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10导管感染终结-final.doc

10导管感染终结-final

wuyeling12
2012-02-18 0人阅读 举报 0 0 暂无简介

简介:本文档为《10导管感染终结-finaldoc》,可适用于医药卫生领域

编写工作小组────────────────────────────────────────────(按姓氏拼音)安友仲教授北京大学人民医院曹相原教授宁夏医学院附属医院方强教授浙江大学医学院附属第一医院黎毅敏教授广州医学院第一附属医院刘大为教授北京协和医院马晓春教授中国医科大学附属第一医院邱海波教授东南大学附属中大医院汤耀卿教授上海第二医科大学附属瑞金医院于凯江教授哈尔滨医科大学附属第二医院俞云松教授浙江大学医学院附属第一医院通信作者:方强浙江大学医学院附属第一医院Email:fangqicuhzcnccom血管内导管相关感染的预防与治疗指南()中华医学会重症医学专业委员会编写组成员(按姓氏拼音)安友仲曹相原方强黎毅敏刘大为邱海波马晓春汤耀卿于凯江俞云松在日常医疗实践中尤其是在重症加强治疗病房(ICU)血管内置管是不可或缺的处置手段。随着医学的发展对导管技术的要求提高单纯的外周静脉导管和单腔中心静脉导管已不能完全满足临床的需要多种形式的导管应运而生成为进行血流动力学监测、安全输液及静脉营养支持的主要途径。然而随之产生的导管相关并发症包括机械损伤、感染、血栓形成等也日益突出延长了患者住院时间增加患者的死亡率并且加重医疗负担。因此为提高患者的治愈率及降低医疗成本采取有效措施减少导管相关感染的发生就显得更为必要。本指南旨在根据导管相关感染的最新循证医学进展推荐临床诊断预防以及治疗的共识性意见以利于导管相关感染的临床规范化管理。推荐级别依据Delphi分级法(见表1)表推荐级别与研究文献的Delphi分级推荐级别A至少有项Ⅰ级研究结果支持B仅有项Ⅰ级研究结果支持C仅有Ⅱ级研究结果支持D至少有项III级研究结果支持E仅有Ⅳ级或Ⅴ级研究结果支持研究文献的分级Ⅰ大样本、随机研究结论确定假阳性或假阴性错误的风险较低Ⅱ小样本、随机研究结论不确定假阳性和或假阴性错误的风险较高III非随机同期对照研究Ⅳ非随机历史对照研究和专家意见Ⅴ系列病例报道非对照研究和专家意见血管内导管类型血管内导管类型多样可从不同角度进行分类。根据置入血管类型分为:周围静脉导管中心静脉导管动脉导管根据留置时间分为:临时或短期导管长期导管根据穿刺部位分为:周围静脉导管经外周中心静脉导管(peripherallyinsertedcentralcatheter,PICC)锁骨下静脉导管股静脉导管颈内静脉导管根据导管是否存在皮下隧道分为皮下隧道式导管和非皮下隧道式导管根据导管长度分为长导管中长导管和短导管。描述如表。表导管类型常用穿刺部位导管长度备注周围静脉导管普通周围静脉导管(peripheralvenouscatheters,short)前臂和手部静脉<cm很少发生血行感染长期留置可引起静脉炎但很少出现血行感染中长周围静脉导管Midlinecatheters从肘窝处穿刺进入贵要静脉、头静脉导管不进入中心静脉约cm某些材质的导管可引起假过敏性反应,引起静脉炎的危险比周围静脉导管小中心静脉导管非隧道式中心静脉导管(nontunneledcentralvenouscatheters)经皮穿刺进入中心静脉(锁骨下、颈内、股静脉)≥cm长度受患者身材影响大多数CRBSI与此类导管相关隧道式中心静脉导管(tunneledcentralvenouscatheters)植入锁骨下、颈内、股静脉≥cm长度受患者身材影响导管的套囊可阻止细菌的移行。与非隧道式中心静脉导管相比感染发生率低经外周中心静脉导管(peripherallyinsertedcentralcatheter,PICC)经贵要、头、肱静脉插入导管进入上腔静脉≥cm长度受患者身材影响比非隧道式中心静脉导管感染发生率低肺动脉导管(pulmonaryarterialcatheters)通过Teflon导引管进入中心静脉(锁骨下、颈内、股静脉)≥cm长度受患者身材影响通常使用肝素封管血行感染发生率与中心静脉导管相似经锁骨下静脉插入时感染发生率低完全植入式导管(totallyimplantablecatheters)在锁骨下或者颈内置入导管在皮下埋入输液港底座使用时将针经皮穿刺垂直进入到穿刺座的储液槽≥cm长度受患者身材影响导管相关血行感染发生率最低患者自我感觉好无需局部护理需手术拔除导管动脉导管(peripheralarterialcatheters)桡动脉穿刺也可穿刺股、腋、肱、胫后动脉<cm发生感染危险低很少引起血行感染血管内导管相关感染的概念导管病原菌定植(cathetercolonization):导管头部、皮下部分或导管接头处定量或半定量培养,确认有微生物生长(>菌落形成单位(ColonyFormingUnit,CFU))。出口部位感染(exitsiteinfection):是指出口部位cm内的红斑、硬结和(或)触痛或导管出口部位的渗出物培养出微生物可伴有其他感染征象和症状伴或不伴有血行感染。隧道感染(tunnelinfection):指导管出口部位沿导管隧道的触痛、红斑和或大于cm的硬结伴或不伴有血行感染。皮下囊感染(pocketinfection):指完全植入血管内装置皮下囊内有感染性积液常有表面皮肤组织触痛、红斑和或硬结自发的破裂或引流或表面皮肤的坏死。可伴或不伴有血行感染。导管相关血行感染(catheterrelatedbloodstreaminfectionCRBSI):指留置血管内装置的患者出现菌血症经外周静脉抽取血液培养至少一次结果阳性同时伴有感染的临床表现且除导管外无其他明确的血行感染源。在明确血管内导管相关血行感染时应注意区别感染是直接源于导管还是因其他感染部位导致的血行感染因为有些菌血症导致的BSIs(catheterassociatedBSIs)是继发于手术切口感染、腹腔内感染、院内获得性肺炎、泌尿系感染等。故导管相关的血行感染仅限于导管感染导致的血行感染(catheterrelatedBSIs)能够排除其他部位感染且导管尖端培养与血培养为同一致病菌。但目前临床实际过程中两者较难区分。流行病学感染发生率各种类型导管的血行感染发生率不同,以千导管留置日来统计,从导管日不等。发生血行感染率较高的分别为切开留置的周围静脉导管及带钢针的周围静脉导管而经皮下置入静脉输液港及中长周围静脉导管的感染率较低以导管感染发生百分率来计算长期留置隧道式带套囊透析导管发生感染率最高周围静脉留置针发生感染率最低。导管相关血行感染不仅与导管类型有关还与医院规模置管位置及导管留置时间有关。革兰阳性菌是最主要的病原体,。常见的致病菌有表皮葡萄球菌、凝固酶阴性葡萄球菌、金黄色葡萄球菌、肠球菌等表皮葡萄球菌感染主要是由于皮肤污染引起约占导管相关血行感染(CRBSI)的。金黄色葡萄球菌曾是CRBSI最常见的病原菌目前约占院内血行感染的,而耐万古霉素肠球菌(VancomycinResistantEnterococcus,VRE)感染的发生率也在增加。其他的致病菌有铜绿假单胞菌、嗜麦芽窄食单胞菌、鲍曼不动杆菌等放射性土壤杆菌也有报道。绿脓杆菌和阴沟杆菌在大面积烧伤患者中比较多见。随着广谱抗生素应用日趋广泛真菌在院内血行感染中的比例越来越高。白色念珠菌是常见的病原体,念珠菌引起的血行感染率为。长期接受全肠外营养的患者念珠菌感染的机会也会增多在骨髓移植患者中可达到。免疫低下患者尤其是器官移植后接受免疫抑制剂治疗者还可发生曲霉菌感染。微生物引起导管感染的方式有以下三种:)皮肤表面的细菌在穿刺时或之后通过皮下致导管皮内段至导管尖端的细菌定植随后引起局部或全身感染。)另一感染灶的微生物通过血行播散到导管在导管上黏附定植引起CRBSI。)微生物污染导管接头和内腔,导致管腔内细菌繁殖引起感染。其中前两种属于腔外途径第三种为腔内途径。在短期留置(小于一周),的导管如周围静脉导管、动脉导管和无套囊非隧道式导管中通过腔外途径感染最为常见在长期留置(大于一周)的导管如带袖套式的隧道式中心静脉导管、皮下输液港和经外周中心静脉导管中腔内定植为主要机制。致病微生物的附着在发病过程中也起着重要作用。影响导管感染的因素很多有时可有几种因素同时存在如宿主因素、导管位置及微生物与导管相互作用,。导管材料影响微生物的粘附功能。革兰阳性菌如葡萄球菌对聚氯乙烯、聚乙烯或硅胶导管亲和力高。聚乙烯导管表面不规则有利于血小板粘附形成纤维蛋白鞘从而导致导管相关血行感染率上升。聚氨基甲酸乙酯导管表面相对光滑短期使用(-小时)不会引起炎症反应。病死率病原菌的种类与病死率有一定相关性,金黄色葡萄球菌引起的导管相关血行感染的死亡率高达。凝固酶阴性的葡萄球菌所致的导管相关血行感染的死亡率较低约为。真菌所致导管相关感染的死亡率国内外尚无统计数据。导管相关血行感染的诊断临床表现导管相关血行感染的临床表现常包括发热、寒颤或置管部位红肿、硬结、或有脓液渗出。除此以外还有医院获得的心内膜炎骨髓炎和其他迁徙性感染症状。由于其缺少特异性和敏感性所以不能以此为依据建立诊断。一些敏感性较高的临床表现如发热(伴或不伴有寒颤)缺乏特异性而在置管部位周围的炎症和化脓虽有较高特异性却缺少敏感性。有研究显示存在导管相关感染时局部炎症表现却不常见作者认为凝固酶阴性葡萄球菌为导管相关血行感染的主要病原菌该菌很少引起感染的局部或全身征象这一现象很可能与此有关。若置管部位有明显的炎症表现特别是当患者同时伴有发热或严重全身性感染等临床表现时应考虑导管相关血行感染系由金黄色葡萄球菌或革兰阴性杆菌引起。在缺少实验室检查依据时具有血行感染临床表现的患者若拔除可疑导管后体温恢复正常仅能作为导管相关血行感染的间接证据。为此在怀疑导管相关感染时应获取导管标本培养和血培养结果供分析。推荐意见:导管相关血行感染的临床表现不典型诊断需重视临床表现并结合实验室检查。(推荐级别:E)实验室诊断包括快速诊断、导管培养诊断及血培养诊断。快速诊断主要有革兰染色、吖啶橙白细胞(Acridineorangeleucocytecytospin,AOLC)试验及AOLC试验和革兰染色并用的方法。革兰染色有助于导管相关感染的诊断但敏感性较低,。从导管中抽血做AOLC试验是快速诊断导管相关血行感染的另一种方法其特异性高但敏感性报道不一,。AOLC试验和革兰染色并用有报道认为是诊断导管相关血行感染简单快速廉价的方法(仅需(l血min),但对其应用价值评价不一,。导管培养诊断当怀疑CRBSI而拔除导管时导管培养是诊断CRBSI的金标准肉汤定性培养敏感性高但特异性差。半定量(平皿滚动法)或定量(导管搅动或超声)培养技术是目前最可靠的诊断方法。和定性培养技术相比诊断的特异性更高。半定量培养结果≥CFU定量培养结果≥CFU同时伴有明显的局部和全身中毒症状即可诊断CRBSI。但其预测价值与导管的类型、位置、培养方法等有关。若置管时间少于周培养结果最可能的是皮肤表面微生物它们沿着导管外表面进入引起感染。此时半定量培养技术协助诊断更敏感。若置管时间大于周病原微生物从导管尖端进入管腔并蔓延是感染的主要机制。半定量培养技术敏感性低定量培养结果更准确。因此当怀疑CRBSI而拔除导管时应同时对导管尖端及导管皮下段进行培养,。对于多腔导管由于每一个导管腔都可能是CRBSI可能的感染源为提高阳性检出率需对每一个导管腔进行培养,即使该导管腔为空置也应对其进行培养。完全植入式中央静脉导管系统静脉入口、硅酮隔膜下感染灶的聚集均可成为血行感染的来源,因而需同时对导管尖端及导管静脉入口处进行培养。当仅做SwanGanz导管尖端培养时阳性率为%而若同时做SwanGanz导管及其引导管的尖端培养其阳性率可增至%。血培养诊断传统观点认为CRBSI的诊断依赖于拔除导管或经引导丝更换导管后做导管尖端的培养。然而拔除导管后对导管进行定量培养诊断CRBSI往往是回顾性诊断并且在怀疑其感染而拔除的导管中只有-%被证实存在感染,。因此很多情况下需要不拔除导管的诊断方法尤其是病情危重或在新位置重新置管危险较大时。同时从外周静脉与导管抽血定量培养菌落数比较:取两份血样本进行定量培养一份来自外周一份来自中心静脉导管若中心静脉导管血样本菌落数大于外周静脉血培养的菌落数的倍及以上时可诊断CRBSI,。该方法操作费时费用较高但对于长期留置导管的感染诊断有较高的敏感性和特异性,对于短期留置导管其意义下降。同时从外周静脉与中心静脉导管抽血培养出现阳性结果时间比较(阳性时间差):特别适用于病情稳定无严重局部感染或全身感染征象的患者。当研究隧道导管相关感染时与配对定量血培养技术相比更准确经济。CRBSI患者中心静脉导管抽血培养比外周静脉抽血培养出现阳性结果的时间至少早小时,,。对于以腔内为主要感染途径的长期置管患者应用价值较大。在短期留置无隧道导管的造血干细胞移植及肿瘤患者中,该方法是诊断导管相关脓毒症的简单可靠的方法,,。推荐意见:当怀疑导管相关感染而拔除导管时对导管尖端及皮下段进行定量或半定量法培养多腔导管需对每个导管腔进行培养。(推荐级别:B)推荐意见:当怀疑导管相关血行感染又不能拔除导管时应同时取外周静脉与中心静脉导管血进行培养。若定量培养中心静脉导管血样本菌落数大于外周静脉血培养的菌落数的倍及以上时或由中心静脉导管和外周静脉获得的血标本培养阳性结果时间差超过小时可诊断为CRBSI。(推荐级别:D)诊断标准确诊具备下述任项可证明导管为感染来源:①有次半定量导管培养阳性(每导管节段≥CFU)或定量导管培养阳性(每导管节段≥CFU)同时外周静脉血也培养阳性并与导管节段为同一微生物②从导管和外周静脉同时抽血做定量血培养两者菌落计数比(导管血:外周血)≥:③从中心静脉导管和外周静脉同时抽血做定性血培养,中心静脉导管血培养阳性出现时间比外周血培养阳性至少早小时④外周血和导管出口部位脓液培养均阳性并为同一株微生物。临床诊断具备下述任项提示导管极有可能为感染的来源:①具有严重感染的临床表现并导管头或导管节段的定量或半定量培养阳性但血培养阴性。除了导管无其他感染来源可寻并在拔除导管小时内未用新的抗生素治疗症状好转②菌血症或真菌血症患者有发热、寒颤和或低血压等临床表现且至少两个血培养阳性(其中一个来源于外周血)其结果为同一株皮肤共生菌(例如:类白喉菌、芽孢杆菌、丙酸菌、凝固酶阴性的葡萄球菌、微小球菌和念珠菌等)但导管节段培养阴性,且没有其他可引起血行感染的来源可寻。拟诊具备下述任一项不能除外导管为感染的来源:①具有导管相关的严重感染表现在拔除导管和适当抗生素治疗后症状消退②菌血症或真菌血症患者有发热、寒颤和或低血压等临床表现且至少有一个血培养阳性(导管血或外周血均可)其结果为皮肤共生菌(例如:类白喉菌芽孢杆菌丙酸菌凝固酶阴性的葡萄球菌微小球菌和念珠菌等)但导管节段培养阴性且没有其他可引起血行感染的来源可寻预防CRBSI的预防应当首先考虑医护人员的教育与培训。标准化和规范性的操作严格管理与预防措施体系的建立对降低血管内导管感染率至关重要。培训与管理专业队伍与培训缺乏置管和护理经验护理人员不足人员流动等均可增加CRBSI的发生率和病死率,。而经严格培训和主动教育强化标准化的无菌操作等干预措施可显著降低CRBSI的发生率和病死率。因此提倡建立专业化的、固定的医护队伍。鼓励采用多种教育模式多学科、多途径地对专业人员进行导管操作和预防的相关性教育包括自我教育和强化被动式教育、演示与示范性教育、实践指导与考核等。提高操作技能水平、熟练程度、无菌操作的依从性以确保导管应用的安全性。监测与质量管理质量管理应当包括详细的操作流程、标准化的无菌操作详实的记录严格血管内导管应用的管理与监测制度定期考核对标准执行进行评估以及置管后随访等。提倡建立以ICU为主包括感染疾病专家质量监控专家在内的多元化管理队伍。建立本地关于医院获得性血行感染的病因学和发生率相关的数据系统。目的在于监测与总结感染危险因素及时回顾总结相关感染危险因素与问题及时指导临床以提供快速改进措施并降低医疗成本,。推荐意见:应持续对医护人员进行导管相关操作的培训和质量控制。(推荐级别:A)置管及护理穿刺点选择导管穿刺部位的选择应当充分考虑置管的安全性和适用性最大限度地避免置管感染、损伤等相关并发症的发生。外周静脉穿刺点选择下肢外周静脉穿刺点发生感染的危险高于上肢血管手部发生静脉炎危险小于腕部和前臂血管。深静脉穿刺点选择深静脉穿刺点选择的安全性研究主要涉及穿刺部位的细菌菌落数和易感性穿刺技术的熟练程度导管留置时间长短与并发症等方面。①穿刺部位的细菌密度与感染:多项相关研究显示股静脉导管的感染发生率和并发症远高于颈内和锁骨下静脉并且股静脉和颈内静脉较锁骨下静脉导管置入点细菌定植发生更早增加了CRBSI的风险。常用深静脉导管相关局部感染(Catheterrelatedlocalinfection,CRLI)和CRBSI危险性为股静脉>颈内静脉>锁骨下静脉。右侧颈内静脉的细菌定植发生率低于左侧(%%)锁骨下静脉细菌定植发生率右侧高于左侧(%%)。由此危重患者锁骨下静脉穿刺点的选择更具有优势。②操作的熟练程度与感染:置管困难、体表定位盲穿、操作者技能生疏、操作时间过长等均可增加导管穿刺点局部和CRBSI的发生率。而有经验的医生置管及接受专门培训的护士进行导管护理无论是在锁骨下还是颈内、股静脉只要严格的无菌操作导管感染的发生均无显著差异。因此除了操作人员需要培养熟练的操作技能外在需要争取复苏时间的情况下应当考虑选择最熟练的部位进行操作以后应尽快根据病情调换到低感染发生部位重新留置导管。③穿刺部位与并发症:超声研究结果提示ICU中静脉血栓发生率约%其中%是导管相关性血栓。股静脉血栓发生率约为%而颈内静脉血栓发生的几率是锁骨下的倍。导管继发血栓形成患者的CRBSI发生率为非血栓患者的倍之多。对于存在明显的凝血功能障碍或者呼吸衰竭的患者则首先考虑选择股静脉,。肝移植患者不宜选择股静脉。④导管的留置时间与用途:在选择穿刺部位时应兼顾导管的用途和留置时间。如果拟留置导管的时间短于天,颈内静脉因其发生机械操作并发症率最低而适宜选择。但是应用超过天的导管考虑选择锁骨下静脉其具有相对低的感染率。需要长时间留置并主要用于静脉营养时应考虑选择PICC,因其感染率相对较低。近年来实时二维超声、多普勒探头引导置管技术和体表定位在ICU与急诊得到广泛应用。年和年两项荟萃分析结果显示应用超声引导置管技术进行深静脉置管或更换导管的显著优势在于:能快速定位,可为操作者提供靶静脉的置管条件准确了解靶静脉与周围组织之间的关系。进针的深度与准确性可显著增加操作的成功率提高穿刺速度减少了穿刺引起的机械损伤并发症并降低导管相关感染并发症的发生率等。此外采用超声对深静脉导管实施监测,可提高并发症的早期诊断。推荐意见:应根据病情与治疗需要、操作熟练程度、相关导管并发症的多少来确定导管置管部位。(推荐级别:B)推荐意见:条件允许时应采用床边B超引导下中心静脉导管的放置。(推荐级别:B)动脉导管穿刺点选择动脉导管留置感染风险小于静脉。通常留置于桡动脉肱动脉足背动脉和股动脉等位点其中以桡动脉发生感染几率最低。股动脉CRLI发生率显著高于桡动脉(导管日导管日)。股动脉CRBSI发生率同样高于桡动脉(导管日导管日)。桡动脉因其操作管理方便在ICU应用较为广泛。但对心脏手术后、严重休克、体外循环患者则股动脉的准确性较好。置管更换时间周围静脉导管临床上往往采取定期更换周围静脉导管作为预防静脉炎和导管相关感染的一种方法。但是从年至今不少研究对美国疾病预防和控制中心(CentersforDiseaseControl,CDC)的推荐提出质疑。年多项研究显示采用小时更换周围静脉导管的方式静脉炎、细菌定植、导管相关感染等并发症并无明显减少反而增加了液体外渗的风险认为重点不是小时更换而是每天对导管位点的监测。但是当周围静脉导管不能正常使用或者出现静脉炎(皮温升高,触痛,皮肤发红,触及静脉条索),应当立即拔除。推荐意见:定期更换周围静脉导管并不能作为预防静脉炎和静脉导管相关感染的方法。(推荐级别:D)中长周围静脉导管与周围静脉导管和中心静脉导管相比较中长周围静脉导管感染发生率最低仅为导管日。用于治疗时间需要天~月的患者。目前尚无前瞻性随机研究对定期更换中长周围静脉导管预防CRBSI的益处进行评估。中心静脉导管(包含PICC和用于血液净化的静脉导管)研究显示导管感染和导管留置时间之间无相关性且危险高峰表现为导管置入的前几日在周之内导管感染的风险相对较低再次置管不可避免的增加了穿刺所致的机械损伤且临床工作中中心静脉导管留置需要超过天的比率<%。定期更换(天或者天)并没有比按需更换导管显示出CRBSI发生率的降低。推荐意见:不需要定期更换中心静脉导管。(推荐级别:B)但是随着导管留置时间的延长导管护理操作增加导管相关血行感染发生仍然有增大的可能尤其是超过一定的时间段如导管留置天则导管相关感染的可能超过%所以当血管内导管不再为医疗所必需时,立即将其拔除恢复人体正常的生理屏障。推荐意见:血管内导管应尽早拔除。(推荐级别:E)用于血液净化的静脉导管同样是导管相关感染发生的一种可能来源即便对于具有免疫抑制的危重癌症患者其导管相关性定植率不高为导管日导管相关感染的发生率为导管日较低的发生率使得即便存在免疫抑制状态也不推荐常规更换用于血液净化的静脉导管。应用抗生素封管可以减少血液净化患者出现导管相关感染及血液净化的静脉导管更换,,。肺动脉导管肺动脉导管设计中采用薄层塑料薄膜包裹可以预防接触污染减少导管相关感染的发生可能的导管相关感染的时间点通常为天所以肺动脉导管保留通常不超过天。研究显示若无明显临床症状天更换和天更换肺动脉导管对导管相关感染的发生并无统计学意义故需要持续血流动力学监测的患者可达天。周围动脉导管临床上往往采取定期更换周围动脉导管作为预防导管相关感染的一种方法也有研究认为周围动脉导管应当-天更换位点但是目前仍无证据显示常规更换会减少CRBSI的发生。导管更换原则研究认为置管位点皮肤的定植超过CFUcm相对危险系数为不严格的置管过程相对危险系数为。如果在导管置管过程中进行严格的无菌操作导管相关感染发生下降近倍说明置管时是否严格无菌操作与导管相关感染的危险发生显著相关。在实际临床工作中因为工作环境患者病情危重的特殊条件可能会出现紧急置管如果不能满足完全的严格无菌导管留置不宜超过小时根据病情尽快无菌环境下重新置管。推荐意见:紧急导管置管若无严格无菌操作导管留置不宜超过小时。(推荐级别:E)对于多腔导管进行的医疗操作增多往往带来了高的CRBSI风险所以年CDC指南提出需要尽量选择导管接头和管腔最少的中心静脉导管但是新近的研究分析和单腔导管相比较而言多腔导管确实存在较高的感染风险但是增加的感染率被多腔导管带来的便利所抵消发现感染与管腔数量之间的相关性被部分减弱阐明了继续使用多腔导管的必要性。推荐意见:尽量选择导管接头和管腔最少的中心静脉导管权衡利弊后不反对使用多腔导管以满足临床治疗需要。(推荐级别:D)抗生素涂层导管主要的抗生素涂层导管分为)氯已定(洗必泰)银化磺胺嘧啶涂层导管)米诺环素利福平涂层导管)铂银涂层导管)银套管导管等不同特性的导管。年前的多项研究显示抗生素涂层导管可以减少导管相关血行感染的发生降低血行感染所致的死亡率从疾病预防层面看节省了抗感染治疗的费用所以年CDC推荐:常规预防措施实施后感染几率仍居高不下可考虑使用抗生素涂层导管。此后仍有较多的研究支持此观点。但是激烈的争论从年开始有研究显示抗生素涂层中心静脉导管能够减少导管相关血行感染的发生但不能改善患者预后。在年一项随机对照的多中心研究显示,使用抗生素涂层导管后,凝固酶阴性的葡萄球菌定植显著减少但念珠菌定植反而增加而导管相关血行感染并未显著减少天的存活率ICU居住时间也未得到改善。年涉及银铂涂层导管的研究和年涉及银涂层的多腔导管的研究都未显示导管细菌定植和菌血症发生率的改变,。此派观点认为先前研究存在一些漏洞:)定义不明确)流行病学统计错误)缺少关键的反映预后的指标)血行和导管源性感染的不一致)缺乏一定的临床终点事件)未剔除存在的复杂的变量等。所以不能确定抗生素涂层导管可以减少导管相关血行感染改善预后。但是使用抗生素涂层导管的支持方,对以上观点做出回应:认为反对方存在)对于细菌粘膜源性和皮肤源性的认识不同)终点事件认定错误导管相关血行感染发生率可以且应当作为预后指标)统计分析中不存在因为ITT(IntentionToTreat)分析导致的偏差)混杂因素得到了随机化)过于严格的入组和排除标准)缺乏大规模资助进行验证。所以对于抗感染导管是否存在优势可能仍然需要在将来的研究中证实。推荐意见:不常规推荐抗生素涂层导管(推荐级别:A)全身抗生素预防研究显示预防使用万古霉素不能降低CRBSI发生率即使严重免疫抑制的情况下也不能表现出其预防优势预防使用可能产生耐万古霉素的肠球菌同样应用替考拉宁也不能减少导管相关血行感染的发生所以认为全身抗生素的使用可能对预防导管相关血行感染并无益处。局部抗生素软膏预防聚维酮碘(碘伏)软膏和盐酸莫匹罗新软膏在中央静脉导管置管处或鼻腔内使用可预防CRBSI发生风险但可产生金葡菌及凝固酶阴性葡萄球菌耐药。新霉素地衣杆菌素多粘菌素油膏在静脉导管置管处使用也减少了CRBSI的风险但增加了念珠菌感染的风险。消毒手部消毒导管穿刺及护理操作者的无菌操作技术非常重要。手部消毒是其中最主要的环节。近年来“手部消毒”不同于“皂液洗手”的概念已日益明确选用%(VV%)酒精进行手部消毒较之皂液洗手明确而显著地降低了ICU内获得性感染的发生率。手部消毒、严格的无菌技术、聚维酮碘消毒规范置管操作后,导管相关感染的发生率有着显著的降低。其中手部消毒是限制定植的主要手段之一。研究显示,应用普通肥皂对于预防细菌感染不能达到应有的效应,应常规采用%酒精消毒双手。导管置入、更换、查看、触诊、调整或更换敷料前后均应清洁双手,即便佩戴手套,也应注意手部清洁。推荐意见:正确的手部消毒是减少导管相关血行感染的有效措施。(推荐级别:A)无菌操作导管穿刺置入和日常护理中应尽量采用非接触无菌技术。严格的无菌操作可显著减少中心静脉置管患者CRBSI的发生率,。导管置管感染的危险相关因素包括:导管(留置针)的种类(塑料>金属)、穿刺部位(股静脉>颈内静脉>锁骨下静脉)、放置方法(切开置管>经皮穿刺置管)、导管腔数(>>)和导管留置的时间。由于切开置管创伤大,所以动脉或者静脉切开已不再作为置入导管的常规方法。推荐意见:在进行导管相关操作时必须严格无菌操作。(推荐级别:A)皮肤消毒剂选择置管和护理时的皮肤消毒应选用适当消毒剂。%洗必泰常作为首选,也可选用%碘酊、以及%聚维酮碘或%酒精进行消毒。洗必泰和碘酊的效果优于聚维酮碘。洗必泰以其抗菌谱广、对皮肤刺激小而被推荐但不宜用于小于个月的婴儿。消毒液涂于术野应待其挥发后再行操作。推荐意见:血管内导管置管和局部换药时的皮肤消毒宜选择洗必泰或%碘酊。(推荐级别:B)敷料选择及更换穿刺术野的覆盖保护一般使用透明、半透性聚安酯敷贴或纱布等材料。应根据临床情况和各种敷料不同的优缺点进行选择。例如透明的、半透性聚安酯敷贴便于发现导管穿刺点的炎性变化,可进行淋浴而不易受潮,减少了更换频率但是敷贴局部仍然可能较为潮湿增加了定植和感染的机会因此对于高热、出汗较多的患者或导管置管处血液渗出较多者,宜首选纱布。但由于纱布需要胶带粘贴固定故可能并不适合于儿童。敷料潮湿松动或受到污染时应及时更换。对于成年患者至少周更换次敷料纱布则需天更换一次。新近关于洗必泰敷贴的研究分析显示使用该敷贴可以降低病原菌在静脉导管和留置点的定植导管相关感染下降可以明显减少医疗费用。洗手、无菌操作、正确选择消毒剂、合理更换敷料等措施是一个整体宜将多项推荐意见联合使用并建立合理的流程监督医疗过程。压力监测条件允许下应选择一次性材料。频繁更换监测管路可能会导致发生更多的感染。应保持压力监测部件包括定标装置和冲洗溶液的无菌尽量减少不必要操作。如果压力监测装置体外端不用三通阀而是肝素帽则应注意其端孔表面穿刺时须使用适宜的消毒剂。不提倡通过压力监测系统管路输注液体。推荐意见:尽量选择一次性密闭式压力传感系统并将压力监测系统和液体输注途径分开(推荐级别:E)其它策略导管稳定装置缺乏缝线固定和导管活动增加可以增加CRBSI发生率。有关静脉稳定装置(StatLock)的研究结果显示其与胶带固定相比较留置时间明显延长减少了针刺暴露的风险。封管沉积在导管中的纤维蛋白性血栓是微生物定植的好发部位肝素可降低血栓发生而减少感染使用持续的低剂量肝素可能是方便且有效的预防导管相关血行感染的方法。导管血栓形成多发生于导管置入的最初数小时内研究显示预防性使用肝素显著减少中心静脉相关性导管的血栓减少了微生物的定植并且可能降低了导管相关菌血症的发生。肺动脉导管使用肝素封管后导管放置的最初小时中血栓形成的危险性显著降低。有研究显示应用万古霉素、头孢菌素溶液封管可以使CRBSI发生率明显下降但是这种预防策略有导致耐万古霉素肠球菌(VRE)等耐药细菌出现的危险故不予推荐。治疗导管相关感染的处理当临床出现可能的导管感染表现时治疗方案主要包括导管本身的处理、全身或局部抗生素使用以及必要的检查和化验治疗方案的制定除了参照临床表现、可能导致感染的病原微生物流行病学资料以外不同导管的类型也是必须考虑的问题。导管的处理临床拟诊导管相关感染时应当考虑临床相关因素后再做出是否拔除或者更换导管的决定这些因素主要包括:导管的种类、感染的程度和性质、导管对于患者的意义、再次置管可能性及并发症以及更换导管和装置可能产生的额外费用等。周围静脉导管周围静脉导管是引起导管相关感染常见的原因之一。由于周围静脉导管留置相对容易操作创伤较小所需费用较少所以如果怀疑导管相关感染应立即拔除导管同时留取导管尖端及两份不同部位的血标本进行培养(最好在应用抗菌药物之前其中一份血标本来自经皮穿刺)。如果穿刺部位有局部感染表现应同时留取局部分泌物做病原学培养以及革兰染色。推荐意见:当怀疑导管相关感染时应立即拔除周围静脉导管,并进行导管与外周血标本的培养(推荐级别:B)中心静脉导管此类导管是导管相关感染中最常见的感染源。在临床出现导管相关感染表现的早期通常难以获得即时的病原学证据。因此大多数情况需要医生根据临床经验和有关感染流行病学资料做出判断。有研究显示仅根据临床症状判断导管相关感染时拔除的导管约四分之三被证实是无菌的对于那些没有血流动力学障碍、没有导管穿刺部位的感染并且尚无确切菌血症证据的患者比较立即拔除导管和在严密观察条件下保留导管的两种处理方案时发现患者的SOFA(SepsisrelatedOrganFailureAssessment)评分、ICU住院时间、ICU病死率等方面两者没有显示出差异。因此在仅出现发热不合并低血压或脏器功能衰竭时可以选择保留导管或原位使用导丝更换导管而不必常规拔除导管。无论选择以上何种措施均应留取两份血液样本进行定量或半定量培养(一份来自导管内、一份来自外周静脉血)以便提高确诊率。当保留导管的患者出现难以解释的持续性发热或怀疑导管相关感染即使血培养阴性也应该拔除导管。如果患者合并严重疾病状态(如低血压、低灌注状态和脏器功能不全等)或者在导管穿刺部位出现红肿化脓等表现或者出现无法用其他原因解释的严重感染、感染性休克应该拔除导管。虽然并不是所有的穿刺部位感染都导致导管相关感染但明确增加了导管相关感染的危险性。推荐意见:仅有发热的患者(如血流动力学稳定无持续血行感染的证据、无导管局部或迁徙感染灶时)可不常规拔除导管但应及时判断导管与感染表现的相关性同时送检导管内血与周围血两份标本进行培养(推荐级别:B)推荐意见:怀疑中心静脉导管导致的发热同时合并严重疾病状态、穿刺部位的脓肿时应当立即拔除导管(推荐级别:A)获得病原学资料后是否拔除导管很大程度上取决于病原微生物的种类、患者的疾病状况如:有无持续感染、复杂性感染的表现等。凝固酶阴性葡萄球菌如表皮葡萄球菌是导致导管相关感染常见的致病菌,对其相应的临床特点和预后尚有一定争议有待进一步的研究。有报道显示:感染发生后早期拔除导管可以很大程度上缩短菌血症时程。尽管有%的病例在保留导管的条件下也能成功控制感染但部分病例出现了菌血症的反复。当有证据表明导管并发金葡菌感染时应立即拔除导管可以选择新的部位重新置管拔除的导管应进行尖端培养。由于金葡菌血症发生感染性心内膜炎的高风险性如无禁忌有条件时应进行心脏超声检查以确定是否存在感染性心内膜炎并根据实际情况制定个体化治疗方案避免因诊断不明导致治疗延误或者疗程不当。推荐意见:中心静脉导管合并金葡菌感染应该立即拔除导管并需明确是否并发感染性心内膜炎(推荐级别:B)虽然葡萄球菌是导致导管相关感染最常见的病原微生物但是仍然有大量其它种类的致病微生物如:革兰阴性杆菌、分枝杆菌、真菌等能够导致导管源性感染因此我们应该对这些微生物引起足够的重视。对于革兰阴性杆菌导致的导管相关菌血症研究显示保留导管更易出现菌血症的复发而在感染后立即拔除导管则能够提高治疗的成功率,。推荐意见:对于革兰阴性杆菌导致的导管相关菌血症建议拔除中心静脉导管(推荐级别:D)念珠菌血症在血行感染中所占的比例呈明显增加趋势。多项研究显示念珠菌血症时保留感染的导管会显著增加持续菌血症的几率以及病死率立即拔除导管可提高抗真菌治疗的效果缩短念珠菌血症的时间并降低病死率。因此当放置中心静脉导管的患者出现念珠菌血症时应立即拔除导管同时进行导管尖端与血液样本的定量或半定量培养。推荐意见:念珠菌导致的导管相关菌血症时建议拔除中心静脉导管。(推荐级别:A)隧道式中心静脉导管与埋置式装置植入血管相关性装置主要包括埋置的导管如隧道式硅脂导管或特殊的植入装置移除这些植入设备往往操作复杂甚至对患者的生命构成威胁同时由于这些导管本身的感染率也低于非隧道型导管因此在出现血源性感染时需要仔细鉴别,除外皮肤污染、导管微生物定植或者其它可能的感染原因。尤其当培养结果提示为皮肤及粘膜正常定植的微生物时(如凝固酶阴性葡萄球菌)如果临床上没有明确的感染证据应该重复血培养。应取外周静脉和导管装置内血标本同时进行定量或半定量培养。之后再慎重考虑是否需要拔除导管,。推荐意见:隧道式中心静脉导管与埋置式装置合并临床感染的表现时应及时判断导管与感染表现的相关性。(推荐级别:C)在最近的一项对经病原学依据确诊的隧道式导管相关菌血症的前瞻性研究中发现严重感染与出口局部的感染强烈提示需要拔除导管。另一项对例置入隧道式导管装置并发菌血症的相关研究中发现,低血压、持续菌血症、造血干细胞移植、导管出口处感染表现、不恰当的经验性用药以及念珠菌血症均是保留导管装置失败的显著相关因素虽然有一些研究表明在应用抗生素的条件下可继续保留导管,但是另有研究证实此时继续保留导管可增加菌血症的复发甚至增加病死率。总之目前没有足够的证据表明在明确感染后仍保留隧道式导管是安全的。但是在合并严重感染、血流动力学障碍、出口部位感染时应该尽可能拔除导管。若为抢救需要保留导管或者植入装置同时无严重的感染并发症(非复杂性感染)无隧道及出口部位感染应该至少采用天的全身抗生素治疗和天的抗生素封管治疗。若出现发热症状持续或者血培养持续阳性以及在停用抗生素后感染复发则明确提示应该拔除导管。同时发现隧道、或导管穿刺部位有金葡菌感染的证据应当移除植入的装置。对于具有真菌感染的高危因素的患者不能除外导管相关真菌感染时应及时去除隧道式中心静脉导管或植入物,。推荐意见:在隧道式中心静脉导管或植入装置并发感染同时有导管出口或隧道感染并伴有严重感染、血流动力学异常、持续性菌血症等情况应及时拔除导管和去除植入装置。(推荐级别:B)抗菌药物治疗一旦怀疑血管内导管相关感染无论是否拔除导管除单纯静脉炎外均应采集血标本并立即进行抗菌药物治疗。根据临床表现和感染的严重程度以及导管相关感染的病原菌是否明确可分为经验性抗菌药物应用、目标性抗菌药物应用以及导管相关血行感染严重并发症的处理。经验性抗菌药物应用鉴于危重患者发生导管相关感染后易导致感染性休克或加重器官功能损害早期的经验性抗菌治疗就显得很有必要。导管相关感染的初始抗菌药物应用通常起始于经验性治疗而初始抗菌药物的选择则需要参照患者疾病的严重程度、可能的病原菌、以及当时当地病原菌流行病学特征。导管相关感染病原微生物的流行病学调查结果有助于早期经验性抗菌药物的选择。一项例次深静脉导管的病原学监测显示表皮葡萄球菌()、金黄色荀萄球菌()、铜绿假单胞菌()、肺炎克雷伯菌()和鲍曼不动杆菌()是五种最常见的病原菌。金黄色葡萄球菌中耐甲氧西林金黄色葡萄球菌(MRSA)占到~凝固酶阴性葡萄球菌中耐甲氧西林的菌株也达以上,。因此鉴于葡萄球菌是导管相关感染最常见的病原菌且存在高耐药性糖肽类抗菌药物应作为导管相关感染经验性治疗的首选药物,。当然对于危重患者或者免疫功能低下的患者也应注意覆盖革兰阴性杆菌,而常见的不动杆菌、铜绿假单胞菌、肠杆菌科细菌的耐药现象非常普遍,,。根据年和年中国CHINET细菌耐药性监测结果碳青霉烯类和头孢哌酮舒巴坦、哌拉西林他唑巴坦等酶抑制剂复合制剂仍对不动杆菌、铜绿假单胞菌、肠杆菌科细菌具有较好的体外抗菌活性。另外若考虑导管相关感染的病源微生物是真菌时因真菌血症可导致危重患者病死率明显增加应早期给予积极的经验性抗真菌治疗。初始的抗菌药物治疗多选用静脉注射途径当患者病情逐渐稳定并且药敏结果已经获得的情况下也可以选用口服吸收良好、组织穿透能力强的口服抗菌药物。推荐意见:临床诊断导管相关感染的患者应根据患者疾病严重程度和病原微生物的流行病学选用可能覆盖病原微生物的抗菌药物。(推荐级别:E)目标性抗菌药物应用及抗菌药物疗程目标性抗菌药物治疗可进一步提高导管相关感染的治疗成功率。导管相关感染的病原微生物以及抗菌药物敏感性一旦明确应根据微生物和药物敏感试验的结果调整抗菌药物使经验性治疗尽快转变为目标性治疗。抗菌药物应用的疗程也是决定疗效的重要因素。一般情况下抗菌药物应用的疗程取决于感染的严重程度、是否发生严重并发症及病原菌的种类。若抗菌药物治疗反应性好患者无免疫功能低下、心脏瓣膜病和血管内假体可进行短疗程治疗(周以内)。若出现感染性心内膜炎、骨髓炎及感染性血栓性静脉炎等严重并发症抗菌药物应用的疗程应该延长(感染性心内膜炎~周骨髓炎~周感染性血栓性静脉炎~周)。植入隧道式深静脉导管或植入装置的患者并发导管相关感染如表现为隧道感染或者植入口脓肿需要移除导管和植入装置并且进行~天的抗菌药物治疗。由于凝固酶阴性葡萄球菌(如表皮葡萄球菌、腐生葡萄球菌)致病力相对偏低单纯拔管后感染有可能得到控制但多数专家仍建议接受抗菌药物治疗~天。对于那些长期留置导管如需静脉营养、肿瘤化疗、透析的患者发生导管相关感染时如果病原菌为凝固酶阴性葡萄球菌而且全身情况相对稳定时可暂不拔管在全身抗菌药物应用的同时联合局部抗菌药物“封闭”治疗(AntibioticLock)~天。但如临床症状恶化或停用抗菌药物后感染复发则应拔除导管。金黄色葡萄球菌导致的导管相关感染一般在拔除导管后必须使用敏感抗菌药物治疗天,。有研究显示与疗程大于天比较疗程小于天患者病死率明显增高。甲氧西林敏感的金黄色葡萄球菌(methicillinsensitivestaphylococcusaureus,MSSA)导致的导管相关感染应根据药敏选择耐酶的青霉素或头孢菌素。有研究显示耐酶的青霉素对细菌的清除优于万古霉素。MRSA导致的导管相关感染以及病原学为MSSA但患者对于β内酰胺类药物严重过敏时可选择糖肽类抗菌药物或利奈唑胺。存在肾功能损害或肾损伤危险因素的患者应用万古霉素治疗时若有条件应定期检测血药浓度指导药物剂量的调整。推荐意见:金黄色葡萄球菌引起的导管相关感染抗菌药物治疗至少周。(推荐级别:B)一旦诊断为念珠菌性导管相关感染应立即拔除导管而且均应进行抗真菌治疗。有研究显示在抗菌药物应用前拔除导管可缩短抗真菌药物治疗的疗程。另有研究显示导管引发的念珠菌血症若仅拔除了导管而没有进行全身性抗真菌治疗有导致真菌性眼内感染的可能。对于有微生物学证实的念珠菌感染应结合药敏结果调整抗真菌药物。抗菌药物疗程至临床症状和体征消失和最后一次血培养阳性后两周。推荐意见:一旦诊断为念珠菌导管相关感染应立即进行抗真菌治疗疗程至临床症状消失和血培养最后一次阳性后两周。(推荐级别:D)目前缺乏关于评估革兰阴性杆菌感染后抗菌药物选择和疗程的研究。根据患者感染严重程度选择敏感的抗菌药物,必要时联合治疗一般拔除导管后抗感染治疗天。导管相关血行感染严重并发症的处理感染性心内膜炎导管内定植细菌是导致院内发生感染性心内膜炎的主要原因葡萄球菌是最主要的病原菌近年来真菌性心内膜炎有增加的趋势。当发生持续的细菌血症或真菌血症时应去除导管或植入装置对于存在组织低灌注、器官功能障碍的患者尤为重要。留置血管内导管的患者若表现较长时间的低热或出现心脏杂音、贫血、脾大、蛋白尿或镜下血尿,应高度考虑感染性心内膜炎,积极行血培养及超声心动图等检查并且抗菌药物治疗应大于周。如为真菌性心内膜炎抗菌药物疗程不低于周必要时需外科手术治疗。感染性血栓性静脉炎感染性血栓性静脉炎是中心静脉或动脉长期置管的严重并发症之一。患者表现为导管拔除后仍有全身性感染的表现而且反复血培养阳性。由于血管内血栓与管腔内感染灶在导管拔除之前可能保持完整状态在拔管之后可能才表现出明显的临床症状。感染性血栓性静脉炎若继发于周围静脉则可能有周围静脉受累的表现如局部硬结、可触及的条索状改变外周动脉置管导致的感染性血栓可表现为血栓产生的缺血症状和假性动脉瘤由中

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