精神分析治疗的理论与技术

精神分析治疗的理论与技术 第 5 页 共 8 页 精神分析治疗的理论与技术 ——李川云 精神分析（Psyhchoanalysis）也称为心理分析是心理治疗发展的第一个里程碑。 1924年医学教科书：“真性强迫神经症是不可治愈的” 毁誉参半 · 弗洛伊德与马克思、爱因斯坦并称对人类贡献最大的三个犹太人 · 弗洛伊德《梦的释义》与哥白尼的《天体运行》；达尔文的《物种起源》；马克思的《资本论》 现代心理治疗占重要地位 · 描述精神病学VS动力精神病学 · 促进了心身医学的发展 · 心理治疗方法占重要地位1/3 第一节 精神分析的产生 一、时代特点 1、生物医学的发展面临着新的突破 ⑴欧洲中世纪： ⑵文艺复兴时期：正常人体解剖生理、病理解剖学、显微镜 观念：各种疾病普遍认为是器官细胞的病变，查不出细胞病理变化就不能断定疾病的性质，甚至不认为是疾病。 心理精神疾病突出并成为医学上的重要课题 神经衰弱 2、自然科学的迅速发展 ⑴牛顿的万有引力定律和力学的基本定律 动力无意识；原我超我对立；致病性冲突 ⑵达尔文进化论思想 心性发展阶段；梦的退行性学说 ⑶能量守恒和转化定律 力比多（libido）及其转化机制 3、社会禁欲思潮笼罩着欧洲 维多利亚女王时代 二、弗洛伊德 · 家庭 · 母亲是父亲的继妻，结婚时20多岁、父亲40多岁； · 两个异母哥哥大弗洛伊德20多岁 · 大一岁的侄子 · 在弗洛伊德一岁时生一弟弟 · 本人：自信、好学；超人的语言天才 · 1873年维也纳大学医学院 · 1881年毕业放弃实验室进入医院 · 1885年获得奖学金去法国学习 · 1886年开设私人诊所做开业医生 · 弗氏的性格特点 · 神经质式的人 三、精神分析理论的形成过程 · 催眠术 · 集中注意和自由联想 · 1896年第一次使用“心理分析” · 1900年《梦的释义》 · 1901年《日常生活中的心理病理学》 · 1905年《性学三论》 第二节 精神分析的理论 无意识理论 人格结构理论 性心理的学说 自我心理防御机制 一、无意识理论 无意识（Unconsciousness）也翻译为“潜意识”。两种含义：一个是指人们对自己的一些行为的原因和动机不能意识到；另一个是指人们在清醒的意识下面还有一个潜在的心理活动在进行着。 动力无意识 在人的无意识中存在着动机、欲望和压抑力量之间的冲突关系 潜意识理论也称为“精神划区论”、“精神层次学说”是说明人的心理活动（如，欲望、冲动、思维、幻想、判断与决定等）会在不同的意识层次里发生与进行。 · 无意识心理学、深层心理学 1、意识（conscious）：包括个人在任何时刻觉察到的感觉和体验。 2、前意识（preconscious）：人出生后生长发育过程中逐渐形成的，关于事件和体验的记忆，平时不能意识到，集中注意或加以提示即可进入意识。 3、潜意识（unconscious）：包括个体没有察觉的需要和动机，对意识构成威胁的记忆和情绪。不能进入意识，只有自由联想、析梦等才能揭示到意识层面。 二、人格结构理论 也称为精神结构理论，弗洛伊德认为在人的人格结构中包括三个基本系统，原我、自我和超我。 1、原我（id）：也称本我 是人格中最原始、最模糊、而不易把握的部分，是生命中完全无目的的盲目兴奋，包括各种欲望和冲动是一种完全没有组织的能量储备库，是来自本能寻求满足的动力。 原我活动受快乐原则支配，遵循初级思考方式。 · 初级思考（primary thinking process）方式特点 ⑴对一切事物因果关系演变的解释，都以感情欲望为标准，不考虑逻辑关系。 ⑵没有时间、空间概念，亦不受这些条件限制。 ⑶用动作表现。 ⑷感情没有细致的分化。 2、自我（ego） 在原我的表面，处于前意识和无意识中间。它的前意识部分是人们可以意识到的“我”，下面与原我难以分开。 自我具有知觉、记忆、思考和动作等一般机能；对外感受现实、处理个体和现实之间的关系；对内调节原我驱力的宣泄。 自我活动一部分是意识的、一部分是无意识。 自我活动受现实原则支配；遵循高级思考方式。 · 高级思考方式（secondary thinking process）特点 ⑴以逻辑为思考步骤，解释事物的因果关系。 ⑵用语言来表达思想。 ⑶情感有细致的分化。 3、超我（superego）：也称为理想自我。 是从自我发展起来的一部分，人格中的监察批判机构为一切道德准则的代表。其主要作用是按照个体所属的社会道德观念，鉴别是非善恶，作为自我行动的准则。 形成主要父母、学校、社会。 超我受完美原则（至善原则）支配，行动主要是无意识的。 一个健康的人，原我、自我和超我必然是均衡协调的。 4、自我的心理防御机制 心理防御机制又称防卫机制，是指个体在潜意识中为了减弱、回避或克服本能和自我的冲突所带来的挫折、焦虑、紧张等所采取的一种应付手段，以此来保护自我。 · 根据成熟程度区分为4类 ⑴自恋性（精神病性） ⑵不成熟性 ⑶神经症性 ⑷成熟性 · 任何人都在无意识地运用心理防御机制。 · 防御机制不存在正常与异常问题，仅仅是使用适当与使用过分问题。 · 防御机制对抗的是心理挫折所引起的焦虑、痛苦等情绪，而不是针对挫折事件本身 · 防御机制并不改变客观事实，仅仅改变了个体对问题的理解和思考方式。 · 防御机制都具有不同程度地歪曲现实的情况，有一种自我欺骗的成分。 5、常见心理防御机制 ⑴自恋性心理防御机制 ①否认（denial）：把引起痛苦的事件加以“否认”，似乎根本没有发生。 ②歪曲（distortion）：把事实给予某种曲解变化，以便能让自己的心理可以接受。 ③投射（projection）：把自己的动机和愿望投射到别人身上，断言别人有这种动机和愿望。 ⑵不成熟（幼稚性）心理防御机制 ①内投射（introjection）：把别人的欲望、个性特点不自觉地吸收成为自己的并表现出来，称为内投射。 ②退行（regression）：当人们的欲望遇到挫折时，即放弃已经习得的成熟的态度和行为模式，而使用以往较幼稚的方式来满足自己的欲望，叫做退行。 ③幻想(fantasy)：遇到现实难以解决的困难，以幻想的方式达到内心的满足。 ④转换(conversion)和躯体化(somatization)：把精神上的痛苦焦虑转化为躯体症状从而避开了焦虑和痛苦。 ⑶神经症性心理防御机制 ①潜抑（repression）：一些超我不能允许的愿望或冲动，在人不知不觉中就被压抑到无意识，使自己意识不到有这种愿望和冲动。 ②分离（isolation）：把一件事情的感情和观念分开，不愉快的感情被分离而使人意识不到. ③转移（displacement）：把对某事物的强烈感情不自觉地转移到另一事物上，以减轻精神上的负担，这种机制叫置换。 ④反向形成（reaction formation）：内心里有一种欲望或冲动要求表现，但表现出来可能引起不良后果或被惩罚，或引起内心不安，反而表现出相反的欲望或冲动。 ⑤抵消（undoing）以象征性的行动来抵消已经发生的痛苦事件，叫抵消。 ⑥补偿（compensation）个体在某方面没有满足的表现，或者有缺点时，就不知不觉地用一些方法来弥补其缺点。 ⑦合理化（rationalization）不承认自己行为的真实动机、需要和欲望，因为这个动机、需要和欲望是自己意识上不能承认，不能容忍的。找个正当的理由来辩护以免除内心的不安。 ⑧认同（identification）经过特别选择而去模仿某对象的情况，以便达到心理需要。 ⑷成熟的心里防御机制 ①压抑（supression）:即对不可以有的意念、欲望或感情，加以有意识的控制并压下去，不让在脑子里出现。 ②升华（sublimation）：将心理上某些欲望、冲动变化为全然不同的情况或状态。 ③利他（altruism）：把自己的欲望或冲动使用在为他人的利益上，得到社会上的用处。 ④幽默（humor）：面对尴尬，用幽默的话解除紧张、化解危机。 · 防御机制的知识在咨询中的应用 · 了解来访者者的行为表现 · 体会来访者的心理成熟程度 · 帮助来访者了解自己的行为性质 · 督促行为上的成熟 三、性心理学说 1、本能或驱力 以食欲为基础的自我保存本能——自我本能 以性欲为基础的种族保存本能——性本能 · 本能特征 ①本能代表着基本的生理需求，其来源起自体内兴奋，是一种持续存在着的力。 ②本能是一种推动力，既表现在躯体方面、也表现在心理方面。性驱力libido ③本能是一种需要，它的目的是要求满足 ④本能欲望的满足要有对象 2、幼儿性欲及心性发展（psychosexual） 所谓幼儿性欲 即人在幼年期对异性父母的慕恋和对同性父母嫉恨的经验，称为俄狄浦斯情结（Oedipus complex） 心性发展理论 主要根据性驱力和快乐原则的重要作用，将个体心理划分为不同阶段。 ⑴口欲期：出生持续至大约1岁半。 · 关注吃和吸吮，涉及唇、口腔和喉。依赖母亲而获得满足。 · 正常母子关系使幼儿建立安全感，有助于形成自信、独立，信任别人、易于和谐相处。 · 受到挫折则产生不安全感、对人不信任。 · 过度满足会产生力比多固结，形成口腔性格，表现过度依赖、老让别人照顾、容易嫉妒别人。 ⑵肛欲期：1岁半到3岁。肛门区是快乐的主要源泉。儿童进行定时大小便的训练。 · 顺利通过，可形成有独立能力的个性，表现为自我决定自己的行动而不自疑，无过度羞耻感，没有自我失败意识，容易何人合作。 · 挫折形成肛门性格，表现为三个特点 ①守秩序，爱清洁，可信赖，在任何细小的事情上都十分认真。反面性格是不爱整洁、马虎做事。 ②吝啬、节俭，爱钱，可严重到贪得无厌的程度； ③固执、不灵活，容不下不同意见，坚持己见，有时和人对抗。 ⑶性蕾期：3岁至5、6岁。性满足的来源从肛门区转移至生殖器。 · 俄狄浦斯爱恋　阉割焦虑　阴茎嫉妒 · 顺利过度，确立成熟的正常异性爱模式。 · 不能妥善解决解决，形成俄狄浦斯情结，影响性别认同、以及与同性或异性的关系　 ⑷潜伏期：６岁至12岁。 · 力比多被压抑，能量被运用于学校、朋友、体育运动和爱好之中。 ⑸生殖器期：始于青春早期约12岁，持续至终生。性能量的关注点是朝向异性成员。 · 性心理发展理论咨询中的应用 · 退行、固着与发展 · 早期创伤与后遗作用 · 发展关键期 第三节 精神分析的心理病理学说 一、症状都有隐意 弗洛伊德认为神经症的症状和梦的显意相同，后面都有隐意，而且和病人的生活经历有关系。早期被潜抑的在无意识中的未得到满足的欲望借症状而得到幼稚的满足，换言之，神经症的症状是性欲满足的替代物，或者说病人幼年期的性欲以症状的形式得到满足。 漂亮19岁女青年，独生女，病前性格活泼，近几年情绪变得激动，尤其对母亲更容易发怒。平时一个人不敢走过广场和大街。晚上入睡前要反复做一些固定的仪式性动作。将所有的钟停摆，把小表拿出室外，花盆花瓶小心地放在写字台上以防夜间跌落惊醒她。把自己的卧室和父母的卧室之间的门半开着，并在门口放上障碍物。床上的长枕头不能和床头的栏杆接触。在开上鸭绒被之前，先要抖动，使鸭绒降落到被子的一段，在重新分开摊平……。这些动作多次重复可达1~2小时。 二、性变态的心理病理 心性发展的过程中力比多可能以部分冲动的形式停滞在早期发展的任一阶段，这种现象叫固结。 有时力比多虽然发育到性成熟阶段，但由于客观现实的阻拦或其他原因使增高了的性兴奋无法得到宣泄和满足，只好另寻出路，退行到已经过了时的固结点，寻求已经放弃了的对象，以过去幼儿的方式得到宣泄和满足，这种现象叫退行。 · 幼儿性生活特点 · 没有羞耻感 · 认为性行为是一种欺侮或虐待行为 三、神经症的心理病理学 · 神经症主要指强迫症、恐怖症和歇斯底里 · 轻度恐惧在人格发展过程中，起着特殊作用。 · 人的心性发展的每一阶段，都有特殊的可引起恐惧的因素和环境。即发育的每一阶段都有相应的焦虑形式和相应的恐惧对象。 · 神经症症状的形成，力比多退行阶段和自我心理防御机制的化装起重要作用。 四、两级获益 由于神经症患者产生了症状是无意识的欲望得到满足，使患者减轻了焦虑，弗洛伊德把这种现象叫患者的一级获益。 症状形成后，自我也从外界得到某些好处，如得到注意、同情，得到家人的照顾，经济上的好处等，叫做二级获益。 第四节 精神分析的治疗技术 产生神经症症状的心理冲突处于不同的意识层面，冲突一方处于前意识或意识，另一方处于被潜抑作用禁锢于无意识领域。所以患者为症状所苦，但不知道症状产生的真正原因和意义是什么。 把无意识的心理过程转变为意识的，破除潜抑作用，揭穿防御机制的化装，使病人真正了解症状的真实意义，便可使症状消失。 · 精神分析治疗的目的： 形成神经症的根源是被潜抑到无意识中未能得到解决的欲望，是早年形成的症结。通过精神分析，患者能真正意识到并在感情上体验到这时幼年期形成的病根，现在看来已经没有什么意义了。症状也就失去存在的意义。这种洞察叫领悟。精神分析的方法是病人达到真正的领悟，这是分析治疗的原理，也是治疗的目的和主要工作。 一、日常生活中失误的分析 1、遗忘：任何一个遗忘都有潜在的动机可寻，而这个动机通常是 一个不愉快的经历。 2、口误：是一种走了样的表达方式，说出自己所不愿说的东西。 3、读误和笔误：多发生在注意力集中的时候发生。 4、行动的失误：常常根据环境的不同而代表着不同的目的。 5、偶然想起的数字： 二、自由联想 让患者在毫无拘束的情境下，尽情道出心中所想的一切；无论是痛苦的体验或是快乐经验，或是心中荒诞不经的观念或思想，只要想到的就毫无顾忌地说出来。 · 房子－白宫－总统－恐怖袭击－安全－害怕旅行 三、析梦 1、梦是愿望的满足 · 儿童梦和简单梦，不愉快梦 2、梦的化装 ⑴梦的内容稀奇古怪、难以理解是因为经过了化装的缘故。 ⑵显梦——隐梦 ⑶两种倾向：无意识的愿望，检察官 3、梦的材料和来源 ⑴来自日间生活的经验 ⑵睡眠中躯体内外来的感觉刺激 ①自然界客观存在的感官刺激 ②感官内在的主观感觉到的兴奋状态 ③内脏器官发生的内感受器刺激 ⑶幼年时的经验 4、典型的梦 ⑴裸体的梦 ⑵亲人死亡的梦： ①一类梦者不为亲人死亡悲伤 ②一类梦者深深地感到悲伤甚至哭泣。 ⑶在空中飘浮、跌落、游泳的梦 5、梦的工作方式 ⑴凝缩：把丰富的隐意加以删削、缩合成为显梦内容。如：“拼凑的人物”、“拼凑的得情景”、“拼凑的新字”等 ⑵置换：形成梦的时候，隐意中的重要部分在显梦中却被次要部分所代替，隐意中附有强烈情感的人物在显意中被其他不重要的人物所替代。 ⑶把抽象的梦的思想化为视觉形象，即思维的意象化。 · 梦元素的象征——性器官和性行为的象征 男性生殖器在梦中的象征： ①数目三 ②长型物如手杖、伞 ③穿刺物如刀、枪、炮 ④某些工具如犁、锤子 ⑤出水的器物如水龙头 ⑥可拉长的东西如伸缩笔 ⑦高举的器物如飞机、气球。 女性生殖器在梦中的象征： ①有空间、有容纳性的器物如缸、箱子、珠宝盒、口袋、船、车房间等 ②各种材料如木、纸、布等象征女人，光滑的墙壁象征男人，有晾台、棚架的房屋则象征女人。 ③桃子、苹果象征女人的乳房，森林、丛竹象征阴毛。 ④牙齿脱落、砍头象征阉割。 ⑤折枝、拔牙象征手淫。 ⑥糖果象征性交快感。 ⑦有节奏的动作如跳舞、登高如上梯、登山象征性交。 ⑧水中出来象征分娩，外出旅行象征死亡。 ⑷再修饰：通过凝缩、置换和视象化把梦的隐意变成显意材料，只是杂乱无章的半成品，把这些半成品再次加工、整合，使之成为一个较为连贯的整体，才成为梦境，即显梦的内容。 6、解梦 · 自由联想 第五节 精神分析的实施 一、精神分析的治疗形式 1、两种形式 经典的精神分析治疗 VS 分析性心理治疗 2、房间布置 二、病人的选择与准备 1、神经症性病人：如癔症、恐怖症、强迫症、焦虑症、性变态；受到心理挫折的人； 2、受教育程度：受到适当教育，能理解咨询师的解释。 3、准备： ⑴时间：长程，每周3~5次，1~5年 短程，每周1次， 10~30次一个疗程 ⑵治疗费： ⑶治疗原则：不做重大决定；按时、联想 三、分析过程的分期 1、试验期：两周，进一步确定诊断。 2、第一期：建立治疗同盟关系。 3、第二期：移情的出现及解决。 4、结束期： 四、治疗过程中要处理的问题 1、综合了解心理 ⑴连贯“过去”与“现在”的相互关系 谈‘现在’推测可能过去存在何种创伤；谈‘过去’思考对现在会产生何种影响 ⑵兼顾“有意识”与“潜意识”之层次 用心探索意识上下两个层次材料的相互连贯，达到整体把握目的 ⑶发掘“理智”与“情感”的相关 ⑷比较“会谈”里的实际观察与“外界”的行为 2、指点解释（interpretation） 把分析工作里所得来的，对病情或情结所了解到的，向来访者去说明与解释，让来访者能有意识地去体会并领悟自己的心理困难或者所面对情结的性质。 · 考虑因素 患者自我力量、心理上接受解释的时机；来访者与治疗师关系；何种心理问题 · 解释的方式 疑问：“根据你的描述，你小时候跟你的父亲很少交往，好像缺少向他学习如何做个男人的样子，是否对你日后的心理发展有什么影响？” 暗示：“你小时候比较缺少跟父亲模仿，建立男人的信心，不知这样对你日后做男人的心理有何影响？”/“你交女朋友时，是否有足够信心？或者会担心女朋友不一定喜欢你，会喜欢别的男人？” 直接：“难怪你上次说过，每当你跟你妻子行房事而觉得妻子并没有感到满意时，你心里就担心妻子是否对别的男人有情感，会做出偷汉的行为。那么你看该怎么办？” / “看样子，问题不再你妻子是否会搞婚外情，而是你如何去补充建立你对你自己的男人信心。” 3、阻抗 ⑴表现： ①口头上反驳； ②行动上抵抗； ③过于顺从 ⑵处理： ①预警：治疗、解释前 ②正视： ③解释： 4、移情 指病人在分析治疗中，把自己在儿童时期对父母的情绪依恋关系，按照重复和被动强迫等原则，转移到精神分析治疗师身上，治疗师成了其父亲或母亲的替身。可以分为正移情和负移情。 · 处理 · 正视； · 澄清、解释 · 利用移情达到治疗关系 · 反移情 有两种含义，一种在分析治疗过程中治疗师无意识地被激发的情感指向了病人，将病人当成治疗师过去生活中的一个重要人物的代表；一种意思是指治疗师对病人移情的反应。 5、工作修通（working through）： 对同一件事情要经过重复性的指点，再三的解释。 歇斯底里 广场恐怖症 强迫洗手 神经衰弱 自我弱 神经 症性 冲突 性变态 无干预 性本能要求满足、表现 自我强大 成功抑止、正常 神经症发病机理图