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肝硬化(ppt).ppt

肝硬化(ppt)

zhaozhiyi1981
2012-04-05 0人阅读 举报 0 0 暂无简介

简介:本文档为《肝硬化(ppt)ppt》,可适用于自然科学领域

肝硬化Cirrhosis肝硬化Cirrhosis周新民西京医院内科学教研室IslifeworthlivingItdependsontheliver!AnonymousCirrhosisofLiver一、定义Definition一、定义Definition一种或多种病因引起的肝脏慢性、进行性、弥漫性病变其特点是在肝细胞坏死基础上纤维化并代之以纤维包绕的异常肝细胞结节(假小叶)形成。临床上出现肝功能损害、门脉高压及多种并发症二、病因Etiology二、病因EtiologyGlobalDistributionofChronicHBVInfectionGlobalDistributionofChronicHBVInfectionmillionchroniccarriersworldwideNinthleadingcauseofdeathNearlyofHBVchroniccarriersareAsian病毒性肝炎进程中国白酒产量年万吨年万吨人群嗜酒率年增长倍药品和保健品达万种以上食品添加剂和环境污染超过万种化学物质威胁人的肝脏胆汁淤积血液淤积三、病理Pathology三、病理Pathology肝细胞广泛坏死再生肝细胞形成不规则的再生结节伴结缔组织增生门V、肝V与肝A小分支直接交通而出现短路炎性细胞浸润病理学特征HealthyLiverLiverFibrosisCirrhosisLiverCancer肝硬化的病理学特征Regenerativenodule肝组织活检假小叶形成四、发病机理Pathogenesis四、发病机理Pathogenesis正常肝脏组织肝细胞变性坏死、炎细胞浸润纤维结缔组织增生、再生结节(假小叶)形成门脉高压形成发病机理肝功能损伤五、临床表现ClinicalFeature五、临床表现ClinicalFeature临床病例:临床病例:男岁乏力纳差半年近月出现腹胀进行性加重伴腹痛、腹泻。查体:巩膜轻度黄染胸前可见个蜘蛛痣腹膨隆腹水征()。B超示肝脏缩小腹腔大量积液。化验提示肝功转氨酶及胆红素升高、白蛋白降低、白球倒置、乙肝大三阳。该患者病史特点有哪些?有哪些临床特征?最可能的诊断是什么?依据是什么?如何治疗?代偿期:症状轻、缺乏特异性失代偿期:症状显著肝功能减退症状门静脉高压症状两期分界不清肝、脾轻度肿大肝功能基本正常乏力、纳差、恶心腹胀、腹泻、腹痛代偿期症状:体征:实验室检查:失代偿期失代偿期全身症状:肝功能减退的临床表现:消化道症状:消瘦乏力贫血黄疸纳差腹胀腹泻合成代谢功能减退出血倾向肝功能减退:凝血因子合成减少鼻出血牙龈出血皮肤紫癜胃肠道紫癜内分泌紊乱肝功能减退:雌激素灭活下降肝掌男性乳房发育皮肤色素沉着肝病面容蜘蛛痣女性闭经不孕垂体→性腺轴→雄激素↓男性:睾丸萎缩乳腺发育女性:月经失调、闭经、不孕体征:肝掌、蜘蛛痣、血管扩张垂体肾上腺皮质轴→肾上腺皮质激素↓暴露部皮肤污黑、晦暗、色素沉着雌激素↑反馈抑制或垂体前叶机能↓机制:门脉高压症正常门静脉压力mmHg门脉高压:>mmHg或门V压>下腔V压mmHg以上脾大侧枝循环的建立和开放腹水脾大充血肿大网状内皮细胞增生脾功能亢进(全血细胞减少)门脉高压症特征之一A食道下段、胃底、胃冠状V与食道V吻合食道胃底静脉曲张B脐V脐旁V重新开放与腹壁皮下V腹壁静脉曲张C直肠下段、肠系膜下V的痔上V与下腔V中的痔中、下V痔静脉曲张侧枝循环的建立与开放门脉高压症特征之二门脉系统交通支腹水:是肝硬化最突出的表现门脉高压症特征之三腹水形成机制腹水形成机制腹水:实质为钠、水潴留①、门静脉压力增高②、低蛋白血症③、淋巴液生成过多④、继发性醛固酮增多⑤、抗利尿激素分泌增多⑥、有效血容量不足六、并发症Complications六、并发症Complications◆上消化道出血:最常见并发症常突然发生消化道出血原因:消化道出血原因:糜烂性胃炎食管静脉曲张球部溃疡◆肝性脑病(HepaticEncephalopathy)为最严重的并发症,最常见的死亡原因病因:氨中毒假性N递质氨基酸失衡、短链脂肪酸、大脑敏感性增强诱因:上消化道出血含氮物质摄入过多水、电解质和酸碱失衡缺O、感染、低血糖、安眠药、手术等临床表现临床表现◆感染肝硬化患者抵抗力低下肝脏枯否氏细胞功能减退加之肠道瘀血细菌易透过肠壁进入腹腔或进入门脉、经侧支直接进入体循环故常并发感染如肺炎、胆道感染、革兰氏阴性杆菌败血症和原发性腹膜炎等。◆肝肾综合征(功能性肾衰)特征:自发性少尿、无尿、低尿钠、氮质血症、稀释性低钠血症、肾脏无明显器质性病变肝肾综合征肝肾综合征关键环节是肾血管收缩致肾皮质血流量和肾小球滤过率持续降低交感神经兴奋性增高去甲肾分泌增加肾素血管紧张素系统活性增强肾PGs合成减少血栓素(TXA)增多内毒素血症:增加肾血管阻力白细胞三烯产生增加引起肾血管收缩。主要诊断标准:肾小球滤过率低血清肌酐大于mgdl或小时的肌酐清除率小于mlmin除外休克、重症感染、体液丢失和正在用肾毒性药物治疗扩容治疗(扩容升)后肾功能无明显改善蛋白尿小于mgd且无尿路疾病或实质性肾病的超声波记录。◆肝肺综合征严重肝病肺血管扩张低氧血症呼吸困难三联征低氧血症杵状指缺氧发绀◆原发性肝癌◆电解质、酸碱平衡紊乱低钠:摄入不足、利尿、放腹水低钾、低氯、代碱:摄入不足、呕吐、腹泻、利尿可诱发肝性脑病总结:Summary总结:Summary肝功能失代偿的临床表现肝功能减退的症状及体征门脉高压症的症状及体征肝硬化的并发症七、辅助检查Supplementaryexamination七、辅助检查Supplementaryexamination实验室检查:其它检查:B超:可显示肝脾大小、形态、PV、SV内径、腹水暗区XRay:虫蚀样、蚯蚓状充盈缺损食道静脉曲张CT:显示左右肝比例、肝脾表面状况、腹水内镜:直接窥见静脉曲张的部位、范围、程度、有无糜烂、出血等对判断出血部位、病因有重要意义并可行内镜下治疗。肝穿刺:活组织送检可以明确诊断腹腔镜:可观察硬化的肝脏的大体形态。肝脏体积缩小、光点增粗脾脏体积明显增大门脉直径>cm、脾静脉直径>cm腹腔大量液性暗区B超检查X线虫蚀样改变X线检查:CT检查食管静脉曲张内镜检查腹腔镜检查:腹腔镜检查:八、诊断Diagnosis八、诊断Diagnosis根据:乙肝、酗酒、使用药物病史肝功能减退、门脉高压的临床表现肝质地坚硬结节感生化检查:白球倒置、凝血机制差等病检:假小叶形成影像学及内镜检查包括:病因诊断病理诊断如:乙型病毒性肝炎失代偿期病理生理诊断并发症诊断肝性脑病上消化道出血肝硬化九、鉴别诊断DistinguishDiagnosis九、鉴别诊断DistinguishDiagnosis腹水的鉴别:肝硬化、结核性腹膜炎、缩窄性心包炎、卵巢囊肿肝肿大的鉴别:慢性肝炎、肝癌、肝包虫病、华氏睾吸虫病、慢粒、淀粉样变性腹水的鉴别:肝硬化结核性腹膜炎缩窄性心包炎卵巢囊肿病史体征B超腹水肝病史蜘蛛痣肝掌、脾大移动性浊音()肝缩小、脾大门静脉增宽、腹水漏出液结核病史腹部揉面感腹膜增厚、粘连腹水(少)渗出液结核病史颈静脉怒张心率奇脉、脉压差心包增厚钙化心包积液漏出液妇科病病史鼓音区在腹部两侧巨大囊肿囊肿液并发症的鉴别:上消化道出血:与Pepticulcer、急性胃粘膜病变、胃癌鉴别肝性脑病:与低血糖、糖尿病酮症酸中毒、尿毒症、中毒、脑血管意外鉴别肝肾综合征:与慢性肾炎、慢性肾盂肾炎、急性肾衰鉴别十、治疗Treatment十、治疗Treatment代偿期:针对病因加强一般治疗原则及目的缓解病情延长代偿期失代偿期:对症治疗改善肝功能救治并发症休息、高维生素、高热量、高蛋白、低盐饮食维生素、多酶片、水飞蓟素、磷脂酰胆碱等 一般治疗      腹水的治疗钠盐:氯化钠 gg日水: .限制水、钠的摄入:ml日显著低钠血症ml日.利尿剂:安体舒通速尿mgd :mgd最大剂量mgd:mgd及诱发并发症体重下降<kg天原则:小剂量开始速度宜缓防止低钾.放腹水输注白蛋白       适应症:大量腹水需放液减压并发自发性腹膜炎放液量:ml次1次d或3次周同时输注白蛋白 g次自体干细胞移植治疗顽固性腹水.提高血浆渗透压:定期、小量、多次输注鲜血白蛋白等.腹水浓缩回输:.()腹腔-颈静脉引流术单向阀门硅管埋于皮下 上腔静脉禁忌: 感染性或癌性腹水并发症: 发热、感染、电解质紊乱()经颈静脉肝内门体分流术能有效降低门静脉压力适用于食道静脉曲张破裂大出血、难治性腹水但易诱发肝性脑病腹腔-颈静脉引流分流术TIPS脾肾分流门脉高压的治疗目的:降低门脉压消除脾功亢进预防出血方法:药物β受体组滞剂、生长抑素等内镜硬化剂、套扎术介入脾栓塞、TIPS手术分流术、断流术、脾切除术外科手术禁忌症:黄疸、腹水、肝损严重、有并发症.上消化道出血并发症的治疗)护理及监测)补充血容量纠正休克.)止血措施:a.药物止血:垂体后叶素生长抑素、凝血酶奥美拉唑b.气囊压迫止血c.内镜治疗:硬化剂注射、食道静脉套扎术、喷洒或注射药物止血d.手术治疗双囊三腔管压迫:双囊三腔管压迫:简便有效但并发症多病人难以耐受食管静脉套扎术食管静脉套扎术硬化剂注射术内镜治疗2.自发性腹膜炎抗生素使用原则:早期、足量、联合用药用药不得<2周.抗生素的选用主要针对革兰氏阴性杆菌并兼顾革兰氏阳性球菌。常用抗生素有氨苄青霉素、头孢菌素类、青霉素、氯霉素等选择~种联合应用然后再根据培养结果和治疗的反应情况酌情调整抗生素开始数天剂量宜大病情稳定后可减量用药时间一般至少两周。甲硝唑可作厌氧菌的治疗。.肝性脑病)消除诱因)减少肠内毒物的生成和吸收饮食、限制蛋白摄入,丰富维生素碳水化合物热量~Kcal灌肠或导泻清除肠内积食或积血抑制肠菌生长:新霉素gd甲硝唑d乳果糖~gd)促进有毒物质的代谢与清除纠正氨基酸代谢的紊乱降氨药物谷氨酸钾、谷氨酸钠、精氨酸、雅博思等纠正氨基酸代谢的紊乱支链氨基酸)其他对症治疗纠正水、电解质和酸碱平衡失调保持呼吸道通畅防止脑水肿、出血与休克4.肝肾综合征)去除诱因:上消化道出血、感染、利尿、放腹水)控制入量:量出为入、纠正水、电解质及酸碱失衡)利尿:白蛋白、右旋糖酐、浓缩腹水回输)改善肾脏血流:多巴胺、PGE)避免用有损肾功能的药物:)人工肝支持治疗最先进的MARS人工肝支持系统人工肝肝移植十一、预后Prognosis十一、预后Prognosis酒精性循环障碍肝硬化预后较肝炎后肝硬化为好胆汁性Childpugh分级A级最好C级最差死亡原因:肝性脑病、上消化道出血、感染、肝肾综合征Childpugh分级Childpugh分级项目分级肝性脑病无IIIIIIIV腹水无易消退顽固胆红素(umolL)〈~〉白蛋白(gL)≧~≦PT(秒)≦~≧A:~分B:~分C:≧分病例分析:病例分析:男岁乏力纳差半年近月出现腹胀进行性加重。查体:巩膜轻度黄染胸前可见个蜘蛛痣腹膨隆腹水征()双下肢无水肿。B超示肝脏缩小腹腔大量积液。化验提示肝功转氨酶升高、白球倒置、乙肝大三阳。该患者因进食烤饼后出现呕血、黑便、头昏继后出现言语不清嗜睡不能完成简单计算。该患者的并发症最可能是什么?诱因是什么?该患者下一步的处理原则是什么?该患者最可能的诊断是什么?其依据有哪些?享受生活从肝脏开始Iflifeworthliving,Itdependsontheliver!

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