温振英论中医脾胃学说在儿科临床的应用研究

名医经验 温振英论中医脾胃学说在儿科临床的应用研究 郑军, � 李敏, � 胡锦丽 基金项目:北京中医药�薪火传承 3+ 3工程�资助课 题 快递公司问题件快递公司问题件货款处理关于圆的周长面积重点题型关于解方程组的题及答案关于南海问题 ( 2007�SZ�C�17) 作者单位: 100010北京,首都医科大学附属北京中医医院儿科 作者简介:郑军(1959- ) ,女,主任医师,硕士研究生导师。研究方向:小儿呼吸、消化系统疾病的诊断与治疗, E�mail: zhenglaoshi999@ 163. com。 � � �摘要� � 小儿具有�脏腑娇嫩, 形气未充。易寒易热,易实易虚, 虚实相间,变化迅速�的生理病理特点。 温振英教授认为�脾常不足�不仅是指脏器娇嫩,也包括运化功能低下, 以及由此导致的水谷精气不足,故 小儿脾胃病以脾虚证为多见。通过几十年的临床科学研究认为小儿脾虚证有其特殊的内涵, 可涉及到儿 科的泄泻、疳证、厌食、水肿、贫血、反复呼吸道感染等多种疾病。对于这些疾病的辨治, 温振英教授提出以 健脾益气为大法,根据不同疾病的特点兼以调中、温胃、养阴、利水、固表。 �关键词� � 温振英; � 脾胃学说; � 脾虚证; � 健脾益气法 do i: 10. 3969/ j. issn. 1674�3865. 2011. 04. 007 �中图分类号� � R256. 3� �文献标识码� � A � �文章编号� � 1674�3865( 2011) 04�0300�03 � � 脾胃学说与儿科临床关系十分密切。早在�脾 胃论�成书之前,宋代著名儿科医家钱仲阳就创立了 �七味白术散�, 用以治疗小儿脾虚发热腹泻。明代 医家万密斋在�万氏育婴家秘�中指出�儿之初生, 脾 薄而弱,乳食易伤, 故曰脾常不足也。�强调�小儿脾 常不足�。后人总结小儿的主要生理特点为脏腑娇 嫩, 形气未充。病理特点是易寒易热,易实易虚, 虚 实相间,变化迅速。温振英教授认为由于儿童有上 述特有的病理生理特征, 故不能简单视为成人的缩 影,儿科也不是内科的一部分。根据� 脾常不足�这 一病理机制,儿科疾病中脾胃系统疾病占有相当大 的比重,发病率仅次于呼吸系统疾病。儿科脾胃病 中又以脾虚证为多见。 温教授认为目前由于社会经济条件的改善, 医 疗保健方法的进步, 小儿脾胃病虽有�停滞��湿热� 等实证,及时治疗均可收到较好疗效, 过去儿科�四 大证�之一的�疳证�也逐年减少。反之,由于生活水 平提高,对独生子女的过分娇惯,不合理的喂养造成 寒凉伤脾、炙烤伤胃,既伤气又伤阴的病例临床比比 皆是。故脾胃病在儿科发病以虚证多见, 脾虚证中 以气虚、气阴两虚或阴虚为主。如不重视当前小儿 脾胃病的这一辨证特点, 就会导致治疗上的失误。 因此, 小儿脾虚证有其特殊的内涵。也应根据其特 点制定健脾益气的大法。 1 � 脾与泄泻 泄泻病是儿科的多发病, 包括病毒性肠炎、细菌 性肠炎或饮食不节所引起的单纯性消化不良,中医 学统归于�泄泻�的范畴,其病种多,临床表现类型不 一,但脾胃受损是本病的根本。�幼幼集成�云: �夫 泄泻之本,无不由于脾胃。�温教授集数十年的临床 经验认为:由于小儿脾常不足,泄泻多数是调摄喂养 不当引起消化吸收功能低下,所以无论外感病或内 伤病均易引起。治疗法则除按病因治疗外,均需兼 以健脾调中,或治疗主要病证之外尚需辅用健脾益 气养胃的药味,尤对久治不愈的病例更应采取补脾 法。偶有因食滞成病, 但导滞后泻仍不止,或病为六 淫所伤但驱邪后泻利未停的病例, 采用健脾益气调 中法,可起药到病除之效。基本方为参苓白术散:苍 术、生薏米、陈皮各 10 g,茯苓15 g,白术、焦楂各 6 g。 若平素体弱脾虚或久泻不止者, 方中加党参、诃子各 10 g。常遇有 1~ 6个月乳儿, 由于喂养牛乳不当, 头面部湿疹, 大便黄稀有黏液奶瓣。辨证本属湿热 泻,但用清利湿热的药味治疗无效。如单从湿疹和 大便性状辨证,证属湿热, 但新生幼儿脾胃脆弱, 其 本为虚,若单纯治以苦寒更伤其脾胃, 自然难以奏 效,理当标本兼顾, 即在上方的基础上加黄柏少量, 一般以 2~ 3 g 为宜。 对久泻脾虚证者以四君子汤加生芪, 治疗效果 尤显。温教授 1962年用此方制成粉剂治疗脾虚泻 33例,有效率达 94%。1974年用苍术、藿香、茯苓、 陈皮、焦楂治疗秋季腹泻 60 例, 有效率达 98%。 1980年用四君子汤加乌梅、土茯苓治疗病毒性肠炎 �300� 中国中西医结合儿科学 2011年 8月第 3卷第 4期 � Chin Pediat r Integr T radit West Med, Au g 2011, Vol 3, No. 4 20例,有效率为 99% [ 1]。 2 � 脾与疳证、厌食 疳证是中医儿科四大证之一, 是小儿脾胃虚损、 运化失宜、吸收功能障碍以致脏腑失养、气液干涸、 形体羸瘦, 影响生长发育的诸多病证的总称。现代 医学认为属于营养不良及慢性营养消耗性疾病的综 合表现,重者除消化吸收障碍等消化系统症状之外, 尚有代谢功能失常、免疫功能低下的症状。临床对 疳积患儿捏积治疗前后测定血清胃泌素[ 2]、D�木糖 吸收试验[ 3] 、胰淀粉酶含量等,都说明疳证患儿多数 有脾虚证的临床表现。因而推想脾与疳证存在内在 联系。疳证的治法,清代以前的历代医家多从食滞 成积、脾胃津伤认识疳证的病因病机,治疗原则一般 从调理脾胃入手, 并以健脾益气法为主。温教授认 为,疳证病久,化源匮乏, 必然导致气血亏虚, 精津耗 损,气虚则血瘀,津液精血耗伤则阴虚, 故在治法上 提出健脾益气养阴和胃法,药用党参、白术、陈皮、生 芪、乌梅、黄精等; 重者使用活血化瘀法, 药用桃仁、 丹参、郁金、穿山甲。温教授认为当前极度消瘦、腹 大青筋暴露的疳积证已较为少见,一般多以厌食与 缺锌综合征为主要表现。厌食是指长期食欲减退或 消失, 消化功能紊乱, 消化液减少, 酶的活性减低。 缺锌综合征的多数病儿均有厌食, 中医辨证属脾虚、 脾胃失调者多, 故治疗当以健脾益气为主。但近年 来由于年长儿甚至学龄前儿童多喜食冷饮与炙烤肉 食等膏粱厚味, 临床以脾胃气阴两伤者为多, 证见面 黄消瘦,自汗盗汗, 便干喜饮, 舌嫩少苔或有地图状 舌。温教授以健脾益气主方四君子汤加味(乌梅、花 粉、陈皮等)治疗此类厌食, 其疗效优于单纯健睥益 气者。治疗前后测发锌含量与 D�木糖吸收功能试 验,并与补锌组对照, 结果治疗后尿 D�木糖排泄率 及发锌含量有明显提高, 优于单纯补锌组[ 4]。 对由于脾胃虚弱而饮食稍有过量则停滞的病 例,温教授认为也应重视虚的本质,虽有舌苔白厚的 食滞兼证,但应用克消药时不宜过猛, 宜用山楂、内 金、陈皮、砂仁、生麦稻芽,不用焦榔、焦楂、莱菔子、 熟军之类妄以泻热荡涤肠胃。遇有气阴虚便秘者, 应用健脾益气之法, 加元参、花粉、瓜蒌仁等, 以益气 养阴润便。 3 � 脾与复感儿 呼吸道感染占儿科常见病的首位, 温教授在 1985年统计体弱儿 304 例, 其中复感儿 266例, 占 89. 1%。又分析 300例复感儿,多汗者(自汗、盗汗) 占 87%; 望诊具有脾虚证而面色萎黄、黄白者占 92% ;舌象符合脾虚者占 63% ;脉象细者 153例, 占 51% [ 1] 。所以,四诊合参复感儿以脾虚为主。 根据中医�肺主气,脾主运化�的理论,温教授总 结 58例小儿肺炎血清胃泌素测定,发现肺炎患儿虽 不合并胃肠消化系统症状, 但 74. 2%病儿的血清胃 泌素含量异常,中医辨证属实热证者血清胃泌素多 增高,属虚证者多降低, 病情越重者异常程度越明 显,可见肺与脾胃在病理上关系密切。又借�五行相 生、脾土生金�的学说以及� 四季脾旺不受邪�的理 论,温教授使用健脾益气调理脾胃的健脾益气糖浆 (生芪、党参、白术、陈皮等)防治呼吸道疾病,经临床 反复多次观察, 取得良好疗效。故用健脾益气法防 治反复呼吸道感染, 其疗效机制是用健脾益气的方 法增强呼吸道的免疫力,达到预防和治疗的目的,说 明中医�培土生金�理论的实质。 4 � 脾与水肿 肾炎或肾病综合征, 凡有浮肿者皆属中医�水 肿�范畴,中医水肿形成的原因与肺、脾、肾三脏受病 和上中下三焦气化不利有关。张景岳说: �蓄水为至 阴,故其本在肾; 水化于气,故其标在肺; 水惟畏土, 故其制在脾。�可见脾虚不能制水为水肿发病的重要 机制。尤其小儿脾虚更是水肿发病的关键因素。当 高度水肿时,水肿首先表现为腹水,比胸水及阴囊积 水的发生率均高。大腹属中焦脾土部位, 而高度水 肿消失最晚者也住往是腹水,由此可知,水肿与脾关 系之密切程度。小儿肾炎或肾病恢复期患者,水肿 消失后,肺的气化不利主证首先消失;其次,除微观 尿检有时异常外, 肾的宏观辨证往往也缺乏指征。 但纳呆、身倦、便溏或便难, 面色萎黄, 舌胖淡有齿 痕,苔薄白等脾虚主症却可长时间存在。故儿科多 数学者采用实脾饮加减的健脾益气利水疗法为主, 如生芪、党参、茯苓皮、陈皮、大腹皮、车前子、冬瓜皮 等;高度水肿者辅以麻黄宣肺, 附片、肉桂温补肾阳 调理三焦。总之, 儿科治肾病离不开治脾,水肿消退 后则按脾虚证的临床表现和尿检结果采取健脾固肾 法。用健脾益气糖浆作为肾病综合征的辅助疗法, 得到满意的效果, 可减少因反复呼吸道感染所致的 肾病复发,亦可减少激素治疗的副反应。 5 � 脾与贫血 �脾为后天之本�,是�气血生化之源�。�灵枢�决 气篇�云: �中焦受气取汁, 变化而赤, 是谓血�。温教 授根据这一理论,从 1980年开始, 在北京中医医院 儿科对儿科常见病营养不良性(缺铁性)贫血采用健 脾益气法(四君子汤加减) ,选用健脾益气糖浆开展 治疗和预防性临床研究工作,经过十余年的研究,开 创国内单纯以健脾益气法治疗小儿营养性贫血的先 例。经 1个月疗程治疗后, 健脾益气组(四物汤去川 芎加黄精)总有效率优于空白组(饮食疗法)、西药铁 �301�中国中西医结合儿科学 2011年 8月第 3卷第 4期 � Chin Pediat r In tegr Tradit West Med, Aug 2011, Vol 3, No. 4 剂组(富血铁片) ( P< 0. 01, 0. 05)。健脾益气组治疗 前尿 D�木糖排泄率均值为( 15. 8 � 3. 4) %,治疗后上 升为( 21. 8 � 8. 7) % ,接近正常健康儿童组( 25. 5 � 4. 5) % ( P< 0. 001) [ 5]。动物试验显示, 健脾益气糖 浆有增进小鼠食欲和增加体质量的功能, 说明健脾 益气糖浆治疗营养不良性贫血的疗效机制在于增进 食欲,改善脾胃的受纳、生化功能,从而增加造血营 养物质(蛋白质、铁质和其他微量元素、维生素等)的 吸收和利用, 这就也对�脾生血�理论实质的验证。 健脾益气法防治小儿营养不良性贫血的理论已得到 临床多次验证, 其临床防治效果是肯定的。迄今为 止,小儿营养不良性贫血的发病率还很高,尽管社会 上广为供应的小儿营养保健食品种类繁多,但并未降 低其发病率,小儿贫血仍然是国内婴幼儿保健预防的 重点之一。因此,在中医脾胃学说指导下,应用健脾 益气方药防治小儿贫血的社会意义仍十分重大。 温教授临床强调辨证论治的同时要审机求因、 标本兼顾,既治疾病兼调体质, 从中医�脾为后天之 本�的理论切入,以中医学�扶正祛邪�的理论法则防 治小儿疾病。温教授认为扶正并非就是用补法, 其 实质是调整机体的阴阳平衡,达到协调五脏,平衡气 血、阴阳,预防和治疗外感性疾病及内伤疾病,即�扶 正固本�。温教授认为治病要以人为本,防病治病相 结合,不能只治病祛邪而不顾正气,导致疾病反复发 作。扶正固本法是中医药理论的独特优势。 参考文献 [ 1] � 危北海.中医脾胃学说应用研究[ M ] .北京:北京出版社, 1993: 491, 493. [ 2] � 汪月琴,王慕娴,武守恭,等.捏积疗法对疳积患儿胃泌素分泌 功能的观察[ J] .中医杂志, 1981, 22( 7) : 26�27. [ 3] � 北京中医医院小儿科、北京市中医研究所生化室. 捏积疗法的 临床观察及对小肠吸收功能的影响[ J ] .中医杂志, 1980, 21 ( 9) : 24�25. [ 4] � 温振英,金敬善.培土生金法防治呼吸道病易感儿的临床观察 [ J] .中医杂志, 1987, 28( 1) : 34�35. [ 5] � 温振英,吕敏华,曾昭田,等.健脾益气法治疗小儿营养缺铁性贫 血的临床研究[ J] .中国中西医结合杂志, 1987, 7( 8) : 469�471. (收稿日期: 2011�03�01) � � (本文编辑:刘颖) � � 名医经验 疏表通里法辨治儿童慢性咳嗽 张雨 作者单位: 100102北京,中国中医科学院望京医院儿科 作者简介:张雨( 1957- ) ,女,医学硕士,副主任医师。研究方向:儿童肺系病证和脾系病证的研究。 � � �摘要� � 慢性咳嗽在儿童发病率很高, 影响儿童及家长的生活和活动,因其病因复杂、药物治疗远期 疗效不佳成为儿科医生关注的焦点之一。采用中药治疗的疏表通里法针对慢性咳嗽� 风盛痰阻、气道挛 急�的病机特点, 从� 风为百病之长��肺与大肠相表里�立论, 选方用药, 合理加减,疗效显著。探讨中医�风 药�� 峻猛药�对支气管黏膜和儿童免疫系统的作用机制已成为科研新领域。 �关键词� � 疏表通里法; � 中医药疗法; � 咳嗽 � 儿童 do i: 10. 3969/ j. issn. 1674�3865. 2011. 04. 008 �中图分类号� � R256. 11 � �文献标识码� � A � �文章编号� � 1674�3865( 2011) 04�0302�02 � � 咳嗽是儿科门诊最常见的临床症状, 适度的咳 嗽有利于清除呼吸道分泌物和有害因子, 但频繁剧 烈的咳嗽严重影响儿童的学习和生活。儿童如持续 咳嗽超过 4周就要考虑诊断为慢性咳嗽 [ 1]。国内对 儿童的研究显示, 咳嗽变异性哮喘占慢性咳嗽的 34. 00% [ 2] ; 有的专家认为, 儿童慢性咳嗽以感染机 制占主导地位[ 3] 。慢性咳嗽病因复杂,中医认为�风 为百病之长�,风邪是诸多病原体、理化刺激、变应原 的总称,风邪束表或风邪犯肺导致肺气不宣而咳嗽 不止;病情迁延, 肺失宣肃则出现痰壅气逆,腑气不 通的临床表现,故疏解肌表, 驱邪向外或通畅肠腑, 荡涤痰瘀积滞都能恢复肺气的宣肃功能, 笔者将治 疗儿童慢性咳嗽的经验概括为疏表通里法。 1 � 疏表通里法治疗慢性咳嗽的立法依据 1. 1 � 疏表通里法是慢性咳嗽的治疗原则 � 中医认 为小儿脏腑娇嫩, 肺常不足,易感外邪,而�风为百病 �302� 中国中西医结合儿科学 2011年 8月第 3卷第 4期 � Chin Pediat r Integr T radit West Med, Au g 2011, Vol 3, No. 4