2型糖尿病患者停用口服 降糖药物并启用胰岛素治疗。（2⊕○○○） 4.2.3 建议入院前已使用胰岛素治疗的患者入院后 应先根据临床情况调整胰岛素剂量，以减少低血 糖或高血糖发生风险。（2⊕○○○） 4.3 药物治疗 4 . 3 . 1 建议所有已使用胰岛素的糖尿病患者 入院后均采取皮下胰岛素注射的方式治疗。 （1⊕⊕⊕⊕） 4 .3 .2 应避免将传统胰岛素注射法（s l id ing- scale insulin，SSI）作为长期单一治疗措施。 （2⊕○○○） 4.3.3 建议对住院患者采取定期皮下注射胰岛素治 疗模式，采用基础或中效胰岛素（1或2次/天）联 合餐前速效或短效胰岛素。（1⊕⊕⊕○） 4.3.4 当血糖高于预定目标时要调整治疗方案中的 胰岛素剂量。（2⊕○○○） 4.4 出院过渡期 4.4.1 若患者之前血糖控制较好且无禁忌证，出 院后可重新使用入院前的胰岛素或口服降糖药方 案。（2⊕○○○） 4.4.2 提议至少在出院前一天开始启用过渡期的 胰岛素治疗方案，以便评估该方案的效果和安全 性。（2⊕○○○） 4.4.3 应向患者及家属或看护人员对出院后的血糖 控制和药物使用给予简明易懂的口头说明及 书 关于书的成语关于读书的排比句社区图书漂流公约怎么写关于读书的小报汉书pdf 面 66 ●指南导读 ● 《中国医学前沿杂志（电子版）》2012年第4卷第3期 医嘱。（1⊕⊕○○） 住院患者往往存在药物禁忌情况，因此需慎 重评估患者住院前的口服药物，认真选择适当的 治疗方案十分重要[11]。新指南强调应根据POC血 糖监测结果制定基础＋餐时胰岛素治疗方案，有 助于安全有效地控制高血糖[12-14]。胰岛素治疗方案 制定可参考表1。 5 特殊情况处理 5.1 静脉持续胰岛素滴注改为皮下胰岛素注射 5.1.1 所有1型和2型糖尿病患者应至少在停用 静脉连续胰岛素输注前1～2个小时，过渡至有 计划的皮下胰岛素治疗。静脉持续胰岛素滴注 （continuous insulin infusion，CII）1～2个小时后 再过渡为皮下胰岛素注射。（1⊕⊕⊕⊕） 5.1.2 对于非糖尿病的高血糖患者在改为皮下 胰岛素注射前，C I I治疗剂量应高于2 U / h。 （1⊕⊕⊕⊕） 5.1.3 停用CII改为其他胰岛素治疗方案的患者应每 日行POC监测血糖。（1⊕⊕⊕○） 5.2 接受肠内或肠外营养的患者 5.2.1 无论是否有糖尿病史，应对正在接受肠内或 肠外营养的患者做POC监测。（1⊕⊕⊕⊕） 5.2.2 非糖尿病患者在摄入所需能量后，未用胰岛 素干预，24～48小时的血糖指标均低于7.8 mmol/L 可以停止POC。（2⊕○○○） 5.2.3 对可能有糖尿病的高血糖患者，即血糖＞7.8 mmol/L，提议启用胰岛素治疗方案。（2⊕○○○） 研究显示约40%的危重患者伴随营养不良[15]， 改善营养状况有助于住院患者恢复免疫能力，减 少感染并发症[16,17]。但使用肠内或肠外营养支持是 恶化血糖诱发糖尿病的独立危险因素[18]，因此患 者接受营养支持治疗的同时要尽早干预或纠正高 表1 非急诊2型糖尿病住院患者基础＋餐时胰岛素治疗方案制定 基础胰岛素的预设： a）入院后停用口服药及非胰岛素的注射药物。 b）启用胰岛素治疗。根据下列计算每日总胰岛素用量： 每日每公斤体重0.2～0.3 U胰岛素用量适用人群：年龄≥70岁，和（或）肾小球滤过率＜60 ml/min； 每日每公斤体重0.4 U胰岛素用量适用人群：血糖未达标介于7.8～11.1 mmol/L（140～200 mg/dl）； 每日每公斤体重0.5 U胰岛素用量适用人群：血糖未达标介于11.2～22.2 mmol/L（201～400 mg/dl）。 c）胰岛素总量约50%用于基础胰岛素量，50%用于餐时胰岛素剂量。 d）在固定时间给予基础胰岛素每日1次（甘精/地特）或每日2次（地特/NPH）注射。 e）三餐前给予等剂量的速效餐时胰岛素注射。 f）根据床旁血糖检测结果调整胰岛素的剂量。 校正剂量的调整： a）若患者饮食规律则在每餐前和睡前注射短效/速效胰岛素，剂量参照下方校正规则中“常规”列调整； b）若患者不能正规进食则每6小时给予短效胰岛素或每4～6小时注射速效胰岛素，参照校正规则中“敏感”列调整； c）若空腹血糖和餐前血糖持续高于7.8 mmol/L且无低血糖发生，胰岛素比例可适当增加，校正量从“敏感”改为“常规”列或从“常 规”改为“抵抗”列； d）若患者发生低血糖现象（血糖＜3.8 mmol/L）要减少胰岛素剂量，校正剂量从“抵抗”降到“常规”列或从“常规”降到“敏感”列。 胰岛素校正规则： 血糖（mg/dl） 敏感 常规 抵抗 ＞141～180 2 4 6 181～220 4 6 8 221～260 6 8 10 261～300 8 10 12 301～350 10 12 14 351～400 12 14 16 ＞400 14 16 18 每一列中的数字表示短效或速效胰岛素类似物单位剂量，胰岛素校正剂量与预设胰岛素基础量合用，睡前补充校正量的1/2。若患者饮 食规范，在三餐前按照“常规”列剂量加用到餐时胰岛素；不能进食或肾功能受损的患者起始校正剂量参考“敏感”列；每日所需胰 岛素总量＞80 U或正接受糖皮质激素治疗的患者，校正量参考“抵抗”列。 67 ●指南导读 ●《中国医学前沿杂志（电子版）》2012年第4卷第3期 血糖。专家建议对接受持续、循环或间歇肠内营 养治疗的患者使用皮下胰岛素注射治疗，其中短 效或中效药物可以减少胰岛素注射次数，被认为 更适用于这类患者。治疗方案可参考表2。 5.3 围术期的血糖管理 5.3.1 所有1型糖尿病患者在手术前都应该接受CII 或皮下胰岛素基础＋餐时剂量的注射治疗，避免 围术期高血糖发生。（1⊕⊕⊕⊕） 5.3.2 围术期出现高血糖的糖尿病患者应停用 之前的非胰岛素治疗药物改为胰岛素治疗。 （1⊕○○○） 5.3.3 术后皮下胰岛素注射治疗为优选方案，禁食 者可使用基础剂量，正常进餐患者给予基础＋餐 时剂量的胰岛素。（1⊕⊕⊕○） 2型糖尿病患者术前如果能够通过饮食和运动 良好的控制血糖无需特殊干预[19]。需要胰岛素治 疗或口服降糖药控制不佳的2型糖尿病患者可能需 要静脉或皮下给予胰岛素来稳定血糖。术后，当 患者病情好转且饮食恢复后要从CII改为胰岛素皮 下注射[20,21]。皮下胰岛素注射的初始剂量和分配可 以参考6～8小时前的24小时静脉胰岛素用量。研 究证实，以静脉滴注胰岛素总量的60%～80%作为 皮下注射胰岛素的基础量，可以安全有效的控制 患者术后血糖[22]。表3是皮下胰岛素制剂的药代动 力学特点。 专家提醒不管哪种胰岛素或方案，治疗关键 就是密切监测血糖变化。 5.4 糖皮质激素诱导性糖尿病的处理 5.4.1 无论是否有糖尿病史，凡正使用糖皮质激素 的患者都应接受POC监测。（1⊕⊕⊕○） 5.4.2 非糖尿病患者在应用糖皮质激素后未用胰岛 素干预，24～48小时的血糖均低于7.8 mmol/L可以 停POC。（2⊕○○○） 5.4.3 高血糖患者且正在应用糖皮质激素时，建议 使用胰岛素治疗。（1⊕⊕○○） 5 .4.4 基础＋餐时剂量的胰岛素注射方案不能 改善顽固的高血糖时，CII可以作为替代选择。 （2⊕○○○） 皮质激素诱发的高血糖患者可以通过胰岛素 皮下注射控制血糖，起始剂量约为每日0.3～0.5 U/kg。 当激素用量改变时要调整胰岛素剂量。停止或减 少激素用药将可能引发糖尿病患者出现低血糖。 6 重视住院患者低血糖的管理 6.1 应在院内血糖管理条例上对如何避免低血糖 发生和低血糖管理的具体措施予以特别说明。 （1⊕⊕○○） 6.2 应在全院范围内从护理人员开始学习低血糖 管理，当低血糖发生时能得到迅速有效处理。 表2 肠内营养治疗时胰岛素的应用 持续肠内营养治疗： 每日1次（甘精/地特胰岛素）或每日2次（地特/NPH胰岛素）的基础胰岛素； 每4小时注射1次速效胰岛素类似物（赖脯/门冬/赖谷胰岛素）或每6小时注射1次短效胰岛素。 循环肠内营养治疗： 基础胰岛素注射（甘精/地特/NPH）； 肠内营养开始时注射短效/速效胰岛素； 在肠内营养期每4小时注射同剂量的速效胰岛素类似物或每6小时注射短效胰岛素。 间歇肠内营养治疗： 每次肠内营养灌注前注射短效或速效胰岛素类似物 表3 皮下胰岛素制剂的药代动力学 胰岛素 起效时间 峰值 持续时间 速效胰岛素类似物 5～15分钟 1～2小时 4～6小时 短效胰岛素 30～60分钟 2～3小时 6～10小时 NPH 2～4小时 4～10小时 12～18小时 甘精胰岛素 2小时 - 20～24小时 地特胰岛素 2小时 - 12～24小时 68 ●指南导读 ● 《中国医学前沿杂志（电子版）》2012年第4卷第3期 （1⊕⊕○○） 6.3 建立追踪调查系统，对发生过低血糖的患者定 期随访，分析原因及潜在危害。（1⊕⊕○○） 血糖低于3.9 mmol/L时称为低血糖症，血糖低 于2.8 mmol/L便会出现认知损害，BG＜2.2 mmol/L 为严重低血糖。住院患者中要警惕以下人群易发 生低血糖：老年人、感染性休克患者、机械通气 治疗患者、肾功能不全患者、癌症患者、糖尿病 患者及服用降糖药物和使用胰岛素的人群[23]。表4 列举了低血糖预防管理的关键环节，表5为护理人 员应对低血糖处理的策略草案。 7 医院建立血糖管理系统 7.1 建议医院发挥管理引导作用，建立多学科的 综合系统，以改善院内糖尿病及高血糖患者的疗 效。（1⊕⊕⊕○） 7.2 各部门应采用统一的方法收集分析POC数据和 胰岛素使用情况，以形成安全有效的血糖管理系 统。（1⊕○○○） 7.3 医院应提供精准的床旁血糖检测设备，并定期 对医务人员进行专业评估。（1⊕○○○） 8 患者及医务人员教育 8.1 糖尿病患者自我管理教育短期目标的重点集中 在让患者掌握生存技能：饮食规划，药物使用， 血糖监测，如何干预并应对低血糖或高血糖等。 （1⊕○○○） 8.2 联合社会资源使患者在出院后可以继续进行糖 尿病自我管理的教育。（1⊕○○○） 8.3 不断更新糖尿病相关知识，尤其专业人员要 不断学习如何处理糖尿病管理中的不良事件。 （1⊕○○○） 根据观察性研究结果，目前社区医院的患者 32%～38%存在高血糖。高血糖可使非急诊住院 患者的住院时间延长、感染和死亡率增加[24]。改 善血糖控制的结果可降低患者院内并发症的发生 率。新的临床实践指南提出：所有患者，不仅是 既往诊断为糖尿病的患者，在入院时均应接受血 糖检查。 指南编写工作组主席Guillermo Umpierrez博 士表示“此项指南的目标在于为医务人员提供相 关工具，不仅为非急诊住院患者高血糖管理提供 了共识性建议，同时希望在全院范围内形成统一 认识并开展多学科协作，为患者提供个体化的预 防、诊断和管理方案。” 参考文献 [1] Atkins D, Best D, Briss PA, et al. Grading quality of evidence and strength of recommendations[J]. BMJ, 2004, 328(7454):1490. [2] Basevi V, Di MS, Morciano C, et al. Comment on: American 表4 低血糖预防管理的关键环节 在全院范围内明确低血糖和严重低血糖症的概念； 指导入院患者停用磺脲类和其他口服降糖药物； 明确基础或餐时胰岛素剂量的调整方法 ； 强调对低血糖症状的认识、治疗和复查时机，了解不同程度血糖水平对患者神经功能损害； 发生低血糖事件应以规范化书面形式报告，包括严重程度、主要原因、相应治疗措施、所通报医生、患者转归情况。 表5 护理人员对低血糖事件的应急处理 血糖＜3.9 mmol/L 患者可以察觉并能够自主饮食，应给予15～20 g吸收迅速的碳水化合物，如15～30 g葡萄糖凝 胶或4 g葡萄含片（肾病终末期患者优选）；4～6盎司果汁；8盎司脱脂牛奶。 血糖＜3.9 mmol/L 患者有所察觉但不能进食或吞咽，静脉滴注50%右旋糖酐20 ml后再改用5%右旋糖酐并以100 ml/h 速度维持。 血糖＜3.9 mmol/L 患者意识改变，静脉静脉滴注50%右旋糖酐25 ml后再改用5%右旋糖酐以100 ml/h速度维持。 患者意识改变且无法静脉滴注时，肌肉注射1 mg胰高糖素，但不能多于2次。 每15分钟复查血糖并重复治疗措施直到BG≥4.4 mmol/L。 69 ●指南导读 ●《中国医学前沿杂志（电子版）》2012年第4卷第3期 Diabetes Association. Standards of medical care indiabetes- 2011[J]. Diabetes Care 2011, 34(Suppl 1):S11-S61. Diabetes Care, 2011, 34(5):e53, author reply e54. [3] Saudek CD, Derr RL, Kalyani RR. Assessing glycemia in diabetes using self-monitoring blood glucose and hemoglobinA1c[J]. 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