從疼痛到骨錯縫 林两传

從疼痛到骨錯縫 林两传 http://bbs.hx317.com/forum.php?mod=viewthread&tid=127384 接骨草 发 表 关于同志近三年现实表现材料材料类招标技术评分表图表与交易pdf视力表打印pdf用图表说话 pdf 于 2011-7-28 18:21:33 骨為什麼會錯縫呢？是被肌肉拉歪了。該怎樣覺知?最好的辦法適用摸的。去摸出錯縫的狀態，推斷骨頭為什麼錯縫。我們基本上無法直接摸到骨頭，只能摸到皮膚、附著在骨頭上的韌帶，以及經過關節的肌腱等，包裹著骨頭的「東西」。錯縫關節隨著其上軟組織的張力增加，一定伴隨著翻旋的肌腱與繃緊的韌帶。在關節屈伸的過程當中，這些韌帶會繃到極限，使得肌表產生類似稜角的「東西」，這東西沒有辦法非常圓順的動，而是傾斜的動，醫生於是可以在膚表觸摸到「骨頭的稜線」，這是從診斷面定義的骨錯縫。         順著這定義，關節活動到接近極限的角度時，肌腱韌帶上的本體受器受到張力牽扯而作痛，關節也因疼痛之故沒有辦法完全的伸展或屈曲，繼續執行它的功能，或到達它應該到的角度。這是從症狀面定義的骨錯縫。                  再回到脊椎骨的例子：有些脊突雖然歪歪的，可是脊上韌帶並沒有張力增加的現象，旁邊的肌肉也沒有翻旋稜線突起的地方，雖然是「歪歪的」，卻是因為「底座」(薦椎)歪了，整個排列結構順著歪上來，而呈現的被動適應狀態，這種情況下不能認定是錯縫。但是醫生調動脊椎的時候，常常著意在骨體，摸到哪一節骨頭「歪」了，就給它個鐵板燒，或用個膝頂把它頂回去，讓排列看起來或摸起來比較順。這種操作有很大的潛在危險。         細談下去，脊椎因著骨盤而傾斜，若再加上日常生活的使用，周邊的肌肉－如兩側胸肌或前踞肌的收縮的狀態不同，會對肋骨產生不對稱的牽拉，脊椎於是會產生更多額外左右偏斜傾斜的現象。此時連結上下兩椎體的韌帶及肌腱，同樣的並沒有真正出槽，只是被周邊不平衡的結構張力帶歪了。         如果強加外力把歪斜的關節調平回來，把它們「打開」或「擠回去」，其實是把沒有問題的結構打亂了－雖然外觀上是比較正的。卻製造了真正的錯位。開始若把骨盤挪正，把胸肌解開讓肋骨回歸正位，那些歪斜的脊椎位置就會歸正，反之就變成了醫生製造出錯位了。所以，如果醫生不去考慮周邊組織肌肉韌帶牽拉的整體結果，而只整復脊柱本身骨體結構，很多病人常常越整越痛，醫到後來也常常好不了。或者剛調完時有改善，回去又痛。這是診所裡不難見到的現象。         再舉一例，比方說網球肘，其實就是二頭肌收縮過度了。但是二頭肌收縮過度，三頭肌張力也會跟著增加（張力增加不會只出現在單一條肌肉，它的拮抗肌張力亦會跟著加碼，使關節的活動能夠順暢進行。但是拮抗兩頭張力仍有些微差別。）二頭肌收縮過度把橈骨拉歪的時候，伸肌(三頭肌)肌腱的肌肉走向會發生改變，長度會變長。簡言之，肌肉不當施力的過程中，為了適應新的壓力，肌肉有時候會不斷的收縮來保護自己。收縮到一定程度的時候，問題因此產生（網球肘，屬於出力會痛一類，表現出來的是拿不起來杯子、水罐等重物）。         像這樣伴隨肌肉使用而產生的疼痛，若能把筋骨調回正位，疼痛會很快消失（甚至能止牙痛）。自然，此類疼痛不適合用西醫的肌肉肌膜炎觀念解釋，反而是種警告式的訊息，屬於肌肉持續受到牽拉，引動本體受器所發出的傷害警告，告訴大腦不可以再繼續使用該條肌肉。是保護性的措施，而不見得是發炎性的真正傷害。即使肌肉在疼痛的情況下繼續工作，產生真正的輕微傷害，也不宜直接認定病因就把這傷害本身，因為這種傷害是可以被處理而復原的。 從骨錯縫到筋出槽    接著從關節周邊軟組織的觀點看骨錯縫。出槽的肌肉為了對抗系統的張力，會處在輕微收縮的狀態，所以沒有辦法進行應有的伸展以完成被賦予的生理功能。此時因為肌肉的不正常張力，骨頭是真的會錯縫，證據可由觸摸經過這個關節上面的肌腱韌帶張力增加（即是臨床觸診常可發現比較硬、緊的肌肉）而得。如果醫生夠仔細，還可以摸到肌肉不是整條平均的緊，而是有某些段落特別緊，這是一般所謂的筋結。這都不是太困難，稍加留心便可觸知。         摸到這個東西就可以知道這一條肌肉其實是處在張力增加的狀態。有趣的是，肌肉在使用的時候，並不是整條肌肉都發生收縮，而是其中一部份肌纖維發生縮收，而使得整條肌肉會產生三度空間中螺旋似的翻轉。舉列來說會類似衣服的皺折或海浪的前進翻滾。          肌肉上面覆著肌膜，接著腱鞘，融合著肌腱，骨膜嵌在骨頭上面。一條真正的出槽的筋有其特徵：處在收縮狀態的筋，循著肌肉走向可以摸到上面比較硬的肌肉硬塊以外，肌肉跟肌腱交接之處有一些「軟軟QQ的東西」，那是多出來的肌膜裡面潤滑液體的積聚；肌肉如果長期處於輕微的收縮的狀態，在肌腱跟骨頭交接附近會多一截出來，可觸摸到類似小小囊狀的東西，道理如同手變短了，衣服的袖子勢必相對變長。幾乎每個人在下臂屈肌附著肌腱頭之處都可以摸到這小小一顆顆囊狀東西，這是我們日常使用下的結果。                  單一條肌肉是三度空間梭狀的構造。沒有一條肌肉從起點到終點是完全走直線的。比方說屈拇指肌走向是彎的，不是一條直線直接接到關節上面。梭狀的肌肉在三度空間裡可以產生某種程度的翻旋扭曲，如果其中有一些肌纖維發生收縮，這一條肌肉勢必產生翻轉，就像捏著身上的衣服下襬用力一拉，因為身體是個柱狀，衣服上就會產生旋轉皺摺，而其中一定有一個「凹面和ㄧ個凸面」－，循著整個肌群平滑摸過去，也可以摸到一個或數個這些「面」，一條出槽的肌肉是這樣摸出來的。因為它沒有跟其他的肌肉平平整整的「放」在一個肌群裡面，摸起來就像條出槽的筋，這是出槽的整個意義。（我們要讓肌肉回去，也是藉著這樣子的觸感讓它回去。） 從筋出槽到肌群     肢體動作是一個肌群同時運作的結果，不是單一條肌肉在使用。肌群通常有一個共同的出發點，或者是一個共同的止點，例如下臂肌群可能是一個起點之下有不同的止點，肩膀肌群依照不同的肩部動作，有許多不同的起點：但都共同接到大、小結節，或肱骨的某個點上。這種結構設計也是造成骨錯縫的一個很重要的原因。當脊柱、肋骨歪斜時，或是肌群中一條肌肉發生旋轉收縮，整個肌群收縮狀態都會產生偏旋，連帶改變整個結構靜止時的狀態。比方說，如果將手向外平張真正放鬆的時候，手肘窩是可以旋向前方的；而翻掌向上時，如果肩膀夠鬆，二、三頭肌不要用力，手是可以完全翻開攤平的，肘窩面也可完全朝上，這是整個筋膜的走向。         很多人因為屈肌使用過度，手仰直了以後，肘窩面很難完全朝上。如果不能夠攤開到這個角度，肘窩面與掌心都朝前面的人，常可以見到他的肋骨呈某種程度的歪斜不平整（回過頭來看，在調動肋骨、胸椎的時候，要將肋骨完全攤平復位，亦必須把手掌心跟手肘完全的攤平，才能調平整排肋骨）。這現象說明肌群結構若發生改變，漸漸的周邊會影響甚至拉歪中軸；反過來說，中軸亦能影響周邊：若是中軸歪掉，比方說腳受傷、足弓垮掉、長短腳之類造成的骨盤歪斜受力不平整，脊椎於是跟著歪斜，造成肋骨翻旋不平整，最後影響手與肩膀的角度。          進一步談，中軸歪掉後，骨架兩邊沒有辦法平均，肋骨、胸骨與鎖骨兩側便不對稱接到上面頸椎、下顎與舌骨上的肌群產生不平均的拉力，影響所及，臉部左右肌肉不對稱，歪歪的。從小拉力不平均的臉部，長成後自然無法兩邊對稱，臉歪越多的，某種程度暗示著其人的脊椎歪斜的角度越大。所以，脊椎側彎看臉就知道。         如果說身上有疼痛、肌肉收縮、肌群張力發生改變等諸般問題，皆會反應在人身上的「肌膜張力」。尤其是臉部可以忠實呈現出全身筋膜張力不平整的狀況。醫生可以透過臉上細微筋膜張力的不平整，測知身體裡面哪一側，或同側的哪一邊（上面、下面）可能有問題。臉部的望診可以觀察出很多細微的事情。 從肌群到筋膜     筋膜對身體結構的影響至鉅。可以收縮的是肌肉，可是真正影響與決定結構的是筋膜。筋膜系統是一個帶點抽象的概念，身上所有不可收縮的結締組織－或網屬成片，或牽扯如線，都可稱為「肌膜網」。就像心臟有心包膜包著，腸子有腸繫膜，子宮有圓韌帶等。這些結締組織環環相扣，交互牽扯影響著。不只內臟，身體裡包括大的動脈、靜脈等，和周邊固定這些動、靜脈的膜狀組織和腱鞘、肌膜都屬於筋膜系統；這系統也包括遠達體表的皮下組織，所以人的皮膚不會隨便滑動。沒有皮下組織與筋膜固定著，全身皮膚會變得鬆散下垂。這系統環環相扣，形成一個綿密的網，最後都附著在骨架上，以維持組織臟器的懸吊固定，和軟組織的相對位置。          筋膜系統的伸縮極其有限，有一定的活動範圍，所以其張力是上下左右內外互相連貫的。就如同一個掛在一大圓圈的竹竿上的漁網，筋膜就是那個網，而內臟就是塞在網中的東西。若其中一支「竹竿」（骨架）移動，透過「漁網」的牽扯，這動態會傳到魚網涵蓋的所有地方，而且每個地方的張力都會增加，只是大小差別而已。         有趣的是，如果漁網的內容物發生改變的時候，一樣會影響周邊的竹竿，因為骨關節是可動的。所以當軟組織張力增加，例如月經來的時候，子宮充血繃緊，有的人就會頭痛。之前一位師兄弟轉述老師話語，說膏肓痛是胃腸引起的，把胃腸醫好了以後，膏肓痛自能痊癒，當時不能理解，後來悟得妙處：膏肓痛通常是脊柱歪斜以後，肋骨順著結構的歪斜而稍微翻轉，所以是上面的菱形肌痛。令膏肓痛的患者兩手扳著對側肩並低頭，可以在痛點摸到輕微肋骨的翻旋，以及肋骨上菱形肌腱的筋結。這種疼痛代表整個結構張力已接近臨界點，肌肉於是發出警告，大腦理解為傷害性的疼痛。          腸胃漲氣體積增大，全身的筋膜受到腹部的牽扯，結構繃緊，膏肓部位的菱形肌因為張力超過臨界點，自然作痛。所以只要讓胃腸不要漲氣排便順利，腹腔的張力下降後，疼痛自然緩解。所以膏肓痛的患者如果肚子鼓鼓的，給他吃一些消脹排宿便的藥可以有效的緩減膏肓痛，但要視體質寒熱加減用之，不要每個患者都用大黃。          若能了解身體內在變化的環環相扣的機轉，其實可以用多元的方法治療病痛，例如調骨盤拉骨，鬆解脊椎整體張力，一樣可以緩解膏肓痛。而有些人會覺得疼痛是伴隨情緒而來的緊張、熬夜不眠容易造成全身的肌肉繃緊，筋膜的張力增加，所以這類患者勞累時膏肓痛就發作，當然首先必須要了解事先有結構上的原因，把筋膜張力逼到臨界點對前提的。除了膏肓痛之外，月經痛也在筋膜系統的詮釋架構下，具有近似的特質與意義 筋膜系統由肌群收縮的方式所決定。當肌群收縮發生改變，筋膜系統的張力是會重新分布的。筋膜系統有趣的一點是可以一定程度重組的，比方說骨頭斷掉接歪了，一開始可能產生功能性的障礙－緊緊的；隨後肌肉慢慢放鬆，雖然還一些活動角度的限制，是因為變形的骨頭卡住不能動；最後關節在可動範圍內，肌肉是放鬆的，這說明了筋膜是可以依著張力方向修復重組的。但筋膜的這項能力伴隨個麻煩：如果肌群收縮方式改變，筋膜依受力方向修正後，要完全的還原不正確結構，有時就不是單純解開肌肉就能成功的，因為筋膜影響所及絕對不只是一或二個關節，而是受力系統的整體改變與重組。所以若是用局部針灸治療疼痛，比方說二頭肌收縮過度把肱骨拉歪了，或者網球肘，若只單純在手臂的附近做針灸，大家都有經驗，扎了就比較好，不扎又痛，反反覆覆。因為醫生沒有辦法改變受力結構的狀態，讓整個肌群一起回去，此時整個結構已被筋膜系統固定鎖住了 從筋膜到筋膜的調動     所以，在調整還原一個不正確結構時，所謂「入骱有聲」，是稍微被黏住呈現些微張力增加的筋膜撕裂開來，主被動出槽的肌肉，整個肌群會一起「跳」回去，入骱有聲。這個入骱有聲伴有震動的感覺，就像「一起開掉」的感覺，實際上是沒有聲音的，不是像書上寫的真正有聲可聞。相反的，當整復時聽到類似骨頭「喀喀」的聲音，並非是還原入骱有聲，是肌腱硬滑過骨頭的聲音，這種整復是無效的。          整體而言，骨頭的響聲和結構的還原，那完全是兩回事。有聲音是肌腱硬滑過骨頭的聲音，像我任意活動腳踝能發出「喀啦喀啦」直響，並非代表骨歸正位。真正調骨頭，如果把骨頭「搞」出聲音來，其實表示骨頭與肌肉並沒有順著正確的路徑回去，是硬卡過去的，或肌腱硬跳過去才會發出聲音（之後會介紹肌肉「回去」的原理）；表示沒有把關節「攤開」到它應該要攤開的程度，肌肉肌膜於是無法順著應該要回去的路順利的滑回去。          筋膜系統依肌群的拮抗，具有對稱張力：如果一邊張力比較大的時候，筋膜會產生些微滑動，而使原本對稱的結構略歪斜變形。坊間書云要觀察身體歪斜繃住的形，依形思考放鬆對稱邊的肌肉，可以解開對稱的張力。這理論某種程度是對的，只可惜是依著知識在治病，而不是真正的依循醫生「看見」的路。若真的要治療這問題，必須了解造成結構改變最重要的因素是過度收縮（所謂的「筋出槽」），要從沒有辦法放鬆的肌肉下手，讓肌肉放鬆才能還原結構，恢復張力對稱，而不是盡量使兩側肌肉平均便能治病，所以醫師最重要的工作是了解肌肉屬於怎麼樣的出槽。至於處理，可以用各種各樣的方式。         談到處理方式，可以用針去刺激，比如像刺激一個扳機點讓肌肉鬆開回去後；另ㄧ種常見的是用手直接處理肌肉－用推的，慢慢推久了也是有效。是一種沒有方向性，不斷的輕柔的刺激肌肉，會讓它產生收縮，筋膜也會慢慢滑動改變，繃著的扳肌點也會跟鬆開到一定程度。只是這也是照著知識在醫病，施術者只是期望發生療效，而不知道療程中實際上發生了哪些「事件」。         有些情況下用拍的也有效。拍法有效的原理是拍擊震動擠開了沾黏的筋膜，在拍的時候收縮的肌肉扳機點也會跟著鬆解還原，肌膜會跟著貼回去，一樣可以還原。但拍得整片烏青，說是把瘀血拍出來，也是不對。          推揉拍打的方式就醫生職業安全來說，其實是不適合的。俗話說「殺敵一千自損五百」，醫生發出這樣的力量「對抗」病人的疾患，自身容易受傷。有些老師父沒有藉著練功，去把自身收縮沒有放鬆的筋結在練功過程中解開，後來多死於心臟病。或有常用力做扳法的人，胸肌不斷的收縮，肋骨與胸椎的位置會發生改變牽扯心臟。所以有一部份的二尖瓣脫垂是因為胸椎肋骨位置改變後，牽扯心包膜，影響心臟的軸與收縮方式，瓣膜於是無法完全關緊，產生二尖瓣脫垂。二尖瓣脫垂如果非關瓣膜結構性的問題，很多都與胸腔變形相關。我遇過一個從小嚴重二尖瓣脫垂的小朋友，他舅舅是署立桃園醫院的心臟科主治醫師。自從我調開他的胸椎肋骨以後，二尖瓣脫垂關閉不緊的現象就沒有了。結構影響內臟的功能，又一例在此。         其次，若醫生手掌去做拍打或去推拿病人的時候，手是會受傷的，到後來對皮下的筋膜張力的感受度會變鈍。雖然對病人的動態的覺知還能保留，就像練拳，練鐵沙掌的手，在治療的過程可以清楚的感覺到病人身上的動態，可是做一個傷科醫生，若要調整病人結構上的問題，得很清楚精微的感覺病人肌肉筋骨的紋理、經絡的轉折，甚至膜面的走向，不能讓感覺鈍化。傷科醫生應當捨棄與病人對抗的方法，保護自己的身體和手。再則，手鈍了怎樣把脈，去感受脈跳的細微的變化？除非不把脈，只是單純做一個治療師，否則硬推，拍打對一個醫師而言，都不是好的治療方式。 從筋膜的調動到以骨調筋     前述一條筋、肌腱或肌肉如果收縮狀態的改變，會產生立體形狀的偏旋，就如身上類似衣服皺褶的現象，處理的方法就是把肌腱肌肉翻平，這工作在橫向推拿時可以完成一部份；從凸面(肌肉隆起的ㄧ面，如海浪捲向陸地時，海的那ㄧ側，臨陸地的ㄧ側則是凹面)，往前推撥的時候，事實上都沒有阻力，到轉折稜線的時候忽然它就「空掉」，就沒有東西了；可是若從凹面往前推，推的時候阻力張力卻隨而增加，若繼續再推，到「衣服」被推平了的時候，這張力忽然隨著肌肉的跳動鬆解而消失掉。在還原一條筋的時候，某種程度就是依著這個意象。所以如果用直接橫撥讓筋回去，須順著有阻力的方向去推，用手緊密的貼著肌肉，用腳腰與身體的力量順順的帶動，這時候手是不需要用力的，不會影響手的觸覺，這是一個方法。         另外，用橫向推撥的方式，若是帶動的肌肉夠多的時候，（這是一個很重要的原則：一條肌肉的收縮，不會違反一個肌群的收縮模式。如果一條肌肉收縮偏斜旋轉是朝某個方向，通常可見整組肌群朝同樣的方向偏倒），意指若用手推撥得夠深遠，通常整個肌群可以一起回去。     若肌肉產生了翻旋，我們可以藉著骨頭調筋。所以基本手法都是在整骨，藉著骨頭的帶引把肌肉帶平。具體來說，譬如屈肌：手屈肌都會有一個張力，讓手往pronation方向（往下翻蓋的方向）偏旋進來；所以若把手心朝上雙手攤開，攤到一定的程度以後，這肌肉及其轉折是可以被「攤平」的（然亦不能過頭，否則另外一頭會翹起來）；攤到兩側張力都平整的狀態下，再給一個牽引力量，到肌肉能夠承受的極限（肌肉伸展到一定的程度時會感覺到痛，發出疼痛警訊，如前述）。一旦本體受器刺激強度超過門檻，肌肉會開始收縮以保護自己。這收縮在兩側張力平均的狀態中，能打開肌肉中的筋結，收縮兩側的張力於是平衡，這條肌肉甚至整個肌群在姿勢放鬆的時候就回去了。基本上所有的肌肉會回去的原因在此，所有還原肌肉狀態的手法基本上都是此法的變型。知道這道理，就會了解橫向推撥推平肌肉的手法不能太快，胡亂搓揉無法讓肌肉回去。要順著張力慢慢帶平，同時再往下壓一點點。推得夠深，整個肌群便會回去。      深入的解釋「用骨頭帶引」、「以骨調筋」的意義，必須要先說明筋的主動與被動出槽的異同之處。一條出槽的筋（主動出槽）把骨架帶歪後，骨架某種程度是歪斜的。當骨架在歪斜的情況下使力，出槽肌肉沒辦法放鬆回去，其他的肌肉在不是正常角度的使用下，也會跟著產生些微不正常的收縮，所以整個肌群張力都增加了。這種跟著骨架歪斜而張力增加的肌肉，通常稱為「被動出槽的筋」。         譬如，有些腰肌完全不能動的，或胸椎完全攤不開(不能因擴胸而使胸椎往前陷入)的病人，有一部分原因是因為髂腰肌及腰大肌收縮張力太大，這跟穿高跟鞋及懷孕的過程中肌肉被擠傷有關，或者是外傷－骨盤撞歪受傷，導致兩邊不對稱不平整，肌肉收縮張力改變而繃著。有時候我會扎髂腰肌及腰大肌，這兩個地方是我針灸很常用的地方，是影響身體結構很重要的肌群。在扎的時候，肌肉深的地方摸不到，該如何知道肌肉回去了沒有？方法是摸著外面的闊筋膜張肌。在深層肌肉鬆開時，闊筋膜張肌（被動出槽）會跟著填平回去。闊筋膜張肌歪久了有些會像鋼絲一樣繃著，可知被動出槽的筋也可以是非常硬的，雖然只是被其他主動出槽帶歪的。         當大量的筋因為被動出槽而繃緊時，肌肉要攤開還原有時候是困難的，在撥動拉開時，骨架有時候也是不易打開的。 循以下程序可消除這障礙：      在調整關節的時候，會有「打開關節」的動作，把關節先鬆解，先消除其上被動出槽筋的張力，讓關節壓力消失，才有辦法引動骨頭，把被動出槽的肌肉攤開到極限後，順著筋膜整個牽引回去，才能真正還原骨頭，這時調開的就不是只有單一的關節。有時是一整個系統條件配合的情況下可以讓整個肌群一起回去，單單處理一條肌肉的時候，不見得能調動肌群。         應用以骨調筋的概念調尺橈骨，如果患者上臂夾緊體壁，只伸出手肘，這尺橈骨是絕對不可能調開的。必須要把肩膀放鬆伸展開來，甚至是在微微外展、二三頭肌的張力消失情況下，才有可能完全調開尺橈骨的關節。不能有往前往後的翻旋，以及任何筋膜張力的增加。如此骨頭方可完全平整的跳回去。所以調正確了以後，伸肌的肌群通常會跟著回正位。調腳踝一樣，接在跟骨上面的肌肉有兩條－比目魚及腓腸肌；腓腸肌是接在股骨上的，由股骨往下的張力沒有消失，膝蓋沒有完全鬆開來的時候，要想調整跟骨、距骨以至骰骨，基本上是不可能的。因為跟骨沒有辦法滑動，所以足弓打不開，結構打不開。常常可以看到有些診所讓患者坐著腳伸直跨在一個凹型支架上，然後就推著腳踝，這基本上是沒有用的（腳直繃著時，兩個腓腸肌繃緊拉直，因為跟骨被牽引著，上下系統也無法連貫鬆解，腳踝不論怎麼推動，筋膜系統沒辦法鬆解開，通常只會愈調愈痛）。讓患者坐下，膝蓋彎曲，拿個小椅子把腳稍微墊高一點施術者低頭彎腰下去處理才是可行的，但是若肌肉翻旋的角度很大的時候，坐著調整還是不行。腳踝要做真正的調整，要連膝蓋、脛骨的肌肉一起翻旋回去，回歸正確的受力系統。最正確的做法是病患須躺著，沒有躺著整個腿骨系統調不開。筋膜左右的量，基本上是一樣的，但每個人的量當然是不同的，就像每個人的體重，左右基本上是相近的，但每個人體重都不同。 直接要調整筋膜，或用筋膜作為理筋整骨的工具，須要先能夠摸清楚筋膜細微的張力分佈(而不是筋膜的本體)，才能夠依著張力重新挪動排列組織。如果摸不清楚，還是老實一條一條或一群一群肌肉調理，一根一根骨頭一個一個關節重整，比較確實可靠，療效容易出來，也不容易把整個結構挪移歪斜而不自知。一條一條肌肉一個一個關節，確實鬆解對位，整體結構未必就對，但可經過病人的日常生活運動及使用，自行系統歸位，比摸不清楚筋膜張力分佈亂調一通來的安全可靠。(林兩傳 從中軸到四肢－調上身        中軸與四周的骨架關係密切，也互相影響。如胸椎歪了，有很多原因，一種可能是因為過度使用胸大肌，前鋸肌而使得該肌肉張力增加。前鋸肌本來呈扇形分布，如果肌肉繃緊，就跟扇子一樣會稍微鼓起來，牽動肋骨使得胸椎也鼓起來。此時可以摸到肋骨一根根突起（我們的整排肋骨其實是平整圓滑的，不管從胸前摸，或兩手抱胸低頭，從肩胛骨內側摸，皆是如此）。脊椎是一個雙S的曲線，從頸椎到胸椎第四節往前凸，到背中間才凸向後，如果肋骨被拉旋頂出來時，正常的胸椎會跟著被引向後凸而卡住而不能隨擴胸動作前陷，胸椎肋骨關節面也會翻旋上來，低頭抱胸可很明顯感覺到。胸大肌本身也會造成肋骨錯位。常可見到勞力工作者的胸大肌很大，但胸大肌再大，它必須是鬆的，胸大肌的下緣不能是繃著不動的（別以為繃著不能動是強壯，其實那是過度使用錯位繃緊的結果），胸前乳上方的肋骨如果是凸出來而不平整平順，這樣的結構就是不對。日子久了胸椎中間細微的結構肌肉－胸椎跟胸椎之間，或者是胸椎跟肋骨橫突之間的肌肉，會產生某種程度變性而繃著，甚至產生細微的粘連，椎體也會產生左右參差的排列。這時必須藉著先調動肋骨，把肋骨跟肋骨之間的位置及動態調勻，能夠鬆解開，才有辦法調動胸椎。         如果未讓肋骨開張到一個角度，鬆開肋骨跟胸椎之間的肌肉，解開黏著的筋膜，胸椎其實動不了。所以要改變胸椎的曲度狀態，對椎體直接擠壓或任何的曲扭都沒有用。如此作法看似有效，若請患者歪個頭手晃兩下，那胸椎立刻就走位回去了，因為沒有完全解開，所以無法順順的排列與真正重組，而且常造成新的錯縫。所以真正在調解胸椎的時候，是藉著肋骨調整的。你把胸椎都解開了以後，胸椎的型可以是歪的，可是這時候椎體上下的排列必須是圓順的，胸椎的動態必須是正確的。          又若要真正調整骨盤，當先處理所有從肋骨接到骨盤上的肌肉。當肋骨體之間的相對排列不正確、不順的話，這群從上而下的肌肉(如腹肉外斜肌，髂肋肌)便處在出槽的狀態下。所以真正要個好腰，肋骨到腰的肌肉必須是對的，而對的肌肉就是「縮進去」的肌肉，從兩脇往腰摸，肌肉是內陷柔軟的，如果外張凸出便是不對的。聽過有些病人說「酥腰」(台語)－腰跑掉了，這是肌肉通通都攤一坨在外面，因為上面的肋骨已經歪掉繃斜卡住了，肋骨沒有辦法正常的收縮，肌肉排列不對才縮不進來。肋骨之間的互動對的時候，腰上方肌群應該要縮進肚子裡摸不到的。若醫生沒有藉著調開肋骨，讓這些肌肉縮回去的時候，骨盤無論怎麼調，可能只是動態增加，變得比較好用好動，要改型是做不到的，用一用就垮掉了。         當年我師父告訴我，傷科治療開門第一件事情就是要把肩胛骨退開，肩胛骨鬆解開，肩帶上的肌肉才不會影響中軸，牽拉肋骨。至少把被動出槽的筋先解開，讓肩帶到肋骨的肌肉鬆解開來，這時單獨處理某個局部的胸椎或腰椎的疼痛，才有意義。此外，肩帶的張力鬆解，才能調整脊柱上比較明顯的錯位。要改善長遠的腰痠背痛，沒有把整個系統解開重組是做不到的。 所以要解開一個久年的網球肘痛、膏肓裡痛、或是肩頸脖子痛之類，必須恢復胸椎的動態（可動性），就是可滑動與前後轉折的動態。胸椎陷住不可動時，上述疼痛都不太容易善了。即使暫時緩解了，一個用力動作或疲累，症狀就全都跑出來。要徹底解決，只有把胸椎的動態能徹底做出來，讓胸椎體間互動正確才能夠改變。          進一步談尺橈骨的調整：僅調開尺橈骨，有時肌肉系統還是無法鬆開，因為肋骨不對繃著，胛骨便不能平整貼附，而產生或上或下的翻旋。而網球肘就是因為第一、二肋骨凸出頂著讓胛骨下滑，二頭肌的張力增加，產生網球肘。         若是胸椎在背部向後凸此時出弧度增加，加上背部的肌肉也較緊繃，肩胛骨會順著稜線往上滑，三頭肌的張力於是增加，牽引尺側形成高爾夫球肘。有些病人牽摩托車，或是跌倒一撐，受傷以後手就伸不直彎不起來，這類病人一摸常常是第四五肋骨附近凸起翻旋錯位；再請患者雙手搭肩低頭，摸胛骨內側的稜線，也有很明顯錯位緊繃。這種肋骨錯位按壓不見得會痛，因為是下面的前鋸肌緊繃著，把它拉錯位了，連帶的尺骨跟肱骨之間也錯位，三頭肌沒有辦法放鬆卡回原來的槽，肘便不能完全伸屈。          最有效的治療就是請患者反手手背放在頭頂上面，腋下打開，用針找到硬的筋結扎進去。此法針對急性效果很好，三頭肌鬆開後肋骨回去了手就可以動，活動角度立刻就可以接近正常；慢性的( 一兩 個月以後才就醫)效果較差，因為肋骨錯位筋膜會重組，系統變形卡死了。有個同道告訴我：「學長你說的是真的，我碰到一個手彎不起來的，我搞了兩次不行，你跟我說要調肋骨，我就將他的肋骨調進去，他的手忽然就好了。」         知道病因，很多疼痛並不只是單純局部的問題。例如說皮膚破皮有沒有好不了的。除非有糖尿病，或一天到晚會去拉扯傷口，才會好不起來。同樣的單純的一條肌肉受傷，而整個肌群收縮狀態沒有改變，這條肌肉受的傷是不會因此形成筋結繃著回不去的，因為一條肌肉的收縮狀態不能違反肌群的收縮狀態而運作。肌肉受傷回不去，都是由所謂的「錯位的共構」所造成。通常都會有同時兩個收縮狀態不一樣的張力，互相牽制形成共構，才會回不去。         一個結構還有所謂的「來去」，一根骨頭的對外關係不是只有往下，往上跟中軸相連的位置如果不對，它一樣是不對的。從此觀念出發，來談談網球肘的觸診：要摸到橈骨歪了，依解剖上的關聯知道是二頭肌張力增加，翻旋繃著了，然後要摸到肱骨、胛骨相對位置錯了。攀緣而上，發現肋骨卡住了，而常可摸到頸椎接到肋骨的前、中斜角肌繃著，卡在那裏緊緊的。如果斜方肌、崗上肌是鬆的，摸到的肩胛骨位置就是對的；肩胛骨如果翻旋，不管是往上或往下跑，接在上面的斜方肌總是會被拉偏，不是往這邊翻就是那邊翻。肩胛崗上的肌肉肌腱充滿張力緊繃著、凸著、腫腫硬硬，壓著就痛。這些臨床症狀都表示胛骨位置不對，醫師必須想辦法解決肩胛骨的移位。          而肩胛骨位置不對通常是被肋骨頂歪的。肩胛骨單純的貼在肋骨上面，如果位置不對就只有兩個原因，一個是肩帶的肌肉收縮過度把它拉偏斜掉了，還有就是胸椎及肋骨的位置不對把它卡著。若胸椎肋骨的位置是對的，沒有理由手臂的肌肉「發炎」(指網球肘)好不了，其中一定有錯位的共構，否則一般情況不需矯正，單純休息都會好，為什麼網球肘休息個三個月半年還是用力就痛，無法完全徹底的修復？唯一的 答案 八年级地理上册填图题岩土工程勘察试题省略号的作用及举例应急救援安全知识车间5s试题及答案 就是結構系統已經不對了－中軸上段不對。所以先要解開中軸的張力，必須讓肩帶肌群鬆解回來。所以網球肘或高爾夫球肘如果三個月、一年好不了，不要再去調手肘了，要用系統觀念解決問題，網球肘要找上段的肋骨，高爾夫球肘要找下段的肋骨。 從中軸到四肢－調下身     退化性關節炎造成的下肢疼痛像膝蓋、腳跟等的治療，得從臏骨談起。髕骨位置是肌肉所決定的，所以一定是整個骨架位置出問題，兩側肌肉收縮張力不一樣，髕骨才會移位。西醫有所謂的「髕骨軟化症」，其實是四頭肌內外兩側張力收縮不對稱，把臏骨拉歪，這時只要想辦法整平骨架兩側狀態，讓四頭肌回去即可復原。又四頭肌回不去一定是上頭股骨跟腸骨相對位置改變，四頭肌才會收縮失衡。而腰大肌是從脊柱中央接到腰的內側緣的，某種程度來說股骨是為中軸所固定著的：骨盤若是歪斜，附著在骨盤上的肌肉如前方從髂骨前上擠嵴接下來的股直肌，或者是後面從坐骨節結下來的股二頭肌，它們的長度會改變，可是中軸腰大肌的長度距離卻是不變的，當發生偏轉的時候這兩條肌肉收縮的長度及張力發生改變，髕骨或下面的脛骨會便會發生位移，產生膝蓋收縮的障礙，同時脛骨跟股骨之間的垂直受力的方向也改變，這是退化性關節炎的根本原因。         軟骨磨損並不是因為使用過多或年齡，而是受力不平整，單側壓力造成的。我爺爺種田到九十多歲了，膝蓋還是好得不得了，每天去爬山。因為他的中軸受力是對的，膝蓋就不會發生問題。所以要治療退化性關節炎所引起的疼痛，只要把受力結構挪對，在還沒有壞到不能回去的時候調整骨盤，會發現關節腫脹與疼痛是會快速消除的。          中軸的變化常是周邊疼痛重要的原因。若中軸改變，脊柱旋轉骨盤歪斜肋骨接出至肩帶或者是腰上接下來到腿部的肌肉，其張力沒有回復的話，很多疼痛消不掉，足底筋膜炎就是如此。正常人的足底脂肪墊受力正確，摸不到跟骨的那個「跟」和凸起的稜角；但足底筋膜炎患者的足跟脂肪墊裡可以摸到尖尖的角。這時醫生該要順著跟骨偏斜的角度找到腓腸肌不正常的張力，判別到底是內側還是外側收縮過度把跟骨拉歪。患者膝後股二頭肌附著的地方一定是繃緊的，有一條稜線在那裏，是因為骨盤歪斜，股二頭肌張力增加，才把腿受力系統拉歪，其中ㄧ側腓腸肌才張力變大的。         我的老師判別膝蓋位置是對的還是不對時，通常不會去摸關節，只要摸到股二頭肌繃著卡在那裡，便認定膝蓋是不對的，亦指受力系統是不對的。這情況如果伴隨腳踝或足跟疼痛，通常很難解決，必須要先挪對受力系統，才有辦法解決這些問題。         又如反覆的腳踝痛難癒、腳踝扭傷、蹲下腳就痛、等，也與足跟痛有共同原因。腳踝扭傷通常是外踝痛，因為腓骨比較長，所以扭傷容易在外踝，內踝扭傷較少見。外踝扭傷時，外側下方的腓骨與跟骨或距骨之間的韌帶會受傷，而有些人受傷是腫在脛、腓骨之間，腳踝附近反而不痛的。踝上脛、腓骨之間的韌帶扭挫傷，有部分病例是雖腫在外側但是痛在腳踝內側：或許一開始是外踝比較痛，外踝好點後又痛在內側，究其原因，都是上面的骨盤歪了，受力偏斜後引起腓腸肌內側的張力過大，才會痛在內側頭。同時脛骨發生偏旋了讓脛腓骨打開了，脛、腓骨間的韌帶才會腫起來，是腫在踝的上面而不是在外踝下。內踝的痛若沒有調整骨盤的受力狀態位置，其實是好不了的，表現出蹲下去就會痛，無法完全蹲到底。 觸診     在觸診能力的發展有幾個階段，第一是必須真正摸到「骨位」。要摸到關節骨頭的錯縫，知道這不對之處的韌帶肌腱發生轉折，張力不對。這過程若摸得不請楚，應當先練習兩側對稱摸；還不清楚就要問患者「會痛嗎? 」。若有錯位，觸壓一定就會痛，因為肌腱韌帶張力增加，本體受器受到牽引閾值降低，輕輕觸壓就容易超過閾質產生疼痛。像歪斜的胸椎，如果壓它不會痛的話，表示上面的肌腱韌帶還能承受活動張力，表示胸椎沒有錯位，只是系統歪斜，並未真正錯縫被擠歪。所以剛開始學習觸診時需要問病人，覺得歪歪的就問會不會痛，慢慢的會感覺到「痛」與「不痛」的差別並不在骨頭是歪的還是正的，而是上面薄薄的軟組織的張力。         第二要摸的是筋。一個骨頭回不去一定是有筋出槽繃著，醫生當然要摸出到底是哪一條肌肉，甚至哪一條「闖禍」肌肉上面真正繃著的肌纖維，而不是整條肌肉需連那小小的肌束都要摸到，一個網球肘可能只是兩條小小的肌纖維繃著，回不去就會非常的痛。尋找的模式是從疼痛點開始，在腳踝或者是膝蓋、肩膀、手肘上練習順著關節走，找到那條肌肉，而且一定要找到那條肌肉上繃緊的肌束、即因肌肉收縮而多出來的肌膜與多出來成小小蘘狀的腱鞘。能夠清楚的找過，就會發現你對肌肉狀況清楚了。最後只要手搭在皮膚上就可以「看到」下面肌肉的走向。         第三要摸肌群的走向。包括肌肉歪斜的方向、筋膜的張力大小、整體張力的動態，朝向哪邊收緊。等於手當作眼睛用。當慢慢學會感覺軟組織張力變化的時候，就可以真正進入觸診的殿堂，那時的觸診才開始是有意義的，可以知道軟組織張力的偏斜方向。就像一塊布、一件衣服一樣，如果由一個角度輕拉住，雖然看起來平平的，摸起來也是，可是若與其它無張力鬆軟的地方比較，可以察覺衣服上輕微的拉力及其方向。仔細摸，筋膜其拉力也是有方向性的：垂直著張力的方向撥。會發現一個方向摸過來是順的，另一個方向反回去就頂著不斷的皺褶，跟上述牽拉著的布是一樣的。這感覺要慢慢練出來，由粗而細，由淺而深。         所謂的精確，是在觸診一個骨錯縫筋出槽時，只要細緻到摸到單一個小點、小圓塊，便能搜集到筋膜張力的大小和轉折的角度方向。要達到這境地是不能用指尖去摸的，必須用指腹、整排手指或整個手掌貼著。因為指尖是一個點而指腹是一個面，用指腹摸關節面，才會知道骨頭關節相對位置或上面附著肌腱韌帶的張力走向，也才得以慢慢累積出狀態、動態、走向之類的靈敏度，找出結構張力牽扯的來源。若慣用指尖只是真的觸診，無論多少個點，都沒有辦法直接堆砌出面的起伏狀態的。          例如要摸整排肋骨，不要用指尖摸一根一根骨頭，因為摸這裡也凸凸的，摸那裏也凸凸的，摸完以後到底無法明確知道整個不平整的形，其張力來源為何。；是胸大肌的張力比較大，還是因為肚子脹氣頂上來；肋骨內側的張力比較大還是外側緣的張力比較大。必須用手指腹、整個指節、整排手指或整個手掌觸摸，才能知道一個結構張力牽扯來源與來去變化的由來。也就是要用整個手的面去感覺它的「態勢」。 從筋膜到氣     講個題外話，ㄧ兩年前有一天我兒子喉嚨痛，我摸到頸部上方咽下腫起來，沿著下來發現左邊的筋膜張力都增加，ㄧ、二肋骨也微微被拉翻掉了，循著張力延伸的方向一路摸下來，居然是順著肺經連接到少商穴，這代表古法所傳少商放血治咽痛是有意義的。我想是否可以藉著攤平筋膜而打通經絡，喉嚨就可以好？於是我在兒子大拇指手上撥、揉、捏的，結果少商穴上方的筋膜拉不動，雖然已經能掌握筋膜，可惜沒辦法改變它。說時遲，我兒子居然打了個噴嚏，一個震動，我的手感覺到「氣」流過來，筋膜同時衝開，跳過去，軟掉了。我問兒子是不是喉嚨不痛了，兒子回答是，再觸診時左肩頸的張力都還原了。所以身上的張力系統不只是身上結構受限制或保護性的概念而已，它還是氣流動的管道，與經絡的分布是交疊的。          調筋膜的時候，有時可以用針扎。我一面扎針一面感覺筋膜張力走向的改變，與內經所言的經絡走向大同小異：肺經一路走到胸口上端一二肋處，心已經可以下到第三四肋乳頭這裡，心位可以一路走到乳房下緣，張力牽扯到這裡，再下就下不去了；背上也是一樣，但似乎沒有銅人圖上轉折那麼大，可還是順著張力其分布區域大約相同，這是我自己探索摸出來的走向，在扎針時順著張力鬆解時察覺的。