基于我国病案首页的病例组合方案与病例组合指数

·病案管理· 基于我国病案首页的病例组合 方案 气瓶 现场处置方案 .pdf气瓶 现场处置方案 .doc见习基地管理方案.doc关于群访事件的化解方案建筑工地扬尘治理专项方案下载 与病例组合指数 徐勇勇 　张音 　潘峰 　胡湖 　宁义 　夏结来 　宇传华 　曹秀堂 　　基金项目 :国家自然科学基金资助项目 (79870050) 　　作者单位 :710032 　西安 ,第四军医大学 (徐勇勇、潘峰、夏结 来、宇传华、曹秀堂) ;解放军总后勤部卫生部卫生统计信息中心 (胡 湖、宁义) ;成都军区昆明总医院 (张音) 　　病例组合 (Case mix) 的概念和美国 DRGs 分类 思想 ,在我国传播已有 10 几年的历史。一些学者提 倡有必要借鉴国际经验 ,在国内明确提出病例组合 的概念 ,并开展与之相应的研究工作[1 ] 。1994 年 , 北京市医院管理研究所以美国的 AP2DRGⅧ的分类 方案为依据 ,会同北京 10 家医院 ,完成了对 10 万出 院病人的住院天数、例均费用和费用结构的分析报 告[2 ] 。但由于我国没有建立在现行医疗体系下的病 例组合方案 ,无论是医疗费用的总量控制 ,还是单个 住院患者的住院费用控制 ,尚没有类似美国 DRGs 的住院费用的基本计价单元。为此 ,我们依据我国 出院病人的病案首页 ,按照可信、有效、敏感、经济、 灵活和易于理解 6 个原则 ,建立了能覆盖所有病种、 共有 132 个类别的病例组合方案 CADRG(China Ad2 justed DRG) ,主要结果 报告 软件系统测试报告下载sgs报告如何下载关于路面塌陷情况报告535n,sgs报告怎么下载竣工报告下载 如下 : 一、建立 CADRG的训练样本 1. 资料来源 :1996 年位于我国东部和中西部 6 个省份、26 所医院的44 578份公费医疗病人出院的 病案首页 ,其中 500 床位以上大医院 3 所、300～500 床位中等医院 10 所、300 床位以下小医院 13 所 ; 7 所医院位于省会大城市 ,11 所位于一般中城市 ,8 所 位于县及县以下城镇。 2. 资料预处理 :全部病案首页计算机重新编码 , 见 表 关于同志近三年现实表现材料材料类招标技术评分表图表与交易pdf视力表打印pdf用图表说话 pdf 1。剔除治疗结果为“无效”、“未治”病例及表 1 中指标有偏倚、数据缺失病例。剔除病例仅有 2114 % ,在合格病案中随机选 5 %的病例作为回代 检验 ,有效样本共41 387份病例。 二、技术 方法 快递客服问题件处理详细方法山木方法pdf计算方法pdf华与华方法下载八字理论方法下载 1.以临床特征相近的病例组合分类为原则 :将 ICD29 中的 18 个主分类即 17 个内容类目、补充类目 的 71 个 3 位码基础类目[3 ] ,按照实际频数分布组合 为 44 个细类 ,见表 2。 2. 以病例组合另一个医疗消耗相近的分类为原 则 :以每个病例的住院总费用的对数值作为目标变 量 ,表 1 左侧 13 个指标作为候选分类截点 ,采用统 计上最优二分割的 AID 算法[4 ] ,对 44 个细类分别筛 选出对住院费用影响最大的分类截点。如第一个细 类即肠道传染病的分类截点是抢救和年龄 ,第二个 细类即结核病的分类截点是手术、年龄、护理 ,第三 个细类即病毒性肝炎的分类截点是年龄 ,见表 3。 每产生一个新的分类截点 ,都用方差分析确认费用 差别有统计学意义 ( P < 0105) 。 表 1 　选取的病案首页项目及其量化方法 序号 项目名称 量化方法或单位 1 性别 1 :男　2 :女 2 年龄 1 :0～15 岁　2 :16～39 岁 3 :40～55 岁　4 : ≥56 岁 3 婚否 1 :是　2 :否 4 入院方式 1 :门诊　2 :急诊 5 入院次数 1 :1 次　2 :多次 6 入院情况 1 :一般　2 :急症　3 :危症 7 治疗结果 1 :有效　2 :死亡　3 :其他 8 伴随病 0 :无　1 :一般伴随病 2 :严重伴随病 9 院内感染 0 :无　1 :有 10 并发症 0 :无　1 :有 11 手术 0 :无手术　1 :小手术 2 :中手术　3 :大手术 12 护理 0 :无　1 :有 (特护或一级护理) 13 抢救 0 :无　1 :有 14 住院天数 (天) 15 床位费 (元) 16 西药费 (元) 17 中药费 (元) 18 药费 (元) (17 + 18 项) 19 化验费 (元) 20 放射费 (元) 21 特诊费 (元) 22 检查费 (元) (20 + 21 + 22 项) 23 手术费 (元) 24 处置费 (元) 25 输血费 (元) 26 其它费 (元) 27 治疗费 (元) (24 + 25 + 26 + 27 项) 28 住院总费用 (元) (16 + 19 + 23 + 28 项) 29 医院级别 1 :小　2 :中　3 :大 30 所在省份 1. 2. 3. 4. 5. 6 分别代表 6 个省 31 驻地城市 1 :小　2 :中　3 :大 ·43· 中华医院管理杂志 2001 年 1 月第 17 卷第 1 期　Chin J Hosp Admin ,Jan 2001 , Vol 17 , No. 1 表 2 　44 个细类的住院费用情况 (部分) 主分类 细类 ( ICD29 基础类目表组合) 中位数(元) 四分位间距(元) 例数 Ⅰ 1. 肠道传染病 ( ICD9 :001～009) 315 304 932 2. 结核病 ( ICD9 :010～018) 995 1 123 569 3. 病毒性肝炎 ( ICD9 :070) 1 121 1 928 739 4. 其它传染和寄生虫病 463 713 648 　( ICD9 :020～066 ,071～139) Ⅱ 5. 恶性肿瘤 ( ICD9 :140～208) 3 080 4 903 614 6. 良性肿瘤 ( ICD9 :210～239) 1 063 1 312 547 … … … … 42. 外部损伤 ( ICD9 :870～904 , 596 846 1 176 　910～959 ,906～908) 43. 中毒 ( ICD9 :960～999 ,909) 480 715 137 ⅩⅧ 44. 影响健康状况和与保健机构接 876 1 093 867 　触的某些因素 ( ICD9 :V01～V82) 合计 41 387 676 982 表 3 　病例组合标准值表 (部分) 疾病名 ICD29 编码 分类 截点 1 分类 截点 2 分类 截点 3 CADRG 编码 费用 权重 住院 天数 费用上线 (元) 肠道传染病 001～009 抢救 001 0. 6526 19 11 867 无抢救 < 40 岁 002 0. 0572 8 870 ≥40 岁 003 0. 0984 8 1 459 结核病 010～018 大手术 004 0. 4510 33 8 173 无大手术 ≥40 岁 005 0. 2742 26 4 279 < 40 岁 无护理 006 0. 1634 32 2 958 护理 007 0. 2198 32 2 935 病毒性肝炎 070 < 40 岁 008 0. 1834 26 4 925 … … … … … … … … … 其它住院情况 V编码 ≥40 岁 护理 129 0. 3080 21 9 200 无护理 130 0. 1912 15 4 127 < 40 岁 无大手术 131 0. 0942 14 1 896 大手术 132 0. 1888 20 2 432 　　3. 最终形成 001～132 个 CADRG类别 :各个分 类截点及每个 CADRG组的平均住院天数和住院费 用权重见表 3。表 3 中的费用上线为每个 CADRG 类别住院费用的 75 %分位数 + 115 倍 4 分位间距。 三、CADRG的统计性质 1.考核样本 :来自 1997 年全国 31 个省 (市) 的 ×××所医院 , ××万公费病人的出院病人的病案 首页 ,其中大医院即 500 床位以上 ××所 ,中等医院 即 300～500 床位 ××所 ,小医院即 300 床位以下 × ××所。 2.病例组合系数的地区与医院分布 :病例组合 系数 (Case Mix Index , CMI)是基于 CADRG的权重系 数计算的综合指数[5 ] ,其公式为 : 　　CMIj = ρ i ∈I WiPij/ ρ i ∈I Wi Pi (公式 1) 　　Pij = nij/ Nj (公式 2) 　　Pi = Pi/ ρ i ∈I ρ j ∈I nij (公式 3) 其中 :Wi 为第 I 个组合的权重 ,nij表示第 j 所医院第 I 个组合下的病 例数 ,Nj 表示第 j 所医院的病例总数 ,Pi 表示 I 组合下的病例总数。 CMI 表示以医院为单位住院费用的总消耗。 254 所医院 CMI 见表 4。经正态性检验 ,CMI 按地区 和医院等级分组后 ,均近似服从正态分布。 表 4 　CMI与医院等级和地区的关系 医院等级 大城市 x s 中等城市 x s 其它 x s 医院小计 x s 大 1. 35 0. 30 — — — — 1. 35 0. 30 中 1. 14 0. 20 1. 11 0. 23 0. 97 0. 14 1. 11 0. 21 小 0. 98 0. 29 0. 90 0. 25 0. 85 0. 22 0. 90 0. 24 地区小计 1. 17 0. 29 0. 97 0. 26 0. 88 0. 21 1. 00 0. 28 　　3. CMI评价住院总消耗的有效性 :在 CADRG基 础上计算的 CMI ,是一个综合评价医院住院总消耗 的新指标。作为一个总量指标 ,能否包含了传统指 标的统计信息 ,如平均住院费用、住院总费用 ,需考 核其接受的工作曲线 (Receiver Operating Curve , ROC 曲线) 。表 5 的统计量显示 ,CMI 的 ROC 曲线下的 面积分别为 0174 和 0176 ,大于无效面积 015 ( P < 0105) 。对大、中医院费用消耗的区分力 ( Power) ,CMI 的 ROC曲线与平均费用和总费用无统计学差异 ,对 中、小医院费用消耗的区分力 ,与平均费用的 ROC 曲线无统计学差异。图 1、图 2 显示 ,CMI在区分大、 中医院时优于总费用 ,在区分中、小医院时 ,CMI 与 平均费用的 ROC曲线几乎重合。 表 5 　ROC曲线的统计特征 统计量 大、中医院的区分力 CMI 平均费用总费用 中、小医院的区分力 CMI 平均费用总费用 ROC曲线下面积 . 7414 . 8380 . 6791 . 7609 . 7653 . 9392 3 标准误 . 0651 . 0525 . 0767 . 0318 . 0313 . 0153 　 95 %CI 下限 . 5999 . 7146 . 5180 . 6944 . 6996 . 9030 　 95 %CI 上限 . 8513 . 9202 . 8119 . 8186 . 8221 . 9639 　 　　3 与 CMI 和平均费用比较 , P < 0105 图 1 　大、中医院的 ROC曲线 ·53·中华医院管理杂志 2001 年 1 月第 17 卷第 1 期　Chin J Hosp Admin ,Jan 2001 , Vol 17 , No. 1 图 2 　中、小医院的 ROC曲线 4.线外费用比例与线外病人比例 :这两个指标 也是只有在 CADRG基础上计算的统计指标 ,而且是 现有医院统计指标无法替代的两个指标。超过表 3 费用上限的住院费用合计除以总费用 ,是线外费用 比例 ( %) ,住院费用超过表 3 费用上限的出院病人 合计数除以住院总人数 ,是线外病人比例 ( %) 。由 于医疗需要 ,少数病人超线 ,如 5 %是允许的 ,但如 果线外费用和线外病人的比例过高 ,则含有过度医 疗消费、医疗费用上涨和收费过高的因素。本次测 算总的结果 ,线外病人费用占总费用的 46 % ,线外 病人占全部收治人数的 9 %。也就是说 ,9 %的线外 病人约消耗了住院医疗资源的一半。提示 ,住院医 疗费用总量控制的重点是线外病人及其医疗消费。 参 　考 　文 　献 1 　胡向阳 ,王原 ,张修梅. 病例组合概念及其应用. 中华医院管理杂 志 ,1994 ,12 :736. 2 　黄慧英. 诊断相关分类法在北京地区医院管理中的可行性研究. 中华医院管理杂志 ,1994 ,3 :131. 3 　北京世界卫生组织疾病分类合作中心. 国际疾病分类. 北京 :人民 卫生出版社 ,1991 ,55. 4 　丁士晟. 多元分析方法及其应用. 长春 :吉林人民出版社 ,1981 , 421. 5 　张音 ,徐勇勇. 病例组合指数的统计分类—医疗卫生管理的一项 基础研究. 中国卫生统计 ,1998 ,3 :4. (收稿日期 :2000204226) 　　 ·消息· 《医师的形象》征订启事 由海南医学院许新军教授主编的《医师的形象》一书近日由南海出版社出版发行。《医师的形象》一书从多层次、多方位 的角度 ,结合知识经济的到来和经济体制的转归对现代化理想医师形象的塑造和培养进行了详细的系统的论述。全书共分 11 章 ,23 万字。第 1 章就医师的形象做了概括性的说明 ,并指出在当前进一步重视理想医师形象塑造的现实意义。第 2 章从 各种素质角度阐明了素质的内涵。第 3 章叙述了对未来的医师 —医科大学生进行医师形象及全面素质培养的意义和方法。 强调培养医学生和青年医师创造性思维的迫切性及其方式、方法。在该章也谈到中国传统文化对医师形象的积淀 ,应以历史 唯物主义和辩证唯物主义观点对其取精弃劣。第 4、5、6 章重点谈了医师的人际关系 ,在当今经济多元化社会中如何处理好医 患关系以及与同行相处间应遵循的原则。第 7 章讨论了医师在临床实践中应持的工作态度 ,借用权威的教诲 ,阐述了临床思 维的方法 ,期望对年轻医师发挥创造性思维能起到一定的帮助。第 8 章讨论医院管理者的形象 ,强调说明在知识经济中管理 者应当是学习新科学、新技术的模范 ,对新的科技成果应具有高度的敏锐感 ,以及如何做好医院的管理工作。该章贯穿着医 院文化的内涵 ,强调说明管理者应是医院文化的体现者、代表者。第 9 章从病例的法律地位阐述了书写医疗文件应具有的科 学性、真实性以及严肃认真的态度。第 10 章阐述了医师应自觉遵守国法院规的重要性。当前医疗纠纷经常困扰着医疗卫生 行政管理部门和医疗卫生机构 ,所以在这一章里对医患双方的权益以及如何预防对待医疗纠纷的问题 ,从医学伦理学的角度 进行了说明。第 11 章探讨在新时代医学科技飞速发展的形势下 ,如何塑造医师的形象 ,特别对社区医疗服务中全科医师的医 师形象进行了描述。本书最后附录了卫生部制定的“医师法”,以及古今中外一些名医教诲摘录以供学习和借鉴。本书用身 边的事教育身边的人 ,例证感人有趣 ,可读性强 ,是我国塑造理想医师形象教育的第一本教材。它不仅适用于各级医院的医 生 ,也同样适用于广大的医疗工作者及医院管理人员 ,同时对在校的医学生、护学生也是一本很好的素质教育读本。 该书订价 :19180 元 ,欲订购者 ,请与海南医学杂志社联系。地址 :海南省海口市海府路 42 号省卫生厅 19 信箱 　邮编 : 570203 　电话 :0898 - 5346014 　联系人 :吴卓清 ·63· 中华医院管理杂志 2001 年 1 月第 17 卷第 1 期　Chin J Hosp Admin ,Jan 2001 , Vol 17 , No. 1