临床病例讨论系统性红斑狼疮伴胸闷、气短、咯血

2010年12月中 December2010 第2卷第35期 VOI．2 No．35 中国中医药咨讯 JournalofChinaTraditionaIChineseMedicineInformation ·213· 临床病例讨论系统性红斑狼疮伴胸闷、气短、咯血 陈颖浦波 (解放军222医院心肾科132011) 【关键词】 系统性红斑狼疮(SLE)；弥漫性肺泡出血(DAH) 1病例摘要 1．1病史患者，女，20岁。2007年7月无诱因感乏力，眼睑浮 肿。伴发热．体温38—39℃．于我院诊断为肾病综合征．系统性红 斑狼疮待排。建议进一步行肾活检。于2007年8月9日于上级 医院行肾活检．诊断为系统性红斑狼疮(SLE)。狼疮性肾炎(IV 型)，予甲基强的松龙静滴l∥日，冲击3天；环磷酰胺静滴lg， 月，冲击1次后改为口服松片30rag／日；血浆置换及血液透析5 次．浮肿消失出院。出院后激素JE规减量，2009年7月强的松减 量至lOmg／日时出现胸闷、憋气、咯血．强的松加量至45rag／日， 病情好转。但此后反复咯血、胸闷，强心、利尿不佳，2009年12月 21日再次入院。既往史、个人史无特殊。 1．2查体体温：37℃脉搏：110次／分呼吸：20次，分血压： 130H0mmHg，颜面部轻度浮肿，面部散在蝶形红斑，咽部充血，扁 桃体不大，双肺呼吸音弱，未闻及干湿性罗音。心界不大，心率 110次，分，律齐，无杂音，肝脾不大，移动性浊音(一)。双下肢轻 度浮肿。 I．3辅助检查血常规：向细胞16．7×109FL．血红蛋白lOOg／L， 红细胞3．24X10'YL，血小板203×109几。网织红细胞：4．9。尿常 规：红细胞8—10／HP．蛋白(++++)，比重1．012．PH7。24小 时尿蛋白定量：0．7569／24小时。血生化：肌酐207．5umol／L．余正 常。血气分析：正常。血沉：30mm／第l小时，类风湿因子<201一 U／ml。C反应蛋白6．38mg／dl。抗“O”正常。免疫学检查：IgA90． 7mg／dl，余免疫球蛋白正常。补体c，、C．正常。肺片：右肺片状阴 影。心电图：Q．T间期短．Ⅱ、in、avF出现小q波。超声心动：二尖 瓣轻度关闭不全，左心扩大，收缩功能正常低限．二尖瓣少量反 流。室间隔轻度增厚。B超：脂肪肝，慢性肾实质损害。 1．4治疗转归患者入院后予静脉点滴硝酸甘油．间断应用速 尿、喘定、西地兰。积极抗炎、降压治疗，并用甲基强的松龙静滴 0．59／日，冲击3天。但患者仍胸闷、憋气、咯血。P02、血红蛋自逐 渐下降。诊断为SLE合并DAH，治疗上拟应用呼吸机及血浆置 换，但患者家属因经济原因拒绝继续治疗．自动出院。 2讨论 李欢医师：本病例特点(1)青年女性，病史2年半。(2)明确诊 断为系统性红斑狼疮、狼疮性肾炎(Ⅳ型)，(3)经激素及免疫抑制 剂治疗。发病初期系统性红斑狼疮及狼疮性肾炎摹本缓解，但 2009年7月后反复出现胸闷、咯JlIL。(4)／g次入院后出现进行性 呼吸阑难、低氧血症、血红蛋白逐渐降低、胸片有肺片影。但狼疮 活动性指标不多。(5)抗炎、改善心衰治疗无效。因此诊断上应考 虑狼疮的一些少见并发症，故考虑弥漫性肺泡出血(DAHo SLE 合并DAH临床较少见。其 表 关于同志近三年现实表现材料材料类招标技术评分表图表与交易pdf视力表打印pdf用图表说话 pdf 现多种多样。DAH是以咯血、呼吸困 难、缺铁性贫血和胸片示弥漫性肺泡浸润实变为特征临床综合 征lll而系统性红斑狼疮(SLE)是引起DAH的主要原因之一．发生 率2-3．7％1n由Osierl3在1904年首次报道。DAH诊断依据：咯血、 呼吸fl可难、胸片肺泡浸润影、低氧血症、进行性贫血．支气管灌洗 液早血性或肺活检叮见肺泡}{{血。此患者虽未行肺活检及支气 管灌洗．但发病过程符合此病诊断。 陈颖主治医师：本例诊断和鉴别诊断要考虑：(1)狼疮合并 肺浸润性病变：包括急、慢性狼疮性肺炎，肺部感染性病变。急性 狼疮性肺炎：特点为发病急、严重呼吸困难、呼吸急促、发热及低 氧mL症。可并发肺fl：血。体检可听到双肺底湿罗音。胸片可见双 肺弥漫性肺泡浸润．但应在SLE病变活动期。本病例患者无明显 狼疮活动性指标(自身抗体阴性。补体正常等)，咯血时间较长， 病程相对较长，应可排除。慢性狼疮性肺炎：主要表现为弥漫性 肺间质纤维化，胸片表现弥漫性颗粒状、网状或网状结节样改 变，尤以双肺底明显；或双肺蜂窝样为改变。该患者临床表现肺 功能非持续性进展，肺片不支持，应可排除。肺部感染性病变： SLE患者伴有免疫功能紊乱，在治疗过程中常使用糖皮质激素或 免疫抑制剂，因而SLE患者容易并发肺部感染。该患者人院后查 CRP升高，提示感染可能，但经积极抗炎治疗后患者肺部情况无 好转，临床症状加重，故单纯感染可能性不大。(2)肺梗塞：除上 述肺部病变外，SLE患者尚可并发其它肺部少见病变。Gladman 和Peek等分别 报告 软件系统测试报告下载sgs报告如何下载关于路面塌陷情况报告535n,sgs报告怎么下载竣工报告下载 有9％和6％的SLE患者并发肺栓塞，也可 表现为咯血。但多伴明显胸痛，胸片及心电图也有相关表现。该 患者咯血时间长．如有反复肺栓塞．应出现相应症状和胸片表 现。因此不支持此诊断。(3)系统性红斑狼疮心脏病变：发生率 50—55％。主要表现心包炎及心肌损害可出现气急、咯血、呼吸困 难等非特异表现。但一般狼疮活动明显．且经过强心、利尿等治 疗症状可明显缓解。本病例狼疮活动性指标不多，且针对心衰治 疗效果欠佳。故不考虑此项诊断。(4)Goodpastures综合征，是由 抗GBM抗体介导。其靶抗原为Ⅳ型胶原83链羧基端NC—l，肺 泡区、肾基底模上有相似的抗原成分，故同时有肺肾损伤141，50％ 一70％患者有肺出血。血清抗GBM抗体阳性。免疫荧光l西沿肾 小球基底膜、肺泡毛细血管基底呈线状沉积。患者行肾穿检查， 明确诊断，应可排除。(5)ANCA相关性血管炎合并肺出血：显微 镜下多动脉炎及Wegener肉芽肿DAH发生率为12．15％。临床 上除肾脏损害外可m现咯血、喷血及全身非特异症状。实验室检 查ANCA阳性．肾活检示肾小球纤维素样坏死或伴新月体形成， 免疫荧光阴性或仅微量免疫球蛋白沉积。本病例化验及肾穿结 果显然不符合本病。(6)特发性肺含铁血黄素沉着症：又称cee- tan病，多见于儿童。其特点为肺泡毛细血管反复出血，渗fIj的血 液溶mL后．其中珠蛋白部分被吸收。而含铁血黄素沉着于肺组 织。临床表现为反复发作的咳嗽、咯血、气短和缺铁性贫血．多不 累及其它系统．但诊断有赖于肺活检。本患者多器官系统受损， 也不考虑本病例。本例临床表现和经过均符合肺出血一肾炎综 合征。 浦波主任医师：SLE合并DAH治疗：主要应用免疫抑制剂， 可联合肾上腺皮质激素及环磷酰胺。重症患者还可采用血浆置 换清除体内自身抗体和免疫复合物以减轻肺m血．同时加强抗 感染及营养支持．若jl；现低氧血症和免疫复合物以减轻肺出血。 同时加强抗感染及营养支持．若_}t{现低氧血症需机械通气呼吸 支持。总之SLE合并DAH患者经常伴多器官衰竭，预后较差．死 亡率高达56—90％t5I。影响死亡率闪素主要是年龄、健康闪素及器 官衰竭指数．而不是狼疮活动指数。还有一些新的治疗 方案 气瓶 现场处置方案 .pdf气瓶 现场处置方案 .doc见习基地管理方案.doc关于群访事件的化解方案建筑工地扬尘治理专项方案下载 ：如 TNF抑制物等．但目前均没有循症医学证据。目前．临床医学 (下转第228页) 万方数据 中国中医药咨讯 2010年12月中第2卷第35期 ·228· JournalofChinaTraditionalChineseMedicineInformation December2010 V01．2 No．35 浅析多层螺旋CT在鼻骨骨折中的应用 朱健 (江苏省太仓市中医医院放射科，江苏太仓,215412) 【摘要】 目的：探讨螺旋CT后处理技术在鼻骨骨折中的临床应用价值。方法：对42例鼻骨骨折进行螺旋CT扫描。重建并 分析鼻骨多平面重组(MPR)图象、最大密度投影(MIP)、容积重建(ⅥL)，评价有无骨折和对骨折分型。结果：6例x线片未发现骨折， 42例在MPR技术下。均能发现骨折。其中，单侧鼻骨骨折28例，双侧鼻骨骨折14例，合并上颌骨额突骨折3例，鼻中隔骨折5例，上 颌窦骨折2例。结论：螺旋CT后处理技术能够直观、立体、清晰、多角度的显示鼻骨骨折，并且清晰地显示骨折类型、骨折块移位的方 向和程度及周围软组织的损伤情况。三维重建提供了一个多方位的立体模型。在诊断鼻骨骨折中显示出独特的优势，对临床判断预后 具有重要价值。 ‘ 【关键词】 螺旋cT；后处理技术；鼻骨骨折 鼻骨骨质菲薄、表浅。突出于面部，颜面部外伤时极易发生 骨折，且外伤患者常牵涉法律纠纷，影像学则作为临床的主要诊 断依据，因此，对其结果应慎之又慎。多层螺旋CT在鼻骨骨折中 的应用显得尤为重要。所以，收集一些明确鼻面部外伤者，对其 影像学资料进行分析．报告如下： 1资料与方法 1．1临床资料：分析本院2009年3月至2010年9月明确诊断 鼻骨骨折患者42例，其中，男性38例，女性4例，年龄14—65 岁，所有病例均有外伤史．检查时间为伤后40分钟至3天。临床 表现有不同程度鼻部外观畸形．伴有鼻部或颜面部的肿胀、触痛 及疼痛，部份患者有头疼、鼻小血、鼻部塌陷变形等，行鼻骨CT 三维重组检查明确为鼻骨骨折。 1．2方法：采用SomatomSensationl6层螺旋CT机扫描，所有患 者均轴位扫描，取仰卧位，自鼻尖至眶上缘连续扫描。扫描参数 为120kv，50rna。原始数据以0．75mm层厚进行重组，将重组的 图象数据传至WizardT作站重建，重建方法包括多平面重组 (MPB)、最大密度投影(MIP)和容积再现(vR)。通过不同方位旋 转鼻骨CT三维重建图象，观察鼻骨骨折情况及邻近骨结构骨折 征像。明确骨折准确部位、移位情况。对粉碎性骨折病例需观察、 明确各个骨折碎片的分布、倾斜、移位情况。 2结果 在横轴位扫描确诊骨折的42例中，其中，移位性骨折22 例．占52％；粉碎性骨折13例，占30％；非移位性骨折7例。占 18％。在42例中，合并眶内壁骨折8例，合并上颁骨额突骨折3 例．合并鼻巾隔骨折5例，上颌窦骨折2例。伴鼻额缝分离、移位 ll例，鼻骨间缝分离、移位9例．这与鼻骨周嗣的解剖关系是一 致的。在42例鼻骨骨折中．有3例在未经MPR、VR及3D等技 术对比时被定为未见明显骨折，经重组观察后确诊为非移位性 骨折。由此可见，多层螺旋CT检查诊断鼻骨骨折的临床价值比 较高，可以更好地显示鼻骨骨折的形态和程度。因此，对于临床 上比较复杂的复合性骨折，或诊断有疑问的骨折可以结合MPR、 VR及3D等技术来确诊。 3讨论 3．1鼻骨的正常解剖鼻骨占外鼻的上1／2，鼻下部为软骨及软 组织结构，鼻骨占鼻腔的前l／3一l／2，主要构成鼻腔的前壁。而鼻 腔的侧壁是由上颌骨额突和鼻骨共同构成。鼻部明显突出于面 部易受外伤，且鼻骨、上颌骨及眼眶内侧壁骨质薄弱，易形成骨 折，同时。由于外力作用的轻重、部位和方向不同，骨折类型和损 伤程度有很大差别。 3．2鼻骨骨折的类型分为：(1)单纯性骨折，包括一侧或两侧鼻 骨骨折。(2)骨折伴骨缝分离，如伴鼻额缝、鼻颌缝、额颌缝等的 分离。(3)鼻骨复合骨折，即鼻骨骨折伴上颌骨额突骨折、眼眶壁 骨折、鼻中隔断裂等。 3．3 MPR、MIP及VR在鼻骨骨折诊断中的优势多层螺旋CT的 优点有：(1)扫描速度快。扫描层面薄；(2)霞建伪影小、扫描速度 快；(3)不需要患者改变体位，同时可观察并发症。MPR是在横断 面扫描的基础上生出冠状面、矢状面和任意斜面的二维图象，由 于重建层面薄，可以得到高质量的图象，可进行多方位多角度观 察。VB技术还可以通过旋转三维影像，从任意角度和方向观察， 更好地显示鼻骨及其相邻骨解剖结构的空间关系。 总之，多层螺旋CT后处理技术能够直观、立体、清晰、多角 度的显示鼻骨骨折的位置和范围，观察骨折凹陷程度及错位情 况，在诊断鼻骨骨折中显示出独特的优势。 参考文献 【1I黄，J雌、林生贵等。螺旋cT后处理技术在鼻骨骨折中的lf笛床应用临 床医学 工程 路基工程安全技术交底工程项目施工成本控制工程量增项单年度零星工程技术标正投影法基本原理 。2010．17(3)：28—29． 【2创建青。多层螺旋cT在鼻骨骨折中的应用山西医药杂志。2010，39 (3)：236-237． 13lJi殳俊杰、付少兵等。多层螺旋cT三维重建对鼻骨骨折的诊断价值河 南外科学杂志。2009。15(3)：78—79． 夺··争·÷·÷·÷··争··}·夺·夺·夺·夺·夺·—争·{一{峙啼·争·—争··争··}··争·-b-·争·夺·寺··专审々·÷中寺啼．夺岭·寺··{—夺·{—寺啼啼·{—啼-·÷叫扣{—争· (上接第213页) 越来越向专业化发展，专科医生遇有跨专业的情况．易思路狭 窄。肾科医生容易对SLE合并DAH认识不足，过多把精力放在 狼疮性肾炎和系统性红斑狼疮的治疗上，忽视SLE的其他并发 症。DAH有诊断金 标准 excel标准偏差excel标准偏差函数exl标准差函数国标检验抽样标准表免费下载红头文件格式标准下载 ．我们在条件许可时应尽早明确诊断，早 期治疗，改善预后。同时患者本身对一些治疗方法、治疗技术的 认知与否也是影响预后的—个因素。 参考文献 【1]Letthtmmn．胂Immunealveolarh∞Hl嶂眠1987,91：891． 『29am=MR．WarmerM¨ruder心da1．Diffusealveolarhemm+l_辞and systemicIupus∞fthenlalosllSMedicine,1997．76(3)：192—202． 『3]OslerWOnthevisceralmanifestatiom0ftheerythe眦gnmpofdis- e嘣．AmJMedSci，1904，127：1-3． 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