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总额预算_弹性决算方式在医保财务结算中的应用.pdf

总额预算_弹性决算方式在医保财务结算中的应用

guoss350
2012-03-17 0人阅读 举报 0 0 暂无简介

简介:本文档为《总额预算_弹性决算方式在医保财务结算中的应用pdf》,可适用于人文社科领域

企业家天地年月中旬刊Finance财务医疗保险制度中的费用的支付方式对整个医疗费用的支出和控制医疗服务机构的收入与效益医疗服务质量以及医疗保险机构的管理模式有重大影响。医疗保险费用的供方支付方式多种多样各有利弊对医疗保险机构、医疗服务供方以及被保险人的影响各不相同。由于各地或地区的社会、经济、制度及文化背景有其特殊性因此在多种供方费用支付方式中不存在一种完美的支付方式也没有一种是最优的。对于大多数支付方式其主要缺陷可以通过其他措施进行一定程度的弥补。因此改革现有支付方式、各种支付方式的综合应用以及各项支付管理制度的配套实施已经成为各地控制医疗费用、提高医疗保险基金使用效率的重要手段。医疗费用结算是医疗保险基金管理的重点和核心科学合理的费用结算办法是保证医疗保险基金平稳运行的关键。医疗保险自年在江苏镇江、江西九江试点发展到目前的全国普遍实施以来实行过按服务单元付费、总额控制、单病种付费等多种结算办法经过近年的实践表明任何一种单一的结算都存在弊端难以有效地控制医疗费用和调动医疗机构的积极性。目前医疗保险经办机构的发展趋势是采用“总额预算、弹性决算”的结算模式与定点医疗机构进行医保费用结算湖南株洲自年启动医疗保险工作以来就采用这种方法本文就上述结算方式在实践工作中的应用进行简要介绍供医疗保险经办机构财务人员参考。总额预算、弹性决算的基本内容合理预算全年基金的收入与支出总量是做好总额控制的第一步。首先对当年医疗保险统筹基金(包括大病医疗互助基金)收入总量进行预算然后将预算收入总量减去“后备风险金、预算调剂金、年度预算扣除”即为全年可支出的“预算医疗总费用”再定额包干到各定点医疗机构。其中后备风险金按提取滚存医疗保险基金历年结余预算调剂金按提取用于调节当年的基金预算年终分配给各定点医疗机构年度预算扣除为预算探亲急诊医疗费、异地安置人员医疗费、统筹区外转院患者医疗费、特殊病种门诊医疗费及未纳入预算管理医疗机构的医疗费。各定点医疗机构定额医疗费按上年度该定点医疗机构医疗总费用占全株洲市定点医疗机构医疗总费用的比例来确定包干到各定点医疗机构的全年医疗总费用中途不再变更。总额预算、弹性决算主要考虑的几个因素总额控制费用下达到医疗机构之后为防止医疗机构降低服务质量推诿参保病人减少服务量、转嫁个人负担等损害参保者利益问题的出现本文选取了六项指标规范考核定点医疗机构医疗服务行为保障参保人的合法权益。平均个人自付比例:该项指标是为了防止医疗机构将医疗费用转嫁到参保者个人身上而设置的它与统筹地区的经济发达水平和医疗保险基金的累计结余有关统筹地区的经济水平越发达、医疗保险基金的累计结余越多个人自付比例就越少反之则越多。一般平均个人自付比例可以考虑按三级医疗机构≤二级医疗机构≤一级医疗机构≤同时应根据各医疗机构的特色适当增减平均个人自付比例每超过控制标准扣定点医疗机构医疗费用总额的。转院率:该项指标主要是为了防止定点医疗机构推诿参保病人而设置的三级医疗机构转院率应小于二级以下医疗机构应小于转院率超出控制标准超出部分的医疗费冲减定点医疗机构医疗费包干总额。满意率:抽查出院病人以上人数考核定点医疗机构的服务质量满意率应大于满意率每少于控制标准扣定点医疗机构医疗费用总额的。平均住院天数:按照卫生部制定的平均住院天数标准三级医疗机构≤天二级≤天。平均住院天数每超过控制标准天扣定点医疗机构医疗费总额的。治愈(好转)率:主要是防止定点医疗机构降低治疗标准治愈率应大于治愈好转率每少于控制标准扣定点医疗机构医疗费总额的。药品占医疗费用比例:根据不同级别不同特色专科医疗机构应控制在以下超过标准扣减定点医疗机构当月定额医疗费的。六项考核指标的建立极大地约束了定点医疗机构的医疗行为医疗机构每超过一项控制指标都要从支出基金中扣除一定比例的费用直接与经济利益挂钩所以定点医疗机构非常重视对每一位参保病人都认真对待服务周到以免达不到考核指标而被扣付医疗费。总额预算、弹性决算的具体运用按“定额支付按月考核年终决算”的原则。将总量包干到医疗机构加强考核与结算。按月考核、每月定额支付和年终决算。总额预算、弹性决算方式在医保财务结算中的应用□吴军章内容摘要医疗保险自年在江苏镇江、江西九江试点发展到目前的全国普遍实施以来实行过按服务单元付费、总额控制、单病种付费等多种结算办法经过近年的实践表明任何一种单一的结算都存在弊端难以有效地控制医疗费用和调动医疗机构的积极性。企业家天地年月中旬刊定额支付。对各医疗机构年度包干费用除以个月每月定额预拨付给医疗机构。为防止医疗机构过度医疗行为对每月超额发生的费用暂时不予支付年底根据年终考核结果和统筹基金节余情况而定促使各定点医疗机构加强内部管理主动控制科室费用支出。每月考核。每月对定点医疗机构上月五大指标的完成情况进行考核超过考核控制指标的根据超额比例扣减当月定额拨付费用督促医疗机构严格遵照考核指标规范服务。年终决算。年终结合考核指标对定点医疗机构每月实际发生的医疗费用及考核指标情况进行综合考评。定点医疗机构年度实际发生医疗费小于其年度定额医疗费的按其实际发生医疗费拨付结余部分列入年度预算扣除部分。年度实际发生医疗费在其年度定额医疗费至之间的财务部门按其实际发生医疗费拨付同时将其年度定额医疗费与实际医疗费之差的奖励给医疗机构另列入年度预算扣除部分。年度实际发生医疗费大于其年度定额医疗费的原则上不予拨付。预算调节金与年度预算扣除年终决算。当年度预算扣除部分不足时不足部分在下一年度预算扣除中弥补当年度预算扣除部分有结余时结余部分与预算调节金及预算外基金收入适当补偿定点医疗机构超支医疗费。采用总额预算、弹性决算取得的成效总额控制结算办法运行两年后株洲市本级基金收支情况及家医疗机构近年各项指标进行了统计现列表如下:通过以上数据分析可以看出株洲市推行总额控制结算办法取得了以下成效:医疗费用快速上涨的势头得到控制。年株洲市家实行总额控制的医疗机构医疗费用仅增长大大低于年的和年的医疗费增长率()与参保人数增长率()增长速度基本同步年株洲市家实行总额控制的医疗机构医疗费用也只增长低于基金增长率。实行总额控制后医疗费用增长过快的势头得到一定遏制。个人负担降低医患矛盾有所缓解。年总额控制的医疗机构的个人自付率(包括所有全自费费用)为比年下降个百分点比年下降个百分点。年自付比例为自付比例处于较低的范围。同时参保病人满意率大大提高平均达到以上医患矛盾减少推诿病人、转嫁个人负担的现象基本消除医疗和费用方面的投诉明显减少。医疗机构主动参与医保费用管理意识增强。实行总额控制将费用包干到医疗机构医疗机构必须作通盘考虑如果结余太多达不到指标有一部分钱拿不回去如果超支过多补偿存在不确定性会有连医疗成本都收不回的风险所以必须计划使用。为配合总额控制办法的执行各总额控制的医疗机构普遍都出台了本院医疗费用管理细则对临床科室实行不同的管理方式如株洲市一医疗机构采取平均医疗费用管理模式恺德医疗机构实行病种费用管理模式中医疗机构则采取科室总额管理为主的管理模式同时各医疗机构医保办(科)主动下到临床科室进行了医疗审核、监督对费用增幅过大的科室进行预警使科室和医务人员的费用意识大大增强开大处方、重复检查、乱收费、分解住院等现象明显减少年株洲市在重病、大病患者增加的情况下次均住院费用也明显下降由年的元下降到元下降了元降幅达。年次均费用为元与年基本持平。医保宏观调控机制初步显现。随着参保扩面的提速医保经办事务日趋繁重管理难度大增如何从繁杂的事务性工作中解脱出来加大宏观调控力度是各级经办机构共同面对的问题。实行总额控制后医疗审核、费用结算重在对指标的考核、监督、落实简化了程序减少了以往繁杂的手续审核人员主要从费用发生的真实性与高额个案费用进行重点抽查大量细致具体的操作性工作下放在定点医疗机构医保科。这样有利于审核、结算的社会化服务有利于医保经办机构集中力量进行宏观调控、宏观管理。医保基金收支平衡得到有效保证。“以收定支收支平衡量入为出留有余地”是总额控制的总原则它对医疗服务机构的医疗费用有高度的控制权是控制医疗费最有效的方式同时也是确保医保基金不发生亏损、稳健运行的最可靠方式。株洲市年基金收入增长总额控制的医疗机构基金支出增长医疗费用增长慢于基金增长。年基金收入增长基金支付增长基金处于节余状态。实践证明总额控制结算办法确实有利于基金的收支平衡、安全运行。最后建立于“一切以病人为中心医保基金跟着病人走”的新机制。如果财政对医疗机构的事业费投入并与医疗保险费用偿付一样形成“一切以病人为中心资金跟着病人走”的科学引导激励机制那么就能形成医保费用支付的源动力医院绩效考核的内动力财政事业费投入的助动力三个机制良性互动综合发挥作用。就能促使医院不断改进服务态度提高医疗质量降低医疗成本提高运行效率切实转变外延扩张的“粗放式”发展模式积极走“内涵式”、“集约式”的发展道路努力用比较低廉的费用为人民群众提供更为优质的医疗服务。作者简介吴军章现供职于湖南省医疗工伤生育保险管理服务局。基金收入增长率参保人数增长率总额控制的医疗机构医疗费增长率总额控制的医疗机构基金支付增长率总额控制的医疗机构平均个人自付率总额控制的医疗机构费用占所有医疗机构费用比例总额控制的医疗机构次均医疗费(元)年份项目Finance财务

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