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高血压与肾病.ppt

高血压与肾病

子湘清砚
2012-04-05 0人阅读 举报 0 0 0 暂无简介

简介:本文档为《高血压与肾病ppt》,可适用于人文社科领域

高血压与肾病肾性高血压?高血压肾病?肾性高血压(renalhypertension)主要是由于肾脏实质性病变和肾动脉病变引起的血压升高在症状性高血压中称为肾性高血压。高血压肾病(hypertensiverenaldisease)原发性高血压引起的良性小动脉肾硬化(又称高血压肾小动脉硬化)和恶性小动脉肾硬化并伴有相应临床表现的疾病。体循环动脉压增高为主要表现的临床综合征可分为原发性及继发性9%病因不明为原发性高血压(primaryhypertension)不足%血压升高是某些疾病的一种临床表现称为继发性高血压(secondaryhypertension)高血压概述肾性高血压继发性高血压的一种高血压肾病原发性高血压引起肾损害肾实质疾病:%±高血压(成人)高血压(儿童)微小病变:%-%局灶节段肾小球硬化:膜性肾病:%-%膜增生性肾炎:-IgA肾病:<%恶性高血压BrennerBMTheKidneythedition发生率肾性高血压容量依赖型高血压肾实质损害后肾脏处理水、钠的能力减弱。当水的摄入量超过机体的排泄能力时就会出现水钠滞留。水钠潴留在血管内会使血容量扩张即可发生高血压。同时水钠潴留可使血管平滑肌细胞内水钠含量增加血管壁增厚弹性下降血管阻力以及对儿茶酚腔的反应增强这些亦可使血压升高。肾素依赖型高血压发病机理为肾动脉狭窄肾内灌注压降低和肾实质疾病以及分泌肾素的细胞肿瘤都能使球旁细胞释放大量肾素引起血管紧张素I活性增高全身小动脉管壁收缩而产生高血压。肾素及血管紧张素I又能促使醛固酮分泌增多导致水钠潴留使血容量进一步增加从而加重高血压。由于肾实质损害后激肽释放酶及前列腺素的释放减少这些舒张血管物质的减少也是高血压形成的重要因素。肾性高血压分类、机制体征约半数可在上腹部、患侧腰背部或肋缘下听到一连续的血管收缩期杂音或伴轻度震颤。症状岁前或岁后长期高血压突然加剧或高血压突然出现病程短、进展快舒张期血压增高尤为明显伴腰背或肋腹部疼痛药物治疗无效。特殊检查下述情况可单独或合并出现:a.肾血管造影显示动脉充盈缺损、狭窄的远侧血管腔扩张或无血管部分b.静脉肾盂造影显示患肾较健肾小~cm、形态不规则早期显影慢而淡、后期显影较浓c.经皮穿刺用导管插入下腔静脉分别采取两侧肾静脉血作肾素测定患肾静脉血的肾素较高d.分肾功能测定患肾尿量少尿钠低肌酐或菊粉清率降低e.超声波显示患肾较小。f.肾图呈现患侧曲线的血管段较低且延迟排泄段延长肾性高血压肾图: 静脉注射适量邻碘马尿酸纳利用它能迅速通过肾脏分泌和排泄的原理分别测定它在肾脏中通过肾动脉、肾小管和尿道所需的时间及放射性强度描记成曲线即为肾图。用于肾功能测定。观察慢性肾炎、慢性肾盂肾炎和肾结核治疗前后功能改变可用于监测疗效。 诊断尿路梗阻。选择肾切除对象如肾结核者有一侧无功能肾图可作为手术切除的指征。 监护移植肾以及肾性高血压局部缺血的检查。高血压肾损害的发生率与高血压的严重程度和持续的时间呈正相关。男性较女性更易发生肾损害。最早的症状可能为夜尿增多反映了肾小管已经发生了缺血性病变尿的浓缩功能开始减退。然后出现蛋白尿表明肾小球已发生了病变。蛋白尿的程度一般为轻到中度(+或++)小时尿蛋白定量一般不超过克但有少数病人有大量蛋白尿。尿沉渣显微镜检查红细胞和管型很少个别病人因肾小球毛细血管破裂发生短暂性肉眼血尿。有研究证实在原发性高血压患者中有万分之一会发展为肾功能衰竭未经治疗的高血压患者的肾功能下降较无高血压者明显。高血压肾病高血压可促进小动脉硬化和发展肾内小动脉硬化可使肾内血管床减少加重肾小球的缺血改变和肾小球硬化。肾小球内压增高是促进肾小球硬化的基本血流动力学因素。慢性肾脏疾病时残存肾单位肾小球入球小动脉阻力下降因而对系统性高血压的自身调节反应差使得异常增高的系统血压直接导致肾小球内压增高某些血管活性物质(如血管紧张素Ⅱ)、某些药物(如二氢吡啶类钙通道阻滞剂)也可收缩出球小动脉或扩张入球小动脉而增高肾小球内压。升高的肾小球内压导致肾小球高灌注、高滤过持续存在通过直接的血液动力学因素以及细胞因子的作用和加重原尿中蛋白的滤过加强尿蛋白对肾小管细胞的毒性作用等促进肾小球硬化过程。慢性肾小球疾病中常与高血压相伴的高脂血症、高凝及高代谢状态等异常也与肾小球硬化和肾功能恶化进展有关。高血压肾病机制高血压肾病机制早小动脉收缩肾血管阻力(RVR)自身调节自身代偿肾血流量不变(RBF)小动脉结构改变RVR进一步增加自身调节减退、障碍RBF肾单位缺血性变化中后肾单位进一步减少激活肾局部RASPGs活化细胞生长因子(TGFβPDGFIL等)肾脏细胞成分改变剩余肾单位扩大过度修复高血压ESRD、重度水肿  水肿常为首发症状呈全身性明显水肿指压有凹陷。严重患者可并有胸水、腹水当胸水、腹水较多时可引起呼吸困难、脐疝或腹股沟疝。高度水肿常伴尿少、高血压、轻度氮质血症。、大量蛋白尿  大量蛋白尿是肾病综合征最主要的表现尿蛋白定性多为~成人每日尿蛋白排泄≥.g/d大多为选择性蛋白尿。、低蛋白血症  血浆蛋白下降血清白蛋白<gL严重者不足gL。、高脂血症  血胆固醇、甘油三酯等均明显增高。高血压肾病症状体征高血压造成肾脏的损害肾脏病变又引起高血压二者相互促进使疾病进一步发展。因此要积极治疗高血压延缓肾功能下降。高血压与肾病防治高血压血压水平的定义与分类血压水平的定义与分类类别收缩压(mmHg)舒张压(mmHg)正常血压<<正常高值高血压>>级高血压(轻)级高血压(中)级高血压(重)>>单纯收缩期高血压><《中国高血压指南》高血压的病因高血压的病因其他因素体重:超重或肥胖避孕药:高血压一般为轻度可逆转睡眠呼吸暂停低通气综合征(SAHS)环境因素饮食:高盐、低钾、低钙、饮酒精神应激细胞膜离子转运异常高血压的发病机制高血压交感神经系统活性亢进胰岛素抵抗肾素血管紧张素醛固酮系统(RAAS)激活肾性水钠潴留高血压的临床表现高血压的临床表现头晕、头痛、颈项板紧、疲劳、心悸等也可出现视力模糊、鼻出血等周围血管搏动、血管杂音、心脏杂音等症状体征慢性肾功能衰竭心力衰竭脑血管病高血压脑病主动脉夹层高血压的并发症高血压危象高血压导致靶器官损害高血压高血压导致靶器官损害脑卒中…动脉硬化内皮功能受损…GFR降低CCr降低血肌酐升高尿蛋白增高…左室肥厚、冠心病、心肌梗死…常用降压药物种类常用降压药物种类钙拮抗剂氨氯地平非洛地平硝苯地平维拉帕米地尔硫卓等利尿剂噻嗪类袢利尿剂保钾利尿剂血管紧张素转换酶抑制剂卡托普利依那普利贝那普利等β受体阻滞剂阿替洛尔美托洛尔比索洛尔等血管紧张素Ⅱ受体阻滞剂氯沙坦缬沙坦厄贝沙坦等降压药物的选择降压药物的选择要能有效降低血压!常首选长效降压药常需多种降压药配伍应用如果不能将血压降达目标值即不能有效保护靶器官降压药物的选择降压药物的选择要尽少影响糖、脂及嘌呤代谢!肾实质性高血压病人常需终身服药当他们伴有高脂血症、高尿酸血症或糖代谢紊乱时应十分注意降压药对这些代谢的影响肾实质高血压降压药物选择肾实质高血压降压药物选择血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂(ARB)钙通道阻滞剂(CCB)其它降血压药物要能最有效地保护肾脏!治疗适应证治疗适应证降低系统高血压、减少尿蛋白排除、延缓肾功能损害进展药物作用ACEIARB高血压↓↓↓↓入球小动脉阻力↓↓出球小动脉阻力↓↓↓↓↓肾小球滤过率↓↓↓尿蛋白↓↓↓↓治疗适应证治疗适应证钙通道阻滞剂双氢吡啶CCB的血压非依赖性肾脏保护作用减少肾脏肥大调节系膜大分子转运减少生长因子的促有丝分裂作用减少自由基的形成增加一氧化氮生成抑制血小板聚集降低残余肾脏的代谢活性改善尿毒症性肾钙质沉着肾实质高血压降压药物选择肾实质高血压降压药物选择首选ACEI(或ARB)与利尿剂配伍应用(尤其水钠潴留明显时)再与CCB配伍应用上述药物禁忌或联合应用疗效不佳时选择应用其它降压药AmJKidneyDis:肾实质高血压降压药物选择AmJKidneyDis:肾实质高血压降压目标值肾实质高血压降压目标值尿蛋白≥克日时平均动脉压(MAP)应控制达mmHg(mmHg)以下。尿蛋白<克日时MAP应控制达mmHg(mmHg)以下。其中收缩压(及脉压)降低更重要①细心观察早期诊断:患者早期多无明显肾脏受损症状有人仅表现为乏力或腰痛有的夜尿增多或尿浊需仔细观察即时送尿检以确诊。②情志调理饮食适宜:情志的影响能使肾脏的正常活动产生异常而诱发或加重疾病护理要从整体观念出发。精神上的怡情悦志对配合治疗提高疗效有很大作用。而饮食调配合理对延缓病情进展有益。配合中医食疗更有事半功倍之效③辨别轻重分类护理:据临床表现及实验室检查(如血生化、尿常规、肾图等)判别肾脏损害轻重施以不同的护理方案即轻度受损者可辅以气功疗法规律性体育锻炼如太极拳对重度受损有不同程度肾功能衰竭者需静养卧床或半卧床可嘱病人及家属每晚按摩腰部各次以促进血液运行。中药灌肠注意病人体位、药液的浓度和温度、插管的深度和压力等。 高血压肾病的护理高血压的治疗改善生活行为高血压的治疗改善生活行为戒烟适度饮酒限制钠盐摄入饮食治疗减重运动生活方式改变对血压的影响Source:TheSeventhReportoftheJointNationalCommitteeonPrevention,Detection,Evaluation,andTreatmentofHighBloodPressureJNCVIIJAMA:生活方式改变对血压的影响谢谢!

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