社区高血压的规范化治疗与管理-Final(1)

nullnull社区高血压规范化治疗与管理内　容内　容中国高血压的流行病学特点 高血压规范化诊断与治疗 高血压诊断与危险评估 高血压治疗的原则 抗高血压药物的选择与联合应用 高血压社区规范化管理要点 中国高血压流行病学变化趋势中国高血压流行病学变化趋势患病率(%)按2010年人口的数量与结构，目前我国 约有2亿高血压患者，1/5的成人患高血压1. 2005年版中国高血压指南 2. 2009年基层版中国高血压指南 3. 2010年版中国高血压指南null我国两次高血压患者 知晓率、治疗率和控制率调查n=950356 15岁n=272023 18岁我国15组人群 知晓率、治疗率和控制率变化知晓率 治疗率 控制率 近20年我国高血压患者 “三率”水平有所提高我国高血压控制率仍落后于发达国家我国高血压控制率仍落后于发达国家Sailesh Mohan, Norm R.C. Campbell. Hypertension 2009;53;450-451.血压控制率（%）null高血压是我国心脑血管疾病 首要危险因素JAMA. 2004 Jun 2;291(21):2591-9 我国多省市心血管病危险因素队列研究 (Chinese Multi-Provincial Cohort Study，CMCS) 结果纳入30121名年龄35-64岁的受试者APCSC调查： 亚洲人群心脑血管事件风险更高APCSC调查： 亚洲人群心脑血管事件风险更高人群异质性 P=0.002110 120 130 140 150 160 170 4.0 2.00.51.0110 120 130 140 150 160 170 16.00.52.0风险比1.04.08.0人群异质性 P=0.001亚洲 +10mmHg:1.31(1.26-1.35)澳洲 +10mmHg:1.22(1.18-1.26)亚洲 +10mmHg:1.53(1.48-1.59)澳洲 +10mmHg:1.24(1.15-1.35)SBP与致死或非致死性缺血性卒中SBP与致死性CHDThe Asia Pacific Cohort Studies Collaboration(APCSC)高血压随年龄增长 患病率增高而控制率降低高血压随年龄增长 患病率增高而控制率降低Framingham心脏研究Franklin S, et al. Circulation 1999;100:354-60. *SBP≥140mmHg和/或DBP≥90mmHg高血压*患病率（%）93%100%*SBP<140mmHg和/或DBP<90mmHg中国门诊、住院高血压患者 糖代谢异常的发生率高中国门诊、住院高血压患者 糖代谢异常的发生率高null我国居民膳食结构不尽合理，盐摄入量比较高，每日每人盐摄入量平均达到12克水平全国居民营养与健康状况调查2002年*《中国居民膳食指南( 2007 版)》 推荐农村城市g/d推荐*高钠低钾膳食是中国高血压人群发病 最主要的危险因素日平均钠和钾摄入量 中国、日本、美国中年男性比较日平均钠和钾摄入量 中国、日本、美国中年男性比较钠摄入量钾摄入量中国中国日本日本美国美国245mmoL211mmoL163mmoL38mmoL49mmoL74mmoL中国 K/Na=0.15日本 K/Na=0.23美国 K/Na=0.45与西方国家相比， 亚洲高血压患者脑卒中发生率更高与西方国家相比， 亚洲高血压患者脑卒中发生率更高null中国高血压人群的特点近50年中国高血压患病率明显上升 控制率虽有增长，但仍低于一些发达国家 中国社会老龄化，老年高血压所占比例增加 合并糖脂代谢异常的比例增高 高钠低钾是我国人群的主要膳食特点 亚州人心脑血管事件与血压相关性更强 我国最主要的心血管并发症是脑卒中内　容内　容中国高血压的流行病学特点 高血压规范化诊断与治疗 高血压诊断与危险评估 高血压治疗的原则 抗高血压药物的选择与联合应用 高血压社区规范化管理要点null血压水平的定义和分类注： 当收缩压与舒张压属不同级别时，应该取较高的级别分类。中国高血压防治指南2010修订版　　　　　(三次非同日血压 ≥ 140和/或90mmHg,)规范化血压测量方法血压测量目前主要有三种方式 2010版指南重视ABPM,大力推荐家庭自测血压规范化血压测量方法中国高血压防治指南2010修订版 血压和血压测量,朱鼎良，2010,人民军医出版社是评价血压水平、诊断高血压的标准方法与主要依据是诊所血压的重要补充，具有诊所血压 所不具备的特殊价值诊室 血压动态 血压家庭自 测血压是诊所血压的补充，有助于调整 治疗并提高患者依从性如何规范化测量血压如何规范化测量血压符合标准的血压计： （汞柱或电子血压计、上臂式、需认证) 合适的袖带 合适测压体位，测前休息、避免影响因素 选取正确的柯氏音（第V音） （但儿童、妊娠、甲亢、贫血、老年人等IV音）2010中国高血压防治指南null家庭自测血压：系诊所血压补充，可减少环境因素影响； 意义： 是高血压诊断与治疗的参考信息； 　　　　　评价疗效，调整治疗的参考依据; 提高患者治疗参与度与依从性； 患者及家属需接受培训 测定频率： 新诊断高血压患者：连测7天，早晚各一次，每次测3遍；去掉第一天血压 值，根据后6天血压平均值，为决定治疗提供参考 血压稳定达标者：每周固定一天自测血压，早上起床后1小时， 服降压药前测 血压不稳或未达标者：建议增加自测血压的频率 （一般早晨服药前，下午4时，晚睡前） 高血压诊断参考标准：≥135/85 mmHg； 　　 家庭自测血压null动态血压相关定义社区卫生中心根据条件，可选择性检查高血压的诊断与风险评估高血压的诊断与风险评估确诊高血压 排除继发性高血压（如疑似继高，转诊） 明确血压水平（分为1,2,3级） 评估心血管危险因素 寻找器官损害及相关临床情况 根据心血管风险分层确定治疗 方案 气瓶 现场处置方案 .pdf气瓶 现场处置方案 .doc见习基地管理方案.doc关于群访事件的化解方案建筑工地扬尘治理专项方案下载 高血压患者的临床资料采集高血压患者的临床资料采集病史询问： 发病时间、血压水平、治疗情况、有无继发性高血压及并发心脑肾损害的 表 关于同志近三年现实表现材料材料类招标技术评分表图表与交易pdf视力表打印pdf用图表说话 pdf 现； 饮食习惯、烟酒嗜好、体力活动； 既往慢性疾病史 家族史：高血压、糖尿病、心脑血管病等 了解家庭、工作、心理状况等 体格检查： 血压（特殊人群：卧立位、四肢血压）、脉搏； 身高、体重、腰围、浅表血管杂音、心率、心律 null实验室检查有条件的社区卫生中心可选择常规检查2009年中国高血压基层防治指南 2010年中国高血压防治指南null实验室检查（选择性）社区卫生中心根据情况选择，一般不作 要求 对教师党员的评价套管和固井爆破片与爆破装置仓库管理基本要求三甲医院都需要复审吗 2010年中国高血压防治指南null心血管预后的影响因素·高血压（1-3级）·男性55岁；女性65岁· 吸烟 · 糖代谢异常：IGT （餐后2h血糖：7.8-11.0 mmol/L） 和/或 IFG（FBG 6.1-6.9 mmol/L） ·血脂异常：TC≥5.7mmol/L或 LDL-C >3.3mmol/L 或HDL-C<1.0mmol/L ·早发心血管病家族史：（一级亲属发病年龄<50岁） ·腹型肥胖：（腰围：男性≥90cm 女性≥85cm）或肥胖 （BMI≥28kg/m2） ·高同型半胱氨酸>10mol/L一、心血管危险因素null心血管预后的影响因素（续）· LVH： EKG：S-L>38mv 或 Cornell>2440mm·mms， UCG: LVMI：男125, 女120g/m2 · 颈动脉超声：IMT>0.9mm,或动脉粥样斑块 · 颈-股动脉脉搏波速度 >12m/s（* 选择使用） · 踝/臂血压指数<0.9（* 选择使用） · 估算的肾小球滤过率降低（eGFR<60ml/min/1.73m2） 或血清肌酐轻度升高：男性115-133umol/L（1.3-1.5mg/dL）， 女性107-124umol/L（1.2-1.4mg/dL) 微量白蛋白尿：30-300mg/24h或 白蛋白/肌酐比：≥30mg/g （3.5mg/mmol）二、靶器官损害（TOD）社区卫生中心如无条件不作要求null心血管预后的影响因素·脑血管病：脑出血、缺血性脑卒中、TIA ·心脏疾病：MI史、心绞痛、冠状动脉血运重建史、CHF ·肾脏疾病：DN、肾功能受损、Cr：M>133umol/L ; F>124umol/L ，蛋白尿（300mg/24h） · 外周血管疾病 · 视网膜病变：出血或渗出，视乳头水肿 · 糖尿病：FBG：≥7.0mmol/L ( 126mg/dL) P2h BG：≥11.1mmol/L( 200mg/dL） HbA1c >6.5%伴临床疾患（原为并存的临床情况，ACC） null高血压患者心血管风险水平分层病例 1病例 1女性，72岁 BP 170/80mmHg 空腹血糖 8.7mmol/L 尿蛋白(+) 高血压诊断？ 病例 2病例 2男性，45岁，有吸烟史 BP 150/95mmHg 发作性胸痛一周，心电图：ST-T改变 高血压诊断？内　容内　容中国高血压的流行病学特点 高血压规范化诊断与治疗 高血压诊断与危险评估 高血压治疗的原则 抗高血压药物的选择与联合应用 高血压社区规范化管理要点 null高血压治疗的基本原则高血压是一种以动脉血压持续升高为特征的进行性“心血管综合征”，常伴有其它危险因素、靶器官损害或临床疾患，需要进行综合干预。 抗高血压治疗包括非药物和药物两种方法，大多数患者需长期、甚至终身坚持治疗。 定期测量血压；规范治疗，改善治疗依从性，尽可能实现降压达标；坚持长期平稳有效地控制血压。提出了高血压是“心血管综合征”的概念治 疗 目 标治 疗 目 标 基本目标：在非药物治疗的基础上，使用国家食品与药品监督管理局审核批准的任何安全有效的抗高血压药物，包括短效药物每日2-3次使用，使血压达到治疗目标，同时，尽可能控制其它的可逆性危险因素，并对检出的亚临床靶器官损害和临床疾病进行有效干预。 2010中国高血压防治指南根据国情设定两种治疗目标null治 疗 目 标标准目标：在非药物治疗的基础上，使用本指南推荐的起始与维持抗高血压药物，特别是那些每日1次使用能够控制24小时血压的降压药物，使血压达到治疗目标，同时，控制其他的可逆性危险因素，并对检出的亚临床靶器官损害和临床疾病进行有效干预。（有条件的地区可按标准目标治疗）2010中国高血压防治指南null治疗目标血压值 治疗目的：最大程度地降低心血管病发病与死亡总危险 综合治疗：干预可逆的心血管危险因素、亚临床靶器官损害以及各 种并存的临床疾病2010中国高血压防治指南血压达标时间血压达标时间原则：能耐受，尽早达标，长期达标 对1-2级高血压且药物能耐受，血压达标时间1-3个月 对药物耐受性差或老年人，血压达标时间可适当延长内　容内　容中国高血压的流行病学特点 高血压规范化诊断与治疗 高血压诊断与危险评估 高血压治疗的原则 抗高血压药物的选择与联合应用 高血压社区规范化管理要点 典型病例分析 null非药物疗法内容与目标降压药物治疗原则降压药物治疗原则小剂量优先选择长效制剂联合应用个体化2010中国高血压防治指南null药物治疗：基本原则小剂量： 从小剂量开始，根据需要，逐步增加剂量 尽量应用长效制剂： 使用每日服1次的长效药物，持续24 h平稳降压，以有效 控制夜间及晨峰血压 联合用药 合理联合不同机制降压药，增加降压效果、降低不良反应 个体化 根据患者病情、耐受性、个人意愿及经济承受能力，选择 适合患者的降压药物null抗高血压药物类别与发展 六大类一线 抗高血压药物胍乙啶、肼屈嗪直接血管扩张剂中枢降压药交感神经末梢抑制药常用降压药物常用降压药物钙拮抗剂（CCB) 利尿药 Β受体阻滞剂 血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI) 血管紧张素II受体拮抗剂（ARB) α受体阻滞剂null（一）常用的钙拮抗剂（二氢吡啶类）2010中国高血压防治指南钙拮抗剂（CCB）的降压机制钙拮抗剂（CCB）的降压机制阻滞钙通道→减少钙离子进入血管平滑肌细胞 　降低血管张力和收缩力 　引起血管扩张 　降低外周阻力 　降低动脉血压Moser M. Clinical management of hypertension. 4 ednull（一）常用的钙拮抗剂（非二氢吡啶类）主要不良反应：房室传导阻滞、抑制心肌收缩力、窦性心动过缓 禁忌证：高度房室传导阻滞（二或三度）、心衰2010中国高血压防治指南二氢吡啶类CCB的适应人群二氢吡啶类CCB的适应人群 老年性高血压 单纯收缩期高血压 稳定性心绞痛 颈动脉/冠状动脉粥样硬化 周围血管病 妊娠 黑人 2007ESH/ESC 左室肥厚2010中国高血压防治指南nullACCF/AHA老年高血压共识明确指出： 钙拮抗剂在老年高血压患者中的疗效及安全性 已经被临床对照研究所证实老年人的特点： 动脉硬化 血管顺应性 舒张功能障碍ACCF/AHA 2011 Expert Consensus Document on Hypertension in the Elderly FEVER研究：非洛地平缓释片组与安慰剂组相比全面降低高血压患者的心血管事件Liu L, et al. J Hypertens. 2005;23(12):2157-72 FEVER研究：非洛地平缓释片组与安慰剂组相比全面降低高血压患者的心血管事件二氢吡啶类CCB的优势优势：降压疗效好 联合用药兼容性好 无绝对禁忌证 慎用：快速性心律失常、心功能不全 不良反应： 踝部水肿（＋RASI） 反射交感兴奋（＋β受体阻滞剂） 头痛，面部潮红、牙龈增生二氢吡啶类CCB的优势null（二）利尿药2010中国高血压防治指南* 国内无上市产品；# 指南中无利尿药降压机制利尿药降压机制 噻嗪类利尿药： 初期：排钠利尿，使细胞外液及血容量下降 　　　 心排量降低，血压下降 长期：血管平滑肌细胞内低钠，对缩血管物质反 应性降低，扩张血管作用 ( 反射兴奋交感、激活RAS) 噻嗪样利尿药：属苯磺酰胺类，兼有利尿和直接扩血管作用null 主要适用人群： 单纯收缩期高血压（ISH） 老年或高龄老年高血压 　　 高血压伴心力衰竭 难治性高血压（联合用药的基础） 增强其它降压药效果（联合用药） 禁忌证：痛风利尿药适应证与禁忌证2010中国高血压防治指南null利尿药降压机制与应用（续）髓袢利尿药： 排钠利尿作用强于噻嗪类，作用快，但持续时间短，降压作用不如噻嗪类，不良反应增加； 应用：非常规降压药，主要用于容量负荷增加的高 血压急症或心、肾功能不全者null利尿药降压机制与应用（续）保钾利尿药： 机制不同，但均作用远曲肾小管和集合管，抑制钠的重吸收，促进钾的排泌 醛固酮受体阻滞剂：阻断醛固酮受体 阿米洛利、氨苯蝶啶：阻断肾上皮钠通道 特点：利尿作用弱，与排钾利尿药合用，避免低钾； 醛固酮受体阻滞剂：用于原醛、顽固性高血压或心衰治疗 阿米洛利、氨苯蝶啶：还用于liddle’s综合征治疗主要不良反应主要不良反应排钾利尿药： 剂量－降压效应曲线较平坦（剂量增加疗效增加不明显） 剂量－不良反应曲线较陡（剂量增加不良反应增加明显） 1) 电解质紊乱（低钠、低钾、低氯、低镁） 2) 糖脂代谢异常; 3) 高尿酸血症 保钾利尿药： 高钾血症、男性乳腺发育null（三）-受体阻滞剂2010中国高血压防治指南受体阻滞剂的降压机制受体阻滞剂的降压机制通过阻断β1受体：减慢心率、降低心肌收缩力 　降低心输出量、 降低外周血管阻力 阻断肾小球旁细胞1-受体，减少肾素释放 通过血脑屏障，阻断中枢受体，外周交感神经活性降低 阻断外周NE能神经末梢突触前膜2受体，抑制正反馈调节作用，减少去甲肾上腺素的释放 减弱运动或应激时儿茶酚胺的增压作用null高血压合并 快速性心律失常 冠心病 （心绞痛、心肌梗死） 慢性心衰 高交感活性 高动力状态 青光眼 妊娠-受体阻滞剂的适应人群2010中国高血压防治指南2007ESH/ESC-受体阻滞剂的适应证与禁忌证不良反应： 疲乏、肢体冷感，激动不安，胃肠不适 糖脂代谢异常 禁忌：2-3度房室传导阻滞，哮喘 慎用：COPD、运动员、周围血管病，糖耐量异常 -受体阻滞剂的适应证与禁忌证2010中国高血压防治指南null（四）转换酶抑制剂（ACEI)2010中国高血压防治指南null（五）血管紧张素受体拮抗剂（ARB)2010中国高血压防治指南* 中国未上市血管紧张素II的多种生物学作用血管紧张素II的多种生物学作用血管紧张素 IIModified after Burnier, M & Brunner, H Lancet 2000, and Schmeider, R et al Lancet 2007血管收缩血小板聚集心肌收缩力增强促血栓形成SNS激活氧化应激VSMC生长促醛固酮分泌血管加压素 水平升高内皮素 水平升高细胞外基质 生成增加心脏和血管 肌细胞生长null血管紧张素I血管紧张素原AT1受体 血管紧张素II肾素ACEIARBACEI、ARB 作用机制缓激肽活失转换酶扩血管咳嗽生物学效应 冠心病 心衰 　左室功能不全　 左室肥厚 （非）糖尿病肾病/尿白尿/微量蛋白尿 代谢综合征 颈动脉粥样硬化 房颤预防 ACEI咳嗽（ARB)ACEI或ARB的优势人群null禁忌证：高钾血症、双肾动脉狭窄、妊娠 主要不良反应： 持续性干咳（ACEI） 血管神经性水肿 高血钾ACEI与ARB禁忌证、不良反应null（六） 1-受体阻滞剂2010中国高血压防治指南1-受体阻滞剂降压机制与应用阻断外周1-受体，使血管扩张，从而降压 应用： 不作为一般高血压患者的首选治疗 适用于高血压合并前列腺增生 顽固性高血压 不良反应及禁忌证：体位性低血压（需睡前服）； 　　　　　　　　　　心衰 特点：对糖脂代谢具有良好作用1-受体阻滞剂降压机制与应用null（七）其它降压药2010中国高血压防治指南常用降压药种类的临床选择常用降压药种类的临床选择常用降压药种类的临床选择常用降压药种类的临床选择绝对与相对禁忌证（2010中国高血压指南）绝对与相对禁忌证（2010中国高血压指南）常用固定剂量复方降压药物 常用固定剂量复方降压药物 优　点：使用方便，可改善治疗的依从性及疗效，　 　　　　是联合治疗的新趋势 缺　点：不能自由调节剂量 配伍原则：不同机制的降压药联合， 　　　　　不良反应互相抵消或降低 应　用：中重度高血压或某些高危患者可作为初始治疗 　　　　的药物选择之一固定复方制剂固定复方制剂传统复方制剂： 　　　复方利血平（复方降压片）、 　　　复方利血平氨苯蝶啶片（降压0号） 　　　珍菊降压片 新型复方制剂 　　　ACEI/ARB+噻嗪类利尿剂； 二氢吡啶类CCB﹢ARB； 二氢吡啶类CCB +β受体阻滞剂； 噻嗪类利尿剂+保钾利尿剂 降压药与非降压药物复方制剂： 　　　二氢吡啶类CCB﹢他汀， 　　　ACEI+叶酸选择单药或联合降压治疗流程图选择单药或联合降压治疗流程图2010中国高血压防治指南我国临床主要推荐应用 以CCB为基础的优化联合治疗方案我国临床主要推荐应用 以CCB为基础的优化联合治疗方案2010中国高血压防治指南D-CCB:二氢吡啶类CCB；ACEI:血管紧张素转换酶抑制剂；ARB：血管紧张素受体拮抗剂联合治疗方案推荐联合治疗方案推荐2010中国高血压防治指南特殊人群降压治疗特殊人群降压治疗特殊人群降压治疗（续）特殊人群降压治疗（续）病例 1病例 1女性，72岁 BP 170/80mmHg 空腹血糖 8.7mmol/L 尿蛋白(+) 高血压诊断？ 降压药物选择？ 病例 3病例 3男性，50岁，有痛风史 BP 155/110mmHg 有冠心病，心绞痛 高血压诊断？ 降压药物选择？内　容内　容中国高血压的流行病学特点 高血压规范化诊断与治疗 高血压诊断与危险评估 高血压治疗的原则 抗高血压药物的选择与联合应用 高血压社区规范化管理要点 高血压规范化管理的主要内容高血压规范化管理的主要内容根据人群分类管理 一般人群：全人群策略 高血压易患人群：易患人群策略　 高血压人群：分级、分层管理一般人群：全人群策略一般人群：全人群策略策略与目标：以防为主，促进全人群健康 健康宣教：生活方式、高血压预防等健康知识教育 场所干预： 　　医院（成人首诊测压、提供自动测压仪器） 　　利用各类公共场所测压（活动站、医务室、居委会等） 各类健康体检 机会性调筛查：流病调查等高血压规范化管理的主要内容高血压规范化管理的主要内容根据人群分类管理 一般人群：全人群策略 高血压易患人群：易患人群策略　 高血压人群：分级、分层管理高血压易患人群的管理高血压易患人群的管理策略与目标：以防为主，早期诊断、早期干预 高血压易患人群： 　　1. 正常高值血压者 　　２.超重和肥胖 　　３.酗酒 　　４.高盐饮食 　　５.有心血病家族史高血压易患人群的管理（续）管理方法： 加强健康宣教：同一般人群 对于高血压易患人群，每半年测量血压1次 定期健康体检：早期干预危险因素 所有易患人群：早期诊断高血压高血压易患人群的管理（续）高血压规范化管理的主要内容高血压规范化管理的主要内容根据人群分类管理 一般人群：全人群策略 高血压易患人群：易患人群策略　 高血压人群：分级、分层管理高血压人群的分级 分层管理高血压人群的分级 分层管理*　常规检查：尿常规，血糖，血脂，肾功能，心电（或根据条件选择）社区转诊—可疑继发性高血压社区转诊—可疑继发性高血压以下几种情况应警惕继发性高血压的可能，应及时转上级医院进一步检查确诊： 　　 （1）难治性或重度高血压；　　 （2）发病年龄小于30岁或大于55岁； 　　 （3）血压升高伴肢体肌无力或麻痹，常呈周期性发作或伴自发性低血钾； 　　 （4）下肢血压低于上肢或双上肢血压不对称（差>20/10mmHg）； （5）新发现血尿、泡沫尿或蛋白尿或血肌酐升高且未明确诊断； 　　　 （6）阵发性高血压伴头痛、心悸、皮肤苍白及多汗等； （7）向心性肥胖、多血质、紫纹或易骨折；　 （8）夜间睡眠打鼾、呼吸暂停并血压控制不佳； 　　 （9）妊娠合并高血压社区转诊—高血压新发临床情况高血压合并下列情况： 血压≥180/110mmHg 意识改变、头痛、恶心呕吐，语言或肢体活动障碍（疑似卒中或TIA） 胸闷、胸痛（疑似心绞痛） 突发视力异常、眼痛； 活动后气促或不能平卧、心悸或早搏感（疑似心功能不全）； 初发糖尿病或糖尿病患者血糖控制不佳 初次发现泡沫尿、血尿或蛋白尿或血肌酐（进行性）升高社区转诊—高血压新发临床情况社区高血压防治流程社区高血压防治流程确定本区人口数确定应管理人数基线调查，健档人群分类管理　一般人群高血压易患人群　高血压人群全人群策略易患人群策略分级分层管理定期随访录入随访信息心血管事件事件登记死亡登记、上报注销年统计分析评估、考核nullTHANKS