手外科康复的进展

塑曼 兰 塞墨兰坌 手 外 科 康 复 的 进 展 山东医科 太学附属医院康复科 高楚荣综述 摘要 随着康复概念的更新，手的康复在回归社会 中起着越来越重要的作用，本文较详 细 地 概括了手功能的评价方法，早期手康复的重要性和两种较严重手的障碍即麻痹手 僵直手的 康 复 过程．为全同手康 复确定 了方 向。 手外科是应用外科诊治手段研究手的创 伤性疾病、畸形等的学科，手术是主要方法。 手外科康复是在外科诊治的基础上研究手功 能障碍的原因 、防治及如何恢复或补偿手功 能的学科，以理学疗法、作业疗法、矫形器 假肢、康复工程 心理治疗为主要手段。 近年来由于显微外科和肢体重建技术的 发展 ．使过去认为不宜早 期 进 行 修复的肌 腱、神经断裂也能进行一期修复，缺损的组 织可 移植重建。这就为手的功能恢复创造 了良好的条件 ．同时对手康复也提出了更高 的要求 “ 】． 手外科康复的专业发展时间较短．而且 还不普及．在欧美 ，从6O年代后期开始强调 手康复的重要性，并有专门从事手治疗的理 疗师 (PT)和作业疗法师 (OT)，他 们的 业务活动很话跃．其社会地位逐渐被承认． 1977年美国从法律上规定 了 手 治疗师的职 责，1978年成立了手治疗师协会，正式会员 必须是PT，OT从事手康复工作三年以上者 从此手外科康复有很大进展。可以说手外科 领域中决定手功能预后手术占5。面，康复占 5。嘧ta2．本文将目前手康复工作的现状和进 展综述如下： 一 、 手功能评价 手功能评价的 目的是确定障碍的部位、 范围和程度，早期发现可能 形 成 障 碍的因 素．以作为制定康复 计划 项目进度计划表范例计划下载计划下载计划下载课程教学计划下载 ，判断预后 的依据。 评价对象：①形态．包括畸形 、缺损情 况及运动型式；②皮肤和 软 组 织。有元创 伤、肿胀、感染与疤痕；③肌肉和关节。有 无粘连 挛缩、强直、活动度和协调性；④ 神经。运动、感觉及植物神经功能。 评价方法：①通过视诊、触诊、测量和 活动等了解形态及皮肤软组织情况：②运动 功能评价。通过徒手肌力检查、握力 ，捏力 ， 夹力测定等了解肌力状况 ．通过关节活动范 围面9I量了解关节主动及被动运动范围；③感 觉功能测定。通过触觉、痛觉 振动觉、冷 热觉，二点觉 物体辨别觉检查，判断感觉 障碍程度和范围：@手综合功能评价。通过 拾物试验，Carroll上肢功能定量测试，了解 病人日常生括括动能力；@电生 理 功 能检 查。包括 电诊断、肌 电图、神经传导速度测 定，体感诱发电位等检查。 手的结构精细 ，功能复杂．伤情也各式 各样，在病伤的不同时期 有 不 同的评价重 点 ．欲取得正确的评价结果，必须具有障实 的解剖学 运动学知识，基本的外科临床知 识 ．熟练的检查技术。检查前要详细询闯病 史，了解病情及检查绪果 (如 x光片，化验 等)及手术经过。治疗师和手外科医师必须 密切配台．如经常交流病情 ，参加非急症病 人的术前术后讨论会，扶康复观点提出见解， 必要时参观手术，能从 中得到别人介绍不到 的第一资料，从而制定出更切实的康复计划。 = 早期康复 。·。· ， 现代医学要求对疾病早期诊断，早期治 疗，同时早期康复。康复医疗应贯穿在整个 临床工作中，其主要任务是从功能和全面康 复的要求出发．预防继发性损伤和废用性变 化 ，保持和恢复体力．使伤病所致功能障碍 ，{ 。 维普资讯 http://www.cqvip.com 减少到最小程度 这在手外剥 领 域 尤 为重 要。创伤经外科处理后破 坏 的 组织虽已修 复，但创伤和手术的组织反应继续存在，产 生肿胀 粘连 挛缩、疼痛及反射性营养障 碍 组织愈合要求局部固定 带来一系列废 用性变化，如肌肉萎缩、关节强直 、骨质疏 松，另外，在刨伤后心理反应所致消极依赖 的情绪也不容忽视。以上因素都会 使 伤 手 的功能进一步丧失，其影响甚至超过原始损 伤。早期康复正是针对以上问 题 快递公司问题件快递公司问题件货款处理关于圆的周长面积重点题型关于解方程组的题及答案关于南海问题 进行的。 目 前常用方法：①术后抬高肢体。应用弹性绷 带 空气夹板、按摩、动力夹板等力学方法 以消除或减轻肿胀；⑦应用紫外线、药浴、 超短波或微波、白炽灯等物理因子消炎、消 肿、镇痛；④心理治疗 了解病人家庭、社 会背景及心理特点进行治疗 ，训练培养乐观 积极情绪和自我康复能力；④早期活动 实 验研究证明早期活动可激发肌腱 内在性愈台 能力，使再生结缔组织纤维按 应 力 排列整 齐 ，塑型 良好 早期活动原则是在不影响组 织愈合前提下，尽量缩小固定范围和缩短固 定时间，或使邻近的肌肉收缩来促进血液循 环，减轻粘连，如 Kleinert设计的橡皮筋弹性 支具，用于手指屈 肌腱修复术后的早期活动， 其要点是用背侧石膏托板使屈肌处于无张力 状态 ，由手内肌收缩使指间关节伸展 ，利用 橡皮筋弹力使屈肌腱被动屈 曲，每 日一定次 数的主动伸展，被动屈曲运动使屈肌腱保持 滑动性 ，减少粘连 ，其治疗 400例优良率占 75嘶。Salter设 计的关节持续被动运动器 ， 用于四肢关节的骨折内固定术、关节粘连松 解术 ，滑膜切除术、人工关节置换术、韧带 重建术后的早期活动，能有效的防止关节挛 缩，刺激关节周围组织，特别是软骨、肌腱、 韧带的再生，而不影响创 口愈台，使用 中无 痛苦 ，但必须结台适当主动运动，防止肌肉 萎缩． 兰、廓痹手的康复 ．1。 麻痹手是周围神经损伤 所 致 的 功能 障 1 碍，其中最严重的是 C ～T 根性撕脱伤或 断裂 过去多致终身残疾，近年来由于手外科 技术进展使康复有了根本改观。电生理的感 觉神经 电位和体感诱 发电位检查，对早期鉴 别臂丛神经根性撕脱和断裂、节前和节后损 伤有很大帮助。手术的原删是在损伤一年内 应积极进行神经移植或神 经 移 位 越早越 好。损伤一年后确诊神经不可恢复时，应进 行肌肉移植 肌腱移位等手术以重建肩、肘 腕、手的功能 但手内肌恢复仍是难题．手 术前后的康复有 以下要求。 术前康复医疗：①神经损伤后肢体应佩 戴矫形器，使各关节保持功能位 正常活动 范围 ④对已发生挛缩的关节 以中、小剂量 进行较长时间的牵 I，并配台蜡疗、超声波 治疗 ④增强有残存功能肌肉的肌力 准备 肌肉移植和肌腱移位的手术条件，或建立代 偿功能 ；④神经移位以前，为了延缓肌肉萎 缩 常用按摩疗法， 电刺激等治疗；@心理 治疗。臀丛神经重度损伤的康复需要长期过 程 ，因此病人悲观忧部的消极情绪影响康复 ， 应加强对本病的宣传教育和心理支持疗法， 树立乐观积极态度，并帮助病人进行手交换 训练，及早达到ADL自理。 术后康复：应根据不同的手术方法制定 康复计划 ，如肌腱移位手术需 石 膏 固定 4 周 ，此期可按移位肌原功能进行等长收缩练 习，每天3次；石膏除去后2周内作无负荷 的小量主动运动，2周后行增强肌力训练和 纠正关节挛缩的被动运动、牵引等。训练移 位肌功能时先让病人做原来动作，然后用手 阻断原来动作，即可完成新的动作，通过反 复训练，便可建立新的运动觉。 在术后康复 中感觉训练已引起人们的重 视，近年来临床经验证明，修复的神经如经 耐心的训练 ，可缩短恢复时间。训练内容根 据病人损伤程度分防御感觉训练和识别感觉 训练二大类。重魔神经损伤患者一切感觉消 失 ，需进行防御功能训练，训练 目的是补充 维普资讯 http://www.cqvip.com 防御感觉的信息，避开冷 热、尖 锐 的 刺 激 ，避免在使用工具 抓握物品过度刷力羽 力量集中，学会使力讣散和奄换方式使用：r 具，并注意观察皮肤有无红肿 ．发现后及时 治疗。轻度神经损 伤 或 神 经 修 复后 ，当 Tinel’s征麻刺感达指尖时可进行识别感觉 洲 练 ，按各感觉器功能 ，选择容易引起反应 i不 伤害皮肤的各种单纯刺激训练 如用橡皮尖 重触行触觉训练 ，30Hz的 振动觉训练等， 刺激是应随恢复程度进行调整，由重变轻 当触觉恢复到指尖时 ，可进行 复 合 感觉训 练，如二点觉 ．粗滑辨别觉训练等。进而再 行物体形状 ，质地辨别觉训练及结合运动功 能训练的拾物谢练 四、僵直手的康复“ 僵直手是指关节活动受限，特别是被动 运动受限的状态 评价时应排除皮肤疤痕挛 缩、肌腱粘连等关节外因素 鉴别是骨性关节 僵直 ，还是纤维性关节僵直。关节 内创伤 、肿 胀、疼痛、制动、血液循环障碍，反射性营 养障碍是造成僵直手的主要因素。对僵直手 发生机理的深入研究 ，增进了对早期康复重 要性的认识。僵直手的康复医疗，应根据僵 直的原因，对骨性僵直主要进行手术治疗 术后康复是减轻肿胀和早期使用关节持续被 动活动装置，避免关节粘连 对纤维性关节僵 直 ，根据疤痕可再塑形 论主要进行牵引疗 法．实验证明疤痕组织在外界成力作 卜，适 应应力要求排列的胶原纤维增多 ，不适应应 力的胶原纤维分解吸收．说明胶原纤维可随 外力重组。牵引的原则是将挛缩的韧带关节 囊或关节内外牯连组织逐渐牵伸延长而避免 撕裂，因此牵引力量应掌握适当，一般以病 人有轻度疼痛为度。具体方法有徒手 牵伸 或利用沙袋 、滑轮等工具牵伸，最有效的是 根据病人设计的动力 支 具，较 长 时：间 内 使用 、牵引力量白行调整 ．为提 高 牵 引 效 果，可配合蜡疗等温热治疗及超声波治疗。 参 考 文 献 1．生田羲和．作业 疗 法 七一 于， 1990, 27(7)：468． 2．川村博文 ．理学疗法学 19861 1 3(6)：^21 3．矢崎洁．作业疗 法 电一 于 1990~24 (7)：a74 4．奥村千力子．作业疗法 ￡，七一 于 1990~ 24(7、：螗1 5．中田真 由美．作业疗法 ≯ 七一 于 1990, 24(7)：487 6．大山峄生．作业 疗 法 。，七一 于 1990； 24(7)：407 7．矢崎沽 理．作疗法 1982~16(7)：478 8．生田宋博 理．作疗法 1992：16(7)：447 9．原彻也．理 学疗法 电一 于 1989l 23 (12)：826 1O．原彻也．理学疗法 七一 于 1987；21(3) 179 11．矢崎洁 理．作疗法 1987；21(5)：323 (上接 第164页) 员为他们提供有关知识 又太少。 然而 ，严重血友病患 者 面 临 的封题越 多 ．对HI~感染和预 防措施的了解就越少。 因为仅血友病本身就给他们带来如此多的问 题 (需要经常治疗出血和慢性疼痛) ，以致 心理 、生理负担过重 ，所以与那些未遇到如 此麻烦的较严重患者相 比，他们就没有足够 的精力去了解和担心HIV感染 也就是说 ， 严重血友病患者遇到的问题越多，获得有关 HIV／AIDS方面的知识对他们似乎就越不重 要 ，因为HIV／AIDS仅是他们超负荷生活中 添加的另一待处理的问题 希望通过热处理血液制品消除血友病患 者感染HIV／AIDS的危险性和因治疗导致血 清转换的新病例不再出现。不幸的是 ，大部 分 HI~阳性者不可避免地还需 遇到此类问 题 ，除非很快找到治愈 AIDS的方法，为促 进他们康复 ．医务人员必需意识并理解患者 的 日常生活问题及HI~所致问题。 [Inten J Rehab Res ：1990： 3：15 (英文)赵体玉节译 王培生被] ·1 47 · 维普资讯 http://www.cqvip.com