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赵义-慢性全身疼痛与风湿病.ppt

赵义-慢性全身疼痛与风湿病

zulie
2012-03-17 0人阅读 举报 0 0 暂无简介

简介:本文档为《赵义-慢性全身疼痛与风湿病ppt》,可适用于自然科学领域

慢性全身疼痛与风湿病慢性全身疼痛与风湿病赵义首都医科大学宣武医院风湿免疫科Arthritis&Rheumatism,,():TheBrokenColumn弗瑞达·卡罗(~)墨西哥著名女画家内容内容一、重视慢性全身疼痛(CWP)二、CWP与纤维肌痛(FM)的关系三、CWPFM与风湿病的关系四、风湿病合并CWPFM的影响因素五、风湿病相关CWPFM疼痛机制六、风湿病相关慢性全身疼痛的治疗一、风湿科医生要重视慢性全身疼痛一、风湿科医生要重视慢性全身疼痛病例病例女性岁反复腰骶部疼痛年,全身痛年。年前出现腰骶部疼痛有明显夜间痛活动后减轻自服扶他林、芬必得等药物后症状可缓解但反复出现。长期睡眠不佳。年前出现颈肩部、腰背部及四肢疼痛不适以休息时为著无关节肿痛、无皮疹、发热等。体检:皮肤粘膜无异常心肺腹未见异常四肢及躯干部肌肉无挤压痛但有广泛指压痛点腰椎活动正常Schober试验()双侧直腿抬高试验阳性双侧“”征阳性。辅助检查:ESRmmhCRPmgdlHLAB()RF()骶髂关节CT示双侧骶髂关节面模糊关节间隙变窄部分融合髂骨面虫蚀样破坏。AntiTP()RPR()(有婚外性交史)诊断:强直性脊柱炎梅毒治疗:苄星青霉素万单位肌注周其后SASPbid乐松mgtid月后随访:RPR()。ESR、CRP恢复正常腰骶部疼痛及夜间痛明显好转但颈肩部及背部弥漫疼痛仍存在。加用盐酸曲马多后疼痛缓解停药症状再现长期服用已年。思考思考该病例中的疼痛症状是否完全能用强直性脊柱炎来解释?患者因长期疼痛及婚外恋(感染梅毒)致其躯体及心理均存在较大压力睡眠长期欠佳从而出现慢性全身疼痛表现。该患者无法停用盐酸曲马多的原因?患者全身疼痛非炎症所致NSAIDs治疗效果不佳但对阿片类药物反应良好。同时患者存在心理社会问题因此抗抑郁类药物可能有效。现状现状疼痛约占门诊就医的其中慢性全身疼痛是仅次于头痛、腰背痛的最常见的疼痛疾病。普通人群中慢性全身疼痛的患病率可达。大多数风湿科医生并不把自己看成是一名疼痛大夫。风湿病疼痛:炎症性和非炎症性非炎症性慢性疼痛所困扰如骨关节炎、纤维肌痛、下腰背痛、类风湿关节炎以及骨质疏松症等。风湿科与疼痛科面临的共同问题:治疗疼痛二、CWP与纤维肌痛(FM)的关系二、CWP与纤维肌痛(FM)的关系何谓慢性全身疼痛(Chronicwidespreadpain,CWP)何谓慢性全身疼痛(Chronicwidespreadpain,CWP)除外结构性或系统性疾病所导致的慢性疼痛持续至少个月以上范围涉及多个解剖部位无其他导致广泛疼痛的原因存在。纤维肌痛综合征(fibromyalgiasyndrome,FM)在符合CWP基础上≥压痛点则可认为FM。慢性全身疼痛与纤维肌痛的关系慢性全身疼痛与纤维肌痛的关系Q:CWP=FM?FM可被认为是慢性全身疼痛的严重类型。两者区别在于是否有≥个压痛点。压痛点越多痛觉异常的症状越明显无痛间期越短每日对镇痛的要求越强。如在同一人群同一时间点评价CWP和FM的患病率是相同的。因此有人认为CWP与FM没有明显的区别。目前关于CWP的认识大多数是基于对FM的研究。CurrRheumatolRep,:来自FM研究的经验来自FM研究的经验对所有风湿病患者进行CWP评价无论你是FM或不是对睡眠进行评价(因为不好的睡眠和抑郁是疼痛的独立危险因素)抗抑郁药可起到镇痛的作用行为治疗和锻炼对情感、功能和疼痛有益改善外周疼痛能够缓解中枢疼痛反之亦然要谨慎地将精神治疗与躯体症状联系在一起JPain,:纤维肌痛诊断新标准(年ACR)纤维肌痛诊断新标准(年ACR)患者如果符合下列三个条件,可诊断为纤维肌痛:普遍疼痛指数(WPI)≥和症状严重性(SS)量表评分≥或普遍的疼痛指数(WPI)和症状严重性(SS)量表评分≥。症状出现并维持大致相当的水平≥个月。患者无其他可以解释疼痛的疾病。ArthritisCareRes,:确认方法:)WPI:指患者过去一周疼痛部位的数量(~分))症状严重性(SS)量表评分(~分))症状严重性(SS)量表评分(~分)疲乏清醒状态未恢复精神认知症状上述症状任何一个用下表评价过去周的严重程度:=无问题=轻微或弱通常弱或间歇的=中等或相当的常常出现和或在中等水平=严重的普遍连续影响生活根据患者是否有总体躯体症状来打分*:=无症状=很少症状中等量的症状=很多症状严重性量表评分是个症状(疲乏清醒状态未恢复精神认知症状)程度严重性和总体躯体症状的总和。FM标准的注解FM标准的注解可能考虑到的躯体症状:肌痛肠易激综合征疲乏累思维或记忆问题肌无力头痛腹部痛痛性痉挛眩晕失眠抑郁便秘上腹部痛恶心神经质胸痛视物模糊发热腹泻口干瘙痒哮鸣雷诺现象荨麻疹风团耳鸣呕吐胃灼热口腔溃疡没有味觉或味觉改变癫痫眼干呼吸急促没有食欲疹光敏听觉障碍容易碰伤脱发小便频数尿痛膀胱痉挛。这个标准不是为了替代年ACR分类标准而是考虑到现实情况因为在初级医疗保健单位在临床诊断中不包含压痛点计数或常常没有进行压痛点计数另一方面现在对纤维肌痛的认知问题的重要性和躯体症状的认识都有增加。这个标准能将的ACR年标准分类的纤维肌痛综合征得到正确分类。三、CWPFM与风湿病的关系三、CWPFM与风湿病的关系风湿病与普通人群FM发生率的比较风湿病与普通人群FM发生率的比较FM影响RA疾病活动性和患者生活质量FM影响RA疾病活动性和患者生活质量ArthritisRheum,:FM与AS的关系FM与AS的关系ASFM多见于女性患者合并FM的AS患者其疾病活动性评价、生活质量评价、功能评价均显著差于不合并FM的患者合并FM对AS患者的炎症指标、药物治疗反应及影像学进展无影响。ClinExpRheumatol(Suppl):SFM加重AS疾病活动性并影响关节功能和生活质量FM加重AS疾病活动性并影响关节功能和生活质量RevBrasReumatolDec():FM与SLE的关系FM与SLE的关系FM并不影响SLE的疾病活动性FM的存在不会增加SLE患者发生器官损害的机率SLE患者更易发生FM()SLE合并FM的患者有更多的主诉和功能异常FM与SLE在症状上的相似处有可能增加SLE诊断的难度。CurrRheumatolRep():四、风湿病合并CWPFM的影响因素四、风湿病合并CWPFM的影响因素来自于RA相关CWPFM的证据来自于RA相关CWPFM的证据RA患者抑郁发生率是正常人群的倍()ArthritisRheum,:与影像学改变和疾病活动性相比疼痛和抑郁对于RA病人残疾和生活质量来说是更为重要的预测因素JReumatol,:and:睡眠紊乱在RA患者中发生率增加JRheumatol,:抑郁及丧失工作能力加重RA患者FM的发生抑郁及丧失工作能力加重RA患者FM的发生Pain,:RA患者发生抑郁症的危险因素RA患者发生抑郁症的危险因素女性发病时年龄(越小风险越大)疼痛严重性残疾情况关节严重畸形发病前即有抑郁症缺乏自我认可消极态度缺乏自身了解缺少社会活动SeminArthritisRheum:风湿病合并CWPFM三大因素风湿病合并CWPFM三大因素五、风湿病相关CWPFM疼痛机制五、风湿病相关CWPFM疼痛机制慢性疼痛分为三种类型:外周性周围神经性中枢性风湿病相关慢性疼痛原因何在?风湿病相关慢性疼痛原因何在?部分RA患者在接受DMARDs或抗TNFα治疗后其疼痛并未改善JRheumatol,:与年龄性别匹配的正常人群相比RA患者对于重复的疼痛刺激具有增强的大脑皮质反应说明其疼痛的中枢调控发生了改变JClinNeurosci,:PET显示与健康人相比RA患者热痛刺激后其背侧前额皮质区、前扣带回皮质区以及扣带回前部过渡皮质区的局部脑血流明显下降。BrJRheumatol,:fMRI显示中部前额皮质区的信号强度与RA患者的抑郁程度密切相关。这些差异反映出RA患者大脑皮质中阿片样肽释放增强。Neuroimage,:Goldenberg等认为风湿病(关节炎)疼痛主要由于外周组织损伤或炎症所致同时炎症部位的神经化学物质刺激活化第一级感觉神经元通过一系列神经递质的作用导致外周和中枢神经元致敏使痛觉扩大并持久。风湿病相关CWP=外周疼痛中枢性疼痛SeminArthritisRheum,doi:jsemarthrit六、风湿病相关CWPFM的治疗六、风湿病相关CWPFM的治疗治疗原则治疗原则治疗应从外周和中枢两方面入手。应注重个体化不应将风湿性疼痛看成简单的药物治疗考虑疲劳、情绪、睡眠和整体生活质量根据基础疾病、疼痛特征以及患者的社会心理因素制订可行的治疗方案。风湿病CWP治疗方案风湿病CWP治疗方案SeminArthritisRheum,doi:jsemarthrit

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