第二节类风湿性关节炎的康复

null第二节类风湿性关节炎的康复第二节类风湿性关节炎的康复null概述 类风湿关节炎（rheumatoid arthritis，RA），是一种常见的慢性、全身性炎症疾病，以侵犯全身多个关节为主要特征的自身免疫疾病。是对关节功能破坏性最强的疾病之一，多见于青壮年，男女比例1：3。 null主要表现为，关节肿痛呈发作与缓解交替进行， 当炎症破坏软骨和骨质时，出现关节畸形和功能障碍，可伴有关节外的系统性损害。null病因不十分清楚，可能与自身免疫、遗传、感染及精神因素有关（自身免疫因素起主要作用）临床表现临床表现 （1）隐匿发病是RA主要的发病特点。大部分病人起病缓慢（占60%~70%）， 在出现明显的关节症状前可有乏力、表现为全身不适，发热、纳差等前驱症状，后出现多关节疼痛、肿胀。 null（2）、滑膜炎是早期最主要的病变 ，受累关节以对称性手足小关节为主，并可渐向上侵犯腕、肘、肩及踝、膝、髋等关节。 临床表现 null关节表现 主要侵犯小关节尤其是手关节。 最常受累的关节是腕、掌指关节，近端指间关节，其次是足趾、膝、踝、肘、髋等关节。此外，颞颌关节和颈椎也可累及。null晨僵 95%的RA病人出现。病变关节静止不动后出现较长时间（0.5-1h）的僵硬，活动受限，尤其是早晨更为明显，经活动后症状减轻。晨僵持续时间与关节的炎症程度成正比，是观察本病活动性的指标之一。null疼痛与压痛 关节痛往往是最早的关节症状，多呈对称性、持续性疼痛，但时轻时重，并伴有压痛。 RARA关节肿胀 急性发作期受累的关节均可肿胀，多因关节腔内积液或关节周围软组织炎症引起。当关节炎性肿大而附近肌肉萎缩，关节呈梭形如梭状指。RARA关节畸形 晚期由于软骨、骨质、肌腱、韧带损害，可出现不同程度的关节畸形，出现手指关节半脱位，如手指的尺侧偏斜和天鹅颈畸形等。RARA关节外表现 类风湿结节 是本病较特异的皮肤表现，出现在20％～30％的病人，浅表结节多位于肘鹰嘴突附近、枕、跟腱等处。结节呈对称分布，质硬无压痛，大小不一，直径数毫米至数厘米不等，其出现提示病情活动。深部结节可出现在肺部，结节可发生液化，咳出后形成空洞。null关节外表现 类风湿血管炎 可出现在病人的任一系统。表现为甲床或指端小血管炎，下肢皮肤慢性溃疡，少数发生局部缺血性坏死。 侵犯肺部可出现胸膜炎、胸腔积液、肺间质性病变 心脏受累常见的是心包炎、冠状动脉炎、心肌炎，可引起心肌梗死。null 神经系统受损可出现脊髓受压、周围神经炎、脑血管意外的表现。 眼部病变可出现巩膜炎、结膜炎等。 其他30％～40％病人出现干燥综合征。 肾脏很少受累，多为抗风湿药物引起的肾损害。 血液系统后期可出现低血红蛋白小细胞的营养性贫血。诊断诊断（1）症状：缓慢起病，乏力、关节晨僵 、低热 对称性、以近端指间关节、掌指关节及腕关节为主。 晨僵的程度和持续时间常与疾病的活动程度一致 null（2）体征：关节隆起、活动期有胸膜炎、健质性肺炎、淋巴结肿大。 （3）化验检查：中轻度贫血，血沉加快；血清免疫球蛋白增高，抗核抗体阳性，内风湿因子阳性； （4）影像学检查：主要为X线检查，早期关节周围软组织肿胀、骨质疏松；后期关节软骨破坏、侵蚀、关节间隙狭窄、强直和畸形。null多参照美国风湿病学会1987年(第51届ARA会议）类风湿性关节炎修订的诊断标准: 1、早期关节僵硬至少1小时（≥6周） 2、3个以上关节肿胀（≤6周）   3、手掌指关节或近端指间关节肿胀（≤6周）   4、对称性肿胀   5、X线改变 6、皮下结节 7、类风湿因子 如果具备以上4项即可确诊。 二、康复评定二、康复评定关节活动范围的评价 肌力的评价：建议用等速测试来评价患者肢体大关节的肌肉力量，还需特别关注患者手的握力和手指的捏力。 null 疼痛的评定 可以根据对其程度的描述（如轻度、中度、重度）来测定，或采用目测类比量表来测量。无触痛“0”，有触痛“1”分，有躲避“2”分，有躲避并回缩“3”分。nullADL能力评定 根据患者进餐、穿着、阅读、坐椅、如厕、洗澡、厨房，家务、清洗，购物及活动等各项内容，给予评定。可以初步确定为:1、能独立完成；2、需要帮助；3、依赖别人。 null康复治疗康复治疗目前尚无特效的治疗方法 治疗要点 治疗目标 为控制炎症，缓解症状，恢复关节功能 治疗 原则 组织架构调整原则组织架构设计原则组织架构设置原则财政预算编制原则问卷调查设计原则 早期诊断，早期用药，联合用药 治疗线路 个体化治疗，早期用慢作用药物，联合用药 康复治疗 康复治疗 （一）急性期 以休息、药物、夹板和受累关节的轻微运动为主。针对不同时期的患者提供“金字塔”治疗 方案 气瓶 现场处置方案 .pdf气瓶 现场处置方案 .doc见习基地管理方案.doc关于群访事件的化解方案建筑工地扬尘治理专项方案下载 处理程序（见表）。null休息 对疼痛的干预:必要的药物治疗、物理治疗、音乐疗法以及心理治疗均为有效的缓解疼痛的干预措施null夹板治疗：急性期可使用夹板制动，要既能维持最适当的功能位，又尽可能地允许进行功能性活动。夹板除了能起到使关节休息、预防畸形的作用外，在活动时还可稳定关节以增加其功能。如可用夹板将手指保持在良好的排列位置上，防止尺侧偏移。不要长时间持续使用夹板，以免发生关节强直。在白天应定时取下夹板2-3次，并做柔缓的关节活动度的训练，夜间一般都使用夹板，一旦关节肿胀明显减轻，即应停止使用。null药物：对症 轻微的关节运动 （二）亚急性期 治疗重点是维持全身健康状况，防止疾病加剧及纠正畸形。 （二）亚急性期 （二）亚急性期 此期的特点是关节情况似乎已经稳定， 该期治疗重点是维持全身健康状况，但过度的关节活动会引起关节炎症状的忽然发作。防止疾病加剧及纠正畸形。 1、适度休息和运动 患者仍需卧床休息，但其时间应逐渐减少。白天逐步减少夹板固定的时间，最后夹板仅在晚上使用。 null 当患者可以主动练习时，可按下列程序进行: （1）患者卧床进行肌肉等长收缩练习和主动加助动练习；（2）患者坐位继续锻炼并逐步增加锻炼时间；（3）站立位训练，重点是平衡练习；(4)在扶车或他人支持下进行走路练习，也可以使用轮椅代步；(5)使用拐杖练习行走。 null2、作业治疗 对日常生活自理能力较差的患者，鼓励其尽量完成日常生活活动训练，如进食、取物、倒水、饮水、梳洗、拧毛巾、穿脱上衣和裤子、解扣、开关抽屉、手表上弦、开关水龙头、坐、站、移动、下蹬、步行、上下楼梯、出人浴池等训练。 3、矫形器 夹板、拐杖、轮椅等的应用能减轻关节畸形发展，缓解疼痛，消肿，防止由于关节不稳而进一步受损。在急性和亚急性期，还可用紫外线、超短波、磁疗等物理因子治疗。 (三)慢性期 (三)慢性期 在关节炎急性期，若没有采取预防措施，大多数患者会产生关节和肢体的挛缩。慢性期 治疗重点应采用物理因子治疗来缓解肌肉痉挛和疼痛，并以此改善关节及其周围组织的血液与淋巴循环，以减轻组织的退行性变，尽可能增加关节活动范围和肌力、耐力及身体协调平衡能力。 1、物理治疗 1、物理治疗（1）温热疗法:其作用可镇痛，消除肌痉挛，增加组织伸展性及增加毛细血臂通透性。急性期有发热不宜使用。其种类有: 1）全身温热:如湿包裹法、温泉疗法、蒸气浴。 2）局部温热疗法:如热袋、温浴、蜡疗、红外线、高频电疗法特别是微波，对全身影响较小； （2）水疗法:常用矿泉浴、盐水浴、硫化氨浴等。急性活动期患者及发热者不宜作全身水疗。 （3）低中频电疗:如间动电疗法、干扰电疗法及调制中频正弦电疗法均有很好的镇痛作用。 2、增加肌力和关节活动度练习 2、增加肌力和关节活动度练习 主要以等长、等张、抗阻力练习为主。在患者练习前，可对其先进行热疗，以使肌肉等软组织松弛和增加患部的血液供应。患者每天反复多次的少量练习要比每周在治疗师指导下作1-2次长时间的练习效果好得多。患者每天对每个患侧关节重复同一活动2-3次而不引起超负荷和炎症复发的话，一般是合适的。3-4天后，可增加到每天2次，每次每个关节重复一个活动6-8次，两周后可增加到每天2次，每次每个关节运动10次。对关节炎患者来说，控制运动量是非常重要的，如果患者在过度运动时产生疲劳而失去肌肉控制，关节会在活动范围的极限部位发生扭伤。 null对患者的教育: 教会患者如何保护关节以防止进一步的损伤和疼痛。详尽告知患者关于活动时的最恰当的身体姿势，以减少关节应力，最大限度地保护关节功能。null尽量用大关节来完成较大的任务，鼓励患者使用大肌群和关节替代较小的肌肉和关节。 对疼痛的关节避免应力，避免用力地抓、握和捏，因为这易导致关节变形 用手挤压毛巾或衣物而不要拧; null维持和改善耐力：应小心把握治疗的强度，如果患者对训练过于积极，可能会导致相反的结果，加重关节的破坏。一般认为中等负荷的运动对关节炎患者是安全可靠的。 null使用硬床垫;在仰卧位时避免膝下垫枕，以防止髋、膝、踝关节的挛缩。在休息时尽量采用俯卧姿势以减轻髋关节挛缩。 null避免长时间用一种姿势。 取重物时用双手抬而不是只用单手，用手掌托起重物底部而不是用手指钩住重物。 增加坐便器的高度，加高坐椅、床铺以利转移。null 功能训练的作用: 康复训练可增强患者的肌力和有氧能力。 减轻关节疼痛和炎性反应，改善肢体功能。 有规律的锻炼还可改善患者的情绪，有助于患者保持良好的心态,促进其社会功能。 功能训练时要遵循关节保护原则