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原发性高血压.ppt

原发性高血压

子湘清砚
2012-04-05 0人阅读 举报 0 0 暂无简介

简介:本文档为《原发性高血压ppt》,可适用于人文社科领域

原发性高血压心血管内科 夏豪目的要求目的要求掌 握原发性高血压诊断鉴别诊断基本治疗方法熟 悉原发性高血压分型分期了 解本病发病原理、发展规律高血压(hypertension)的概念高血压(hypertension)的概念体循环动脉压增高为主要表现的临床综合征可分为原发性及继发性9%病因不明为原发性高血压(primaryhypertension)称高血压病不足%血压升高是某些疾病的一种临床表现称为继发性高血压(secondaryhypertension)诊断标准诊断标准人群中血压呈连续性分布正常血压与高血压无明确界限依据临床及流行病资料人为界定适用于男女性任何年龄的成人无公认儿童标准常低于成人高血压的定义与分类(WHOISH)高血压的定义与分类(WHOISH)年WHO高血压诊断标准(mmHg)年WHO高血压诊断标准(mmHg)年WHO高血压诊断标准(mmHg)年WHO高血压诊断标准(mmHg)JNCⅤ高血压诊断标准(mmHg)JNCⅤ高血压诊断标准(mmHg)JNCⅥ高血压诊断标准(mmHg)JNCⅥ高血压诊断标准(mmHg)国人高血压诊断商榷标准方案(mmHg)国人高血压诊断商榷标准方案(mmHg)按年龄组诊断高血压的标准(mmHg)按年龄组诊断高血压的标准(mmHg)流行病学 世界~西方国家以上亚洲国家左右~年的年间增加多万年l~ll年的l年间增加多万每年我国“高人”现患人数已逾亿现存脑卒中多万新发l万年卒中死亡世界第二位结 论结 论不同地区、种族及年龄高血压发病率不同工业化国家较发展中国家高同一国家不同种族之间也有差异血压水平随年龄而增高尤其是收缩期高血压老年人较为常见我国患病率特点城市高于农材北方高于南方高原少数民族地区较高男女两性高血压患病率差别不大青年期男性略高于女性中年后女性稍高于男性月日“全国高血压日”()病因及发病机制病因及发病机制病因尚未阐明血压调节急性调节:压力感受器及交神经活动慢性调节:RAS及肾脏对体液容量调节遗传学说RAS、钠与高血压、精神神经学说血管内皮功能异常、胰岛素抵抗(insulinresistance)其他:肥胖、吸烟、过量饮酒、低钙、低镁、低钾高血压的病理高血压的病理早期CO、小动脉张力增加全身小动脉病变(血管重构remodelling)促进AS形成及发展(中、大动脉)最终靶器官损伤(心、脑、肾、视网膜)临床表现临床表现一般临床表现、靶器官损害、特殊表现一般表现:起病缓慢、常无症状头痛、眩晕、气急、疲劳、心悸、耳鸣与血压水平不一定相关A亢进、主动脉瓣区SM或收缩早期喀喇音脏器损害和功能障碍的一系列症状特殊表现:高血压危象心绞痛心肌梗塞猝死心力衰竭脑梗塞脑出血肾功能衰竭动脉硬化高血压下肢浮肿胸痛半身不遂高血压的并发症实验室检查实验室检查原发性高血压诊断、了解靶器官功能状态、并正确选择治疗药物血、尿常规肾功能、血尿酸、脂质、粮电解质、心电图、胸部X线和眼底检查用于对继发性高血压的鉴别诊断所需作的相应实验室检查眼底检查眼底检查KeithWagener眼底分级法I级:视网膜动脉变细、反光增强II级:视网膜动脉狭窄、动静脉交叉压迫III级:上述血管病变基础上眼底出血、棉絮状渗出IV级:上述基础上出现视神经乳头肿动态血压监测动态血压监测敏感、客观地反映实际血压水平正常人血压昼夜波动双峰一谷无统一值:小时平均血压值<mmHg白昼均值<mmHg夜间<mmHg夜间血压均值比白昼降低不及%节律消失中、轻度者血压波动与正常类似水平较高伴明显靶器官损害或严重者其血压节律消失诊断“白大衣性高血压”判断高血压严重程度指导治疗和评价疗效诊断发作性高血压或低血压临床类型临床类型恶性高血压高血压危象高血压脑病老年人高血压恶性高血压恶性高血压~5%病例机制不清与治疗相关肾小动脉纤维样坏死发病较急骤多见于中、青年血压显著升高舒张压持续≥mmHg头痛、视力模糊、眼底出血、渗出和乳头水肿肾损害:蛋白尿、血尿及管型尿肾功能不全进展迅速如不给予及时治疗预后不佳死于肾衰竭、脑卒中或心力衰竭高血压危象高血压危象周围血管阻力突然血压临床表现头痛、烦躁、眩晕、恶心、呕吐、心悸、气急及视力模糊等心绞痛、肺水肿或高血压脑病血压以收缩压显著升高为主也可伴舒张压升高发作一般历时短暂可迅速好转但易复发发作时交感神经活动亢进血中儿茶酚胺升高高血压脑病高血压脑病急性脑血液循环障碍过高血压突破脑血管调节机制脑灌注过多液体渗入脑血管周围组织脑水肿、颅内压增高临床表现严重头痛、呕吐、神志改变轻者烦躁、意识模糊严重者抽搐、昏迷老年人高血压老年人高血压年龄超过岁半数以上收缩压升高部分由中年高血压延续而来靶器官并发症较为常见血压波动与体位性低血压诊断与鉴别诊断诊断与鉴别诊断诊断有赖于血压的正确测定进一步检查有无引起高血压的基础疾病存在评估危险因素、靶器官损害、临床疾病内分泌疾病库欣综合征嗜铬细胞瘤原发性醛固酮增多症肾上腺怀变态综合征甲状旁腺功能亢进垂体前叶功能亢进女性长期口服避孕药经期综合征肾脏疾病肾小球肾炎慢性肾盂肾炎妊娠高血压综合征先天性肾脏病变继发性肾脏病变继发性高血压的基础疾病血病变主动脉缩窄多发性大动脉炎颅脑病变脑肿瘤颅内压增高脑外伤脑干感染其他高原病红细胞增多症高血钙药物如糖皮质激素继发性高血压的基础疾病高血压病危险分层高血压病危险分层TOD:靶器官损害ACC:有关的临床情况降压治疗对预后的影响降压治疗对预后的影响抗高血压治疗可以推迟动脉粥样硬化的发生完全去除由血压升高产生的卒中危险性制止或使高血压所造成的心血管病变部分逆转缓解由高血压引起的冠状动脉疾病。舒张压下降~mmHg降压治疗减少靶器官损害()降压治疗减少靶器官损害()卒中危险性↓、逆转LVH、CHF↓冠脉事件发生率、心血管死亡率↓难以逆转引起心血管事件的基础病变冠状动脉粥样硬化、血栓形成心肌肥厚及纤维化降压治疗减少靶器官损害()降压治疗减少靶器官损害()Carter:脑栓塞者(随访~年)死亡率:%(降压)%(未降压)再发率:%(降压)%(未降压)Moser和Herbert荟萃分析降压治疗CHF%LVH%Kannel:LVH逆转者心血管死亡率%治疗目标治疗目标目的:↓总心脑血管病死亡率和病残率处理危险因素及有关的临床情况目标:“正常”或“理想”水平危险性高更应达标疗效评价法疗效评价法血压下降绝对值:最简单血压下降百分比:略微精确血压下降与不良反应:更精确降低心血管事件:金标准治疗终点血压:最实用、最符合逻辑治疗手段治疗手段血压下降非药物治疗药物治疗高血压非药物治疗高血压非药物治疗适合高血压患者的体育活动适合高血压患者的体育活动药物治疗对象的选择药物治疗对象的选择依据:血压水平其它危险因素靶器官损害有关的临床情况高危极、高危:立即治疗中危:观察数周低危:观察较大一段时间影响血压变化的因素影响血压变化的因素心输出量、总外周阻力、血容量大血管的弹性、血液粘稠度五个因素血压=心输出量×总外周阻力心输血量与血容量、心率、心肌收缩力总外周阻力与以下因素有关小动脉结构、血管壁顺应性、血管状态血压调节示意图抗高血压药物(余种)抗高血压药物(余种)利尿剂↓血容量受体阻滞剂↓心输出量血管紧张素酶抑制剂、钙拮抗剂、a受体阻滞剂、血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂、直接血管扩张剂、中枢或外周交感神经抑制剂、复方制剂一线抗高血压药物(循征医学evidencemedicine)一线抗高血压药物(循征医学evidencemedicine)WHO():利尿剂、受体阻滞剂JNC():增加钙拮抗剂、ACEIWHO():利尿剂、ACEI、钙拮抗剂a、受体阻滞剂WHO():增加ATⅡ受体拮抗剂理想的降压药条件理想的降压药条件有效、平稳的降压作用(TP>)产生有益的血液动力学作用、逆转靶器官损害减少或不增加心血管危险因素使用方便、价格合理、改善生活质量良好的安全性与耐受性、极少禁忌症极少药物相互作用可与其它抗高血压药合用可与多数药物同时服用不影响对其它疾病治疗利尿剂利尿剂机制:排钠利尿使血容量下降常用药物噻嗪类:双氢克尿噻、氯噻嗪吲达帕胺(商品名钠催离寿比山)袢利尿剂:速尿、袢利尿剂酸保钾利尿:氨苯喋啶氨体舒通特点:作用温和、无耐药性、价廉对象:轻、中度、盐敏感性、CHF者、老年患者常用利尿剂常用利尿剂双氢克尿噻对血钾、血脂、糖、尿酸代谢钠催离:钙拮抗、心脏保护对糖、脂无影响减轻微白蛋白尿减轻左心室肥厚保钾利尿:不宜与ACEI、肾功能不全速尿:作用强、快易引起低血钾常用于较急的情况或肾功能不良而对其它利尿剂不敏感者受体阻滞剂受体阻滞剂机制:减慢心率使心排出量↓,抑制肾素释放阻滞突触前膜受体,使外周交感神经末梢NA释放↓减少对象:作用缓慢轻、中度高血压心率快的中青年、合并心绞痛、MI常用受体阻滞剂的作用比较常用受体阻滞剂的作用比较不同受体阻滞剂特点不同受体阻滞剂特点受体阻滞剂选择性:第二三代支气管作用小内在拟交感活性:对心率、心肌收缩功能影响小膜稳定作用:更强抗心律失常作用如心得安脂溶性:肝代谢半衰期短易通过血脑屏障水溶性:肾代谢半衰期长受体阻滞剂副作用受体阻滞剂副作用受体阻滞:心动过缓AVB心力衰竭变异性心绞痛加重受体阻滞:哮喘加重末梢循环障碍及脂质、糖代谢紊乱糖代谢:阻断肌糖原分解引起低血糖选择性少见脂代谢:非内在拟交感活性类可使TG↑HDL↓中抠神经系统:脂溶性可产生失眠、多梦、幻觉及认知功能减退妊娠:胎儿生长迟缓、心动过缓、低血糖、可用氨酰心安撤停综合征:突然停用出现SNS兴奋表现如心绞痛发作及MI钙拮抗剂钙拮抗剂机制:阻滞钙离子L型通道抑制血管平滑肌及心肌钙离子内流血管平滑肌松弛心肌收缩力降低血压下降维拉帕米、地尔硫卓、双氢吡啶(负性频率、肌力)一线降压药物:双氢吡啶类钙拮抗剂分类钙拮抗剂分类种类:一、二、三代第一代(如心通定)第二代(如尼群地平、尼卡地平)第三代剂型更新:缓释、控释结构改造:氨氯地平、非洛地平钙拮抗剂的降压作用钙拮抗剂的降压作用降压作用显著起效迅速幅度大正常血压者对其反应不明显不降低脑、冠脉和肾血流、抗心绞痛服药顺从性良好、不妨碍糖、脂代谢副作用:面部潮红、头痛、头晕、心悸便秘和踝部水肿易发现续用可减轻或消失钙拮抗剂的降压作用钙拮抗剂的降压作用增加心血管事件、癌症及出血危险?支持:FurbergPstayPahor反对:APSIS、PRAISE、MIDAS试验上海治疗老年高血压临床试验(STONE)中国老年收缩期高血压临床试验(SystChina)钙拮抗剂增加不良反应的机制钙拮抗剂增加不良反应的机制Pstay:激活交感神经心血管事件↑Pahor:抑制细胞凋亡癌症危险↑Pahor:抑制血小板聚集正常血管收缩反应减弱出血危险↑钙拮抗剂适应症钙拮抗剂适应症中、重度高血压老年高血压收缩期高血压合并高脂血症、肥胖或电解质紊乱合并心、脑、肾血管并发症与妊娠有关ACEI在抗高血压治疗中的作用ACEI在抗高血压治疗中的作用抑制ACE血管紧张素II↓抑制激肽酶血管扩张血压↓ACEI在抗高血压治疗中的作用ACEI在抗高血压治疗中的作用适应对象:各种程度高血压伴有CHF、LVH、MI后、糖耐量↓或糖尿病肾病高血钾、妊娠、肾动脉狭窄患者禁用最常见不良反应干咳(%~%)停用后即可消失(体内缓激肽↑)α受体阻滞剂的用法α受体阻滞剂的用法分类:选择性及非选择性非选择性类如酚妥拉明仅用于嗜铬细胞瘤选择性α受体阻滞剂阻滞突触后α受体对抗去甲肾上腺素的动静脉收缩作用血管扩张、血压下降α受体阻滞剂在降压治疗中的作用α受体阻滞剂在降压治疗中的作用一线降压药物降低靶器官损害和死亡率:?逆转LVH轻度适合:糖、脂代谢异常、前列腺肥大者副作用:体位性低血压、周围性水肿和体重增加血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂受体水平阻断了所有ATⅡ的心血管效应不抑制缓激肽的降解很少发生咳嗽降压显著尚能逆转LVH扩张冠状动脉芦沙坦(科素亚)缬沙坦(代文)常用降压药物对糖代谢的影响常用降压药物对糖代谢的影响常用降压药物对脂代谢的影响常用降压药物对脂代谢的影响不同降压药物的应用不同降压药物的应用用药选择用药选择CHF:选择ACEI、利尿剂老年人收缩期高血压:利尿剂、长效二氢吡啶糖尿病、蛋白尿或轻、中度肾功能不全:ACEIMI:内在拟交感作用β阻滞剂ACEI(尤其伴收缩功能不全者)SAP:钙通道阻滞剂用药选择用药选择脂质代谢异常:α受体阻滞不用β阻滞剂、利尿剂妊娠:不用ACEI、ATII受体阻滞剂可用甲基多巴支气管哮喘、抑郁症、糖尿病:不用β受体阻滞剂传导障碍:不用β受体阻滞剂.非二氢吡啶类痛风:不用利尿剂应用方法应用方法轻、中高血压:小剂量或一般剂量开始~周后可增加剂量或换用其他类药要求在白昼及夜间稳定降压可用动态血压方法监测尽可能用长效制剂便于长期治疗且可减少血压波动应用方法应用方法联合用药目的减少每种用药剂量减少副作用而降压作用增强联合用药方法利尿剂与β受体阻滞剂利尿剂与ACEI或ATII二氢吡啶与β受体阻滞剂钙通道阻滞与ACEIα与β受体阻滞剂高血压急症的治疗高血压急症的治疗高血压急症时必需迅速使血压下降以静脉给药为宜硝普钠:μgmin每~min增加μgmin硝酸甘油:~μgmin每~min增加μgmin至~μgmin尼卡地平:μg(kg·min),可用至μg(kg·min)乌拉地尔:~mgiv(常用mg)~mg于ml液体~mgmin

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