辨证与辨病治疗重症心衰
笔者采用辨证与辨病相结合方法治疗重症心衰，取得了较好的临床疗效，现举验如下：
例1：李某，男，68岁，因反复憋喘10余年，加重1周来诊。患者有近30年的慢支病史，近10年来反复憋喘，心悸、气短，有时伴双下肢浮肿，并逐渐加重。间断服用利尿剂及消心痛。2个月前因慢支并感染、心衰曾在外院治疗月余。出院10余天复发，而来我科求诊。症见：双下肢肿，憋喘不能平卧，咳黄痰，口唇紫绀，眼结膜充血，颈部血管充盈，明显可见三凹征，心率126次/min，心律绝对不齐，双肺散在哮鸣音及中小水泡音。腹部膨隆饱满，肝肿大右胁下可触及4cm，双下肢浮肿没指，阴束浮肿。心电图示快速型房颤、冠状动脉供血不足，X线示心界向两侧扩大，慢支并感染，舌质淡胖，苔黄腻，脉沉微结代。
中医诊断为喘证、水肿。证属心阳不振、痰饮阻肺、水饮停滞。西医诊断：慢支并感染、肺心病、冠心病、心衰、心功能Ⅳ级。中医治以温阳化饮、泻肺平喘，予防己黄芪汤、真武汤、小青龙汤合方化裁：黄芪、制附片(先煎)各30g，防己20g，茯苓、泽泻、葶苈子各15g，麻黄、桂枝、半夏、细辛、五味子各9g，干姜6g，水煎服，1剂/d，分2次服。同时给予青霉素、氨苄青霉素抗感染，氨茶硷扩张支气管，口服双氢克尿噻50mg，氨苯喋啶100mg、消心痛10mg，3次/d。治疗3天后，尿量渐增，咳痰憋喘减轻，浮肿渐消，服药20剂，浮肿全消，呼吸功能改善，肝下界缩至肋下2cm触及，心率92次/min，X线复查感染征象明显减轻。嘱停用利尿剂，续服中药善后，调理月余，病情稳定，心衰控制。
例2： 高某，女，64岁，因心悸气短10余年，加重1年，于1997年5月6日收入院。患者20余年前确诊为“风心病”二尖瓣狭窄，在某医院行二尖瓣剥离手术。此次住院后患者心悸气短，倦怠乏力，动则喘息，汗出，心中惕惕，伴右胁胀痛，食欲不振，双下肢凹陷性水肿。常年口服地高辛0.125～0.25mg。查体见口唇紫绀，双颊暗红、颈静脉怒张，心率86次/min，心律绝对不整，二尖辨听诊区可闻及舒张期杂音，肝下界右肋下2.5cm处触及，质韧，轻度压痛，肝-颈静脉回流征：阳性。心电图示：左心肥大，房颤、多源性室早。舌质暗红有瘀斑，舌苔少，脉沉细结代。
中医诊断为心悸、水肿。证属气阴两虚，心血瘀阻。西医诊断：风心病、二尖瓣狭窄并关闭不全，心衰，心功能Ⅳ级。治以益气养阴、活血通脉化饮。予生脉散、黄芪防己汤加味化裁：人参、五味子、五加皮各9g，麦冬、防己、茯苓、泽泻、葶苈子、苦参各15g，黄芪、丹参、煅牡蛎各30g。1剂/d，水煎服。同时应用改良激化液，利多卡因静脉点滴，1次/d，连用10日，地高辛0.125mg，1次/d，双氢克尿噻25mg，氨苯喋啶50mg，口服3次/d。用药5天后，症状逐渐改善，心悸气短减轻，尿量增加。治疗30天，肝下界右胁下未触及，心功能提高至Ⅰ级。复查心电图示房颤。病情缓解出院。续用地高辛0.125mg，1次/d，并用中药调理。随访半年，病情稳定。
按：治疗重症心衰，现代医学多用强心利尿及血管扩张剂，虽有疗效，但长期用药后，药物产生的毒副作用将会影响机体。例1为心肾阳虚、水饮凌心犯肺，例2为气阴两虚、心脉瘀阻所致心衰。所以，例1重用制附子、麻黄、桂枝、细辛等温通之品，以温壮心肾阳气，从而使三焦水道得通，水饮得化，则心自平而获良效；例2用生脉散加黄芪益心气养心阴，重用丹参活血化瘀、通心痹亦可收功。
作者单位：山东省济南市中医医院(250012)
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