从Halsted谈外科基本原则

述 � 评 文章编号: 1005- 2208( 2008) 01- 0010- 10 从 H alsted谈外科基本原则 姜洪池 ,陆朝阳 作者单位:哈尔滨医科大学第一临床医学院普外科,黑龙江哈 尔滨 150001 通讯作者:陆朝阳, E�m ai:l jinyuch en1975@ yahoo. com. cn 中图分类号: R6� 文献标志码: C � � 外科基本原则的重要性不言而喻。无菌、无瘤、内环境 稳定、把握手术适应证和禁忌证等是外科学得以存在和发 展的基础。外科基本原则的确立来自许多外科医生长期的 医疗实践, 而其中一些杰出人物则起着关键性的作用, W il� liam s S tew artH a lsted( 1852- 1922)就是这样一位外科巨匠。 H alsted师从欧洲著名外科医生 Koche r, 是美国约翰霍布金 斯医院首位受聘的外科教授,其主要贡献有 3个方面: ( 1) 将德国的住院医生培训制度引入美国, 并进而推广至世界 范围, 至今仍是培养和训练青年医生的基本制度。 ( 2)对 许多疾病的外科手术方式加以改革 ,很大程度上改善了外 科治疗的效果, 例如经典的乳腺癌根治术和疝修补术等; 他 还发明了手术用手套,这对于外科无菌技术的发展以及预 防感染和疾病传播具有重要意义。 ( 3) H a lsted是轻柔外科 的首倡者。约一世纪以前他就提出了手术中 6个基本原 则: 即对组织轻柔操作、正确止血、锐性解剖分离、手术野清 晰干净、避免大块结扎、采用良好的缝合材料。虽然外科学 医生对 H a lsted的三大贡献都耳熟能详,不过既往人们更为 津津乐道的是其外科手术技巧, 如恶性肿瘤手术的 �整块 切除 ( en b loc) 和 �不接触 ( non�touch) 原则, 以及于精索 后缝合腹外斜肌腱膜加强腹股沟管后壁的巧妙思维。然 而, 随着外科学的日益成熟和微创时代的到来, �轻柔外科 六原则 又重新引起了外科医生的兴趣。因为人们意识到 一百年前所推崇的术中爱护组织、一丝不苟的手术作风正 是现代微创理念的雏形。 现代微创观念认为任何有助于减少手术病人创伤总量 的措施均应归属微创外科的范畴。在临床实践活动中, 无 论做何种手术 ( whatever)、无论外科发展到何时 ( whenev� e r)、无论是外科哪个领域 ( w he rever),都要始终贯彻微创观 念和使用微创操作技术。这一原则涵盖手术操作的 规范 编程规范下载gsp规范下载钢格栅规范下载警徽规范下载建设厅规范下载 化、器械微创化、综合无血技术、整体治疗、损伤控制等许多 重要的临床思维和方法。稍加分析不难看出 � 3W 原则 的 具体内涵与 �轻柔外科六原则 所提倡的细致操作、正确止 血、锐性解剖、术野清晰等 内容 财务内部控制制度的内容财务内部控制制度的内容人员招聘与配置的内容项目成本控制的内容消防安全演练内容 之间的内在联系。因此, 从 某种意义上可以说, � 3W原则 与 �轻柔外科六原则 是相 容的,是对于后者的继承和完善。 1� 关于 whatever原则 今天的外科已不同于 H a lsted时代。器官移植、血管置 换、肝脏切除、肿瘤根治等复杂手术在治疗疾病的同时也给 机体带来较大创伤, 并可能由此导致各种手术并发症以至 病人死亡, 因此如何在保证疗效的前提下尽量减少医源性 创伤是一个重要课题, 也是评价一种治疗方法应用价值的 金 标准 excel标准偏差excel标准偏差函数exl标准差函数国标检验抽样标准表免费下载红头文件格式标准下载 。近年来我们致力于普外科微创化的临床研究, 在 这一方面有一些 体会 针灸治疗溃疡性结肠炎昆山之路icu常用仪器的管理名人广告失败案例两会精神体会 。巨脾切除是普外科高难手术之一, 容易出现术中大出血和胰尾损伤。但如果手术时采用脾动 脉结扎或注射肾上腺素等预处理方法可使巨脾变小变软, 易于托出,不但起到自体输血的作用,还减少了操作中突发 大出血带来的危险。避免胰尾损伤则可使用分束结扎法, 通过脾门处两个或多个疏松间隙分束切断结扎脾蒂, 由于 寻找间隙的过程中已推开胰尾, 所以不但结扎确切,而且伤 及胰腺的可能性大为降低 [ 1]。另外, 我们还开展了选择性 肝门阻断法 [ 2]、肝脏提拉法、综合无血术野术 [ 3]等技术, 在 相应的手术中都可减少创伤, 取得了良好的效果。 大手术诚然需要损伤控制, 简单的操作同样需要贯彻 微创意识。例如手术切口的选择并不简单。科学合理的切 口应该既能充分显露手术野, 又不能损伤重要的解剖结构, 防止术后影响组织器官的生理功能。还应注意外观良好, 如面颈部切口尽量与皮纹方向一致, 并宜低位以利服饰遮 挡。组织切开时应调整适当的电刀频率, 使用 Addision镊 钳夹止血可避免过多焦痂形成。我们还注意到腹股沟斜疝 的切口中往往有腹壁浅血管经过, 对此保持警惕并预先钳 夹切断能够减少出血, 保证术野清晰。实际工作中,有些医 生对此类细节不屑一顾, 认为不会造成大的危害。针对这 种错误认识应该指出, 现阶段规范化、微创化操作已经象 �三基 训练一样成为对外科医生素质的基本要求。外科 手术应是科学与艺术的结合。层次清晰、操作利落、强调微 创、注重效果是外科医生的理想追求;大刀阔斧、只求速度, 在混乱术野和杂乱解剖中操作也能完成手术, 但创伤大、危 险多,与外科技术的发展方向实为背道而驰。 !10! 中国实用外科杂志 2008年 1月 第 28卷 第 1期 2� 关于 whereve r原则 微创外科是局部与全身相结合的整体概念, 正如黄志 强院士指出, 微创的目的在于获得 �最佳的内环境稳定状 态、最小的手术切口、最轻的全身炎症反应和最少的瘢痕愈 合 。手术只是外科治疗的一部分, 1例病人入院后的诊治 过程中, 采取任何措施之前都要考虑如何进行创伤总量的 控制。曾有 1例门静脉高压症病人留置三腔两囊管时间较 长, 与食道黏膜发生粘连, 医生在拔管时未加注意, 结果造 成再次出血。有了这个深刻教训, 我们无论拔除三腔两囊 管、胃管或空肠营养管,都嘱病人先行口服石蜡油以避免类 似情况出现。例如尿道神经末梢丰富,受到刺激括约肌易 痉挛, 导尿时常伴有剧痛并会损伤组织, 男性病人尤为如 此。如果在尿管上涂抹少许麻醉剂便可很大程度缓解病人 痛苦, 减轻尿道损伤。临床上输血治疗很常见, 在危急时刻 挽救生命, 立竿见影。然而 ,输血可发生发热反应、过敏反 应、溶血反应、污染等各种不良反应。鉴于令人担忧的输血 风险, 医疗界开始密切关注输血安全, 并制定了相关制度, 最大程度地降低输血风险。临床医生应严格掌握输血的适 应证, 尽量使用成分输血和自体输血 (回收、预存或稀释 法 ) ,减少全血应用。因为 �全血不全 ,缺乏有活性的血小 板和不稳定凝血酶, 成分输血可以弥补这方面的不足, 还能 减少免疫反应和疾病传播。 值得一提的是, whereve r原则还受到最新理论的支持。 近来一个与之含义非常相似的概念 ∀ ∀ ∀ � fast track surgery 受到普遍重视。 2001年丹麦外科医生 Kehlet率先提出利 用综合措施促进病人快速康复 ,在术前、术中及术后应用各 种已证实有效的方法以减少手术应激及并发症, 具体方法 包括术前沟通, 运用循证医学证据优化麻醉、止痛及外科技 术, 强化术后康复治疗等。这一提法后被称之为快速康复 外科。其与 w he rever原则一样强调在外科治疗的任何领域 都要始终贯彻微创理念和使用微创操作技术。 3� 关于 whenever原则 虽然微创外科的概念在 20世纪 80年代才由英国泌尿 外科医生 Payne等 [ 4]首次提出, 但实际上此前外科实践本 身就处于不断微创化的过程中, 乳腺癌根治术的发展历程 就体现了这个特点。 1882年 H a lsted在美国纽约的 Roose� ve lt医院首次对乳腺癌病人施行了切除整个乳房、胸大肌 及腋窝淋巴结的经典乳腺癌根治术。后来人们发现了乳腺 癌的另一条淋巴转移途径 ∀ ∀ ∀ 内乳淋巴结,于是在 20世纪 50年代开始了乳腺癌扩大根治术的探索。然而随着治疗 经验的积累, 有学者指出乳腺癌是一种全身性疾病, 关键在 于控制全身微小转移灶, 手术仅有局部治疗意义, 早期乳腺 癌不必切除乳房。因而乳腺癌手术呈现缩小化趋势,保留 胸大、小肌改良根治术逐渐成为主流手术。 20世纪 70~ 80 年代又先后出现了乳腺象限切除术 ( Verones,i 1972年 )、乳 腺区段切除术 ( G reen ing, 1981年 )、乳腺肿块切除术 ( F ish� er, 1983年 )等保乳术式。其他外科疾病的治疗也存在着相 似的变化趋势。直肠癌最早的手术方法见于 1839年法国 的 P inanlt医生报道的 39例直肠癌手术, 经过肛门强行切 除低位直肠癌,但居高不下的手术死亡率令人难以接受, 肛 门失禁和严重感染亦屡见不鲜。为改变这种情况, 法国的 Aum ssa t建议采用骶尾部入路改善显露, 比较从容切除直 肠肿瘤,减少组织损伤。1876年 Kocher先做荷包缝合关闭 肛门,在相对无菌条件下手术,术后死亡率降至 20% 左右。 1908年,经过对直肠解剖和淋巴引流的精细研究, 英国医 生 M iles对直肠癌手术治疗提出了里程碑式的改革建议, 即经腹会阴联合切除, 到 20世纪 40年代时手术死亡率已 降至 5�6%左右。与此同时, D ixon术式、直肠肛管拖出等 手术方法的探索也都有效地控制了直肠癌手术创伤范围。 及至近年出现的全直肠系膜切除, 更使手术的安全性和彻 底性大为提高。 科学发展到今天, 外科医生仍在不懈地追求如何以最 小的代价获取最佳的治疗效果。目前微创技术包含了内 镜、腔镜、介入、X刀、�刀、高能聚焦超声等诸多治疗方法。 随着高科技的飞速进步,各种先进的科学技术都在向医学 渗透。微电子技术、计算机技术、光电技术等将使得微创外 科技术本身更趋现代化、合理化。如为弥补腹腔镜操作中 缺乏人手感觉的缺陷, 科学家们正致力于模拟手的研究, 德 国的一家公司已经制造出有 �手感 的器械。还有人研究 如何利用自动化机器人进行各种腹腔镜手术, 以期操作能 够达到像电脑计算一样精确, 尽最大可能减少手术创伤。 事实上, 21世纪的外科是 �以病人为中心、以循证为依 据、以微创为方向 的现代外科,在社会 -生理 -心理治疗 模式已经初步形成。可以预见微创化是未来外科技术发展 的必然方向,而 � 3W 原则也将对外科技术不断进步起着 重要的理论指导作用。 参 考 文 献 [ 1] � 姜洪池,陆朝阳. 巨脾切除操作技术的改进 [ J] .中国实用外 科杂志, 2005, 25( 8) : 468- 470. [ 2 ] � 姜洪池,孙备,陆朝阳等. 54例肝门部胆管癌根治性切除的 治疗体会 [ J] .中华外科杂志. 2006, 44 ( 5) : 441- 444. [ 3 ] � 代文杰,姜洪池.综合无血术野技术 [ J ] .哈尔滨医科大学学 报, 2000, 34( 4) : 311- 312. [ 4 ] � Payne SR, Ford TF, W ickham JE. Endoscop ic m anagem ent of up� per urinary tract stones[ J] . B r J Su rg, 1985, 72( 10 ): 822- 824. ( 2007- 10- 12收稿 ) !11!中国实用外科杂志 2008年 1月 第 28卷 第 1期