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全国职业健康状况调查表(样本).doc

全国职业健康状况调查表(样本)

小妖儿
2012-02-18 0人阅读 举报 0 0 0 暂无简介

简介:本文档为《全国职业健康状况调查表(样本)doc》,可适用于医药卫生领域

全国职业健康状况调查(用人单位调查表)填报单位名称(盖章):营业执照上的名称单位负责人:联系电话:手机全称联系人:联系电话:手机全称填表日期:全国职业健康状况调查技术指导组制二○一一年表用人单位基本情况调查表企业编码□□□□□□□□□□□填报单位名称个体工商户 法人单位名称企业法人营业执照上的名称(***有限公司)法定代表人(单位负责人)主要负责人(叶某某)法人代表(吴某某) 联系电话手机全称()单位注册地址 按执照上的住所作业场所地址企业加工车间具体位置邮政编码 企业规模小型(人以下)□中型(人)□大型(人及以上)□企业经济类型(代码)详见附件  职业卫生负责人 工作具体联系人联系电话 手机全号()职业卫生管理机构有□无□ 注册类型(代码)详见附件所属行业(代码)详见附件  隶属关系(代码)详见附件上级主管单位 实际从业人员数(人)总数:(包括管理人员和工人)女:年流动人数: 生产工人数(人)总数:工人数女:年流动人数: 接触职业病危害因素人数(人)总数:工人数女:年流动人数: 职业病危害作业场所数(个) 职业病危害因素类别(种)(多选)粉尘□职业病危害因素点数(个) 化学毒物□物理因素□其它□填表人:联系电话:填表日期:年月日审核人:审核日期:年月日表主要职业病危害因素调查表企业编码□□□□□□□□□□□序号作业场所(工作地点)名称职业病危害因素名称(代码)职业病危害因素来源接触危害因素人次数总人次数女劳动者人次数  详见附件    车间名称噪声WL、铅烟、氨、氟化物、二氧化锡、电焊烟尘焊接   车间名称噪声WL、苯、甲苯、二甲苯、乙酸乙酯嵌线   车间名称噪声WL、氧化铝粉尘、焦炭粉尘、煤渣粉尘、高温浇铸   车间名称噪声WL、苯、甲苯、二甲苯、乙酸乙酯浸漆   车间名称噪声WL、苯、甲苯、二甲苯、乙酸乙酯、高温烘漆   车间名称噪声WL冲床   噪声WL、其他粉尘表明清理    (根据企业实际的工序、机器进行实际接触相应职业危害因素填写)  填表人:联系电话:填表日期:年月日审核人:审核日期:年月日表用人单位职业健康检查情况调查表企业编码□□□□□□□□□□□本企业年是否对劳动者进行了健康检查?有健康检查的在相应的年份打“√”(可多选。如果选“()”则不需填写表)。()年进行了健康体检□()年进行了健康体检□()年进行了健康体检□()年均未进行健康体检□(按实际填写有的话要查健康体检记录)是否为职业健康检查?()是□()否□(选择“否”)()既有职业健康检查又有一般健康检查如果否请填写如下内容:年健康体检总人数人男人女人。年健康体检总人数人男人女人。年健康体检总人数人男人女人。如果是请继续填写表内容。近年职业健康检查情况(详见下一页)年年年职业病危害因素类别接触人数体检人数检出疑似职业病人数检出职业禁忌证人数接触人数体检人数检出疑似职业病人数检出职业禁忌证人数接触人数体检人数检出疑似职业病人数检出职业禁忌证人数上岗前体检粉尘毒物不用填写噪声其他体检机构名称:体检机构名称:体检机构名称:在岗期间体检粉尘毒物噪声不用填写其他体检机构名称:体检机构名称:体检机构名称:离岗前体检粉尘毒物噪声不用填写其他体检机构名称:体检机构名称:体检机构名称:填表人:联系电话:填表日期:年月日审核人:审核日期:年月日企业编码□□□□□□□□□□□表用人单位劳动合同和工伤保险参保情况调查表(该表按实际填写)已订立劳动合同人数未签订劳动合同人数劳动合同中是否有劳动条件和职业病危害防护相关的内容是□否□按新《劳动合同法》已签订劳动合同劳动者数劳动合同终止或解除后是否进行备案登记是否签订了集体合同备注是□否□是□否□是否参加工伤保险是□否□工伤保险应参保人数工伤保险实际参保人数填表人:联系电话:填表日期:年月日审核人:审核日期:年月日表职业卫生管理现状调查表企业编码□□□□□□□□□□□调查项目调查内容是否调查项目调查内容是否责任制制定专门职业卫生责任制操作规程操作规程中含有职业卫生内容前期预防两栏都选未评价存在或者产生职业病危害的建设项目进行职业病危害预评价:全部评价□部分评价□未评价□应急救援预案制定职业病危害事故应急救援预案建设项目进行职业病危害控制效果评价:全部评价□部分评价□未评价□职业卫生管理制定职业健康检查制度并实施管理机构设置或者指定有职业卫生管理部门建立职业病危害因素检测与评价管理制度并实施进行作业场所职业病危害因素检测点数个合格率配备专职或者兼职的职业卫生管理人员建立职业病危害防护措施管理制度车间及班组配备兼职职业卫生管理人员制定个人防护用品发放和使用制度教育和培训制定职业卫生教育和培训计划存在或产生职业病危害因素的岗位设置警示标识按计划实施?全部实施□部分实施□未实施□如果实施上一年度职业卫生培训率在各种安全教育和培训中含有职业卫生内容并实施劳动合同中有职业病危害告知内容注:请在“是否”所对应的栏内划“√”。填表人:联系电话:填表日期:年月日审核人:审核日期:年月日职业健康状况调查填表说明(用人单位部分)表用人单位基本情况调查表填表说明法人单位名称具有独立法人资格的填报单位直接填写本单位名称填报单位没有法人资格但上级具有法人资格的需填写上级法人组织的名称既无法人资格又无上级法人组织的填报单位填写与本单位登记注册名称。法定代表人法人单位填写本单位法定代表人的姓名不具备法人资格的企业、个体经济组织等生产经营单位填写单位负责人的姓名。单位注册地址指填报单位的详细地址须填写清楚所在区县、乡镇或街道、门牌号或注册地点设在经济技术开发区的企业应先填写所在经济技术开发区的名称再填写单位的详细地址。企业规模以用人单位从业人员数划分:从业人员人及以上企业定义为“大型”企业至人为“中型”企业人以下为“小型”企业。企业经济类型依据“企业登记注册类型与代码”详见附件。注册类型依据“企业登记注册类型与代码”详见附件。所属行业指填报单位所处的行业类别。按附件所给出的行业名称进行填写。隶属关系指填报单位在行政管理上的隶属参照附件标准按“中央在京、市属、区县、乡镇(街道)及乡镇(街道)以下”填写。无隶属关系填写“无”。上级主管单位指填报单位所在行业的主管部门如市建委、市交通委、市市政管委、市新闻出版局、药品监督局等。无行业主管部门的填写“无”。实际从业人员数指填报单位内实际从业人员数量包括填报单位在册人员(签订劳动合同并缴纳社会保险)及与填报单位存在事实劳务关系的从业人员(包括与劳务公司签订佣工合同以及填报单位雇佣的人员含流动工人、季节工、临时工)以填报之日上溯一年内实际从业人员最高值计。若存在跨地区的外协人员则只计算属地内的人数。流动人数是指外出就业一个月及其以上且户口不在当地的工业企业从业人员包括流入和流出人数。生产工人数指填报单位内从事生产作业的工人包括在册人员和存在事实劳务关系的从业人员(含流动工人、季节工、临时工)不包括管理人员。接触职业病危害因素人数指填报单位生产作业中实际接触职业病危害因素的从业人员数包括在册人员和存在事实劳务关系的从业人员。职业病危害作业场所数指填报单位存在或产生职业病危害因素作业场所(工作地点)的数量。职业病危害因素类别(种)指填报单位存在的职业病危害因素类别的数量。分为粉尘、化学毒物、物理因素和其它等类。职业病危害因素点数指存在或产生职业病危害因素作业场所或者工作地点存在的职业病危害因素点数的总量。表主要职业病危害因素调查表填表说明作业场所名称指生产作业人员直接从事操作或经常停留、且产生或存在职业病危害因素的场所或者工作地点。一般按生产车间、生产装置或设施、辅助生产设施的名称填写也可以按生产工艺流程的相对独立的作业单元填写。职业病危害因素名称按职业病危害因素类别下的具体危害因素代码填写如粉尘类下的矽尘、煤尘、石棉尘等详见附件。职业病危害因素来源指产生或存在职业病危害因素的工序或装置名称。接触危害因素人次数指在该作业场所接触职业病危害因素的从业人员人数。对于同时接触种及以上职业病危害因素的劳动者按照每种危害因素分别计算接触人数如某劳动者同时接触粉尘和噪声则接害总人次数为。表用人单位职业健康检查情况调查表填表说明职业病危害因素包括噪声、粉尘、高温、电离辐射、非电离辐射等物理性因素甲醛、苯、甲苯、铅、汞等化学性因素炭疽、布氏杆菌、森林脑炎病毒等生物性因素。职业禁忌证指医疗检查机构列入职业禁忌证的人员。疑似职业病指医疗检查机构列入疑似职业病的人员。职业健康检查是指由获得省级卫生行政部门批准的职业健康检查机构进行的健康检查。(顺德区取得资质的单位为:区疾控中心、区慢病站、桂州医院、勒流医院、伦教医院、北滘医院、龙江医院、乐从医院)表用人单位劳动合同和工伤保险参保情况调查解除劳动合同指劳动合同订立后尚未全部履行以前由于某种原因导致劳动合同一方或双方当事人提前消除劳动关系的法律行为。终止劳动合同指在事先确定好的条件成就之时劳动合同自行失效不再执行当事人双方的权利义务关系也自动消除。工伤保险应参保人数指单位所有员工。新劳动合同法指年月日开始施行的《劳动合同法》。附件企业登记注册类型与代码代码类型说   明内资企业国有企业企业全部资产归国家所有并按《中华人民共和国企业法人登记管理条例》规定登记注册的非公司制的经济组织。不包括有限责任公司中的国有独资公司。集体企业企业资产归集体所有并按《中华人民共和国企业法人登记管理条例》规定登记注册的经济组织。股份合作企业以合作制为基础由企业职工共同出资入股吸收一定比例的社会资产投资组建实行自主经营自负盈亏共同劳动民主管理按劳分配与按股分红相结合的一种集体经济组织。联营企业是指两个及两个以上相同或不同所有制性质的企业法人或事业单位法人按自愿、平等、互利的原则共同投资组成的经济组织。国有联营企业集体联营企业国有与集体联营企业其他联营企业有限责任公司根据《中华人民共和国公司登记管理条例》规定登记注册由两个以上五十个以下的股东共同出资每个股东以其所认缴的出资额对公司承担有限责任公司以其全部资产对其债务承担责任的经济组织。有限责任公司包括国有独资公司以及其他有限责任公司。国有独资公司国家授权的投资机构或者国家授权的部门单独投资设立的有限责任公司。其他有限责任公司国有独资公司以外的其他有限责任公司。股份有限公司根据《中华人民共和国公司登记管理条例》规定登记注册其全部注册资本由等额股份构成并通过发行股票筹集资本股东以其认购的股份对公司承担有限责任公司以其全部资产对其债务承担责任的经济组织。私营企业由自然人投资设立或由自然人控股以雇佣劳动为基础的营利性经济组织。包括按照《公司法》、《合伙企业法》、《私营企业暂行条例》规定登记注册的私营有限责任公司、私营股份有限公司、私营合伙企业和私营独资企业。私营独资企业按《私营企业暂行条例》的规定由一名自然人投资经营以雇佣劳动为基础投资者对企业债务承担无限责任的企业。私营合伙企业按《合伙企业法》或《私营企业暂行条例》的规定由两个以上自然人按照协议共同投资、共同经营、共负盈亏以雇佣劳动为基础对债务承担无限责任的企业。私营有限责任公司按《公司法》、《私营企业暂行条例》的规定由两个以上自然人投资或由单个自然人控股的有限责任公司。私营股份有限公司按《公司法》的规定由五个以上自然人投资或由单个自然人控股的股份有限公司。其他企业除上述之外的其他内资经济组织。港、澳、台商投资企业合资经营企业(港或澳、台资)港澳台地区投资者与内地的企业依照《中华人民共和国中外合资经营企业法》及有关法律的规定按合同规定的比例投资设立、分享利润和分担风险的企业。代码类型说   明合作经营企业(港或澳、台资)港澳台地区投资者与内地企业依照《中华人民共和国中外合作经营企业法》及有关法律的规定依照合作合同的约定进行投资或提供条件设立、分配利润和分担风险的企业。港、澳、台商独资经营企业依照《中华人民共和国外资企业法》及有关法律的规定在内地由港澳台地区投资者全额投资设立的企业。港、澳、台商投资股份有限公司根据国家有关规定经外经贸部依法批准设立其中港、澳、台商的股本占公司注册资本的比例达以上的股份有限公司。凡其中港、澳、台商的股本占公司注册资本的比例小于的属于内资企业中的股份有限公司。外商投资企业中外合资经营企业外国企业或外国人与中国内地企业依照《中华人民共和国中外合资经营企业法》及有关法律的规定按合同规定的比例投资设立、分享利润和分担风险的企业。中外合作经营企业外国企业或外国人与中国内地企业依照《中华人民共和国中外合作经营企业法》及有关法律的规定依照合作合同的约定进行投资或提供条件设立、分配利润和分担风险的企业。外资企业依照《中华人民共和国外资企业法》及有关法律的规定在中国内地由外国投资者全额投资设立的企业。外商投资股份有限公司根据国家有关规定经外经贸部依法批准设立其中外资的股本占公司注册资本的比例达以上的股份有限公司。凡其中外资股本占公司注册资本的比例小于的属于内资企业中的股份有限公司。附件国民经济行业分类与代码代码行业名称煤炭开采和洗选业石油和天然气开采业黑色金属矿采选业有色金属矿采选业非金属矿采选业其他采矿业农副食品加工业食品制造业饮料制造业烟草制品业纺织业纺织服装、鞋、帽制造业皮革、毛皮、羽毛(绒)及其制品业木材加工及木、竹、藤、棕、草制品业家具制造业造纸及纸制品业印刷业和记录媒介的复制文教体育用品制造业石油加工、炼焦及核燃料加工业化学原料及化学制品制造业医药制造业化学纤维制造业橡胶制品业塑料制品业非金属矿物制品业黑色金属冶炼及压延加工业有色金属冶炼及压延加工业金属制品业通用设备制造业专用设备制造业交通运输设备制造业电气机械及器材制造业通信设备、计算机及其他电子设备制造业仪器仪表及文化、办公用机械制造业工艺品及其他制造业废弃资源和废旧材料回收加工业电力、热力的生产和供应业燃气生产和供应业水的生产和供应业电信和其他信息传输服务业计算机服务业软件业其他附件单位隶属关系代码表代码隶属关系名称说明中央包括全国人大常委会中共中央国务院各部委及其所属机构、国务院各直属机构、办事机构及其所属机构省包括自治区、直辖市市、地区包括自治州、盟、省辖市、直辖市辖区(县)县包括地(州、盟)辖市、省辖市辖区、自治县(旗)、旗、县级市街道、镇、乡 街道 镇 乡 居民、村民委员会 居民委员会 村民委员会 其他 附件职业病危害因素编码代码表编码职业危害因素名称编码职业危害因素名称编码职业危害因素名称FC粉尘HX铀及其化合物HX磷化氢(膦)FC矽尘HX铬及其化合物HX一氧化碳FC煤尘(游离SiO含量<)HX镍及其化物(不含羰基镍)HX砷化三氢(胂)FC石墨尘HX四乙基铅HX氰化氢FC炭黑尘HX羰基镍HX氟化氢FC石棉尘HX氧化锌HX硫酸FC滑石尘HX有机锡HX硝酸FC水泥尘(游离SiO含量<)HX磷及其化合物(磷化氢、磷化锌、磷化铝除外)HX盐酸FC云母尘HX磷化锌HX氢氧化钠FC陶瓷尘HX磷化铝HX苯FC铝尘(铝、氧化铝、铝合金粉尘)HX氰化钠、氰化钾HX甲苯FC电焊烟尘HX砷及其化合物(不含砷化氢)HX二甲苯FC铸造粉尘HX氟及其化合物(不含氟化氢)HX正己烷FC其他粉尘HX甲醛 HX汽油HX化学毒物HX氮氧化合物HX二硫化碳HX铅及其化合物(不含四乙基铅)HX碳酰氯(光气)HX二氯乙烷HX汞及其化合物HX二氧化硫HX三氯甲烷(氯仿)HX锰及其化合物HX氨气HX氯乙烯HX镉及其化合物HX氯气HX氯丙烯HX铍及其化合物HX硫酸二甲酯HX三氯乙烯HX铊及其可溶性化合物HX甲苯,二异氰酸酯(TDI)HX氯丁二烯HX钡及其化合物HX一甲胺HX四氯化碳HX钒及其化合物HX硫化氢 HX苯胺HXN甲基苯胺HX荧光素HX肼类化合物(含肼)HXN异丙基苯胺HX荧光增白剂HX二甲基甲酰胺HX对硝基苯胺HX油彩HX沥青HX对硝基氯苯二硝基氯苯HX柴油HX焦炉逸散物HX二苯胺HX煤油HX肥皂添加剂HX二甲基苯胺HX蒽油HX合成清洁剂HX联苯胺HX木酚油WL物理因素HX硝基苯HX松节油WL高温HX二硝基苯(全部异构体)HX润滑油WL噪声HX二硝基甲苯HX焦油WL局部振动HX三硝基甲苯HX环氧树脂WL高气压HX苯酚HX尿醛树脂WL低气压HX对苯二酚HX酚醛树脂WL高湿HX多氯酚(含五氯酚)HX有机磷类农药WL紫外线HX硫氯酚HX氨基甲酸酯类农药WL激光HX甲醇HX拟除虫菊酯类农药WL电离辐射(α、β、γ、χ射线等,包括放射性物质可能产生的各种射线)HX乙醇HX杀虫脒HX醚类化合物HX溴甲烷HX氯甲醚HX六氯苯HX多氯联苯HX氯丙嗪WL电磁辐射HX氯化萘HX氯噻嗪WL非电离辐射(a紫外线、b激光、c微波辐射、d射频辐射、e工频电场辐射、f工频磁场辐射)HX多氯萘HX酚噻嗪HX醌HX异丙嗪HX蒽醌HX聚氯乙烯HX吖啶HX丙烯酰胺HX菲QT其他职业危害因素HX丙烯腈QT棉尘QT炭疽杆菌QT布氏杆菌QT嗜热性放线菌QT森林脑炎病毒QT不良作业条件(压迫及摩擦)QT其他、注:、以上表格填写好后就在封面处盖章四表格盖骑缝章。、企业编码□□□□□□□□□□□不填写、提供本企业法人营业执照(或个体工商营业执照)和中华人民共和国组织机构代码证的复印件并在复印件上盖章。以上表格填写好后送到庆元县卫生监督所监督科(松源镇星光路号)联系人:叶光行电话:()QQ:

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