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首页 13、克罗恩病的营养治疗--朱峰

13、克罗恩病的营养治疗--朱峰.pdf

13、克罗恩病的营养治疗--朱峰

lwjxz
2012-02-17 0人阅读 举报 0 0 0 暂无简介

简介:本文档为《13、克罗恩病的营养治疗--朱峰pdf》,可适用于自然科学领域

克罗恩病的营养治疗北京协和医院消化内科朱峰PUMCH炎症性肠病营养不良的发生率(英、挪、意)CDUC体重下降*低蛋白血症*贫血(继发于营养不良)(继发于血液丢失)腹泻致电解质丢失维生素和矿物质缺乏*(与疾病累及的部位和严重程度相关)ESPEN,ESPEN,ESPEN,ESPEN,PUMCHCD营养治疗的必要性•炎症反应和营养不良可相互作用导致CD病情活动CD患儿的线性生长受损•营养治疗目的纠正营养不良控制炎症活动调节免疫(免疫营养)VoiktAJ,etalArchSurg:BanerjeeK,etalJPedGastronutr::VoiktAJ,etalArchSurg:BanerjeeK,etalJPedGastronutr::PUMCHCD的病程CosnesJ,CattanS,LongtermevolutionofdiseasebehaviorofCrohn'sdiseaseInflammBowelDisJul():慢性复发慢性持续活动持续缓解年后大部分病人需要手术PUMCHCD的危害性CD的危害性CD的危害性高复发率高额医疗花费药物副作用高伤残率高手术率PUMCHCD的治疗CD药物治疗手术治疗营养治疗PUMCH问题一„目前我国营养治疗在临床CD治疗中的现状?„何种营养治疗在临床CD治疗中有较好的作用?„营养治疗在临床CD治疗中有何作用?能否解决目前临床CD治疗中存在的问题?PUMCHCD临床治疗中存在的问题SASPASA糖皮质激素免疫抑制剂手术克罗恩病(of例患者)„中国克罗恩病的治疗现状„诱导缓解后无法长期维持缓解中国IBD协作组Falk论坛杭州PUMCH肠外营养(PN)的治疗效果活动性CD患者(n=)完全肠外营养(n=)肠外营养肠内营(n=)肠外营养正常饮食(n=)缓解率:缓解率:缓解率:一年后维持缓解率:一年后维持缓解率:一年后维持缓解率:PaulASmithNutritionaltherapyforactiveCrohn’sdiseaseWorldJofGastroenterolJuly():„肠外营养在CD急性期可诱导疾病缓解当患者恢复进食后疾病仍易复发„考虑到其费用和相应风险肠外营养对CD的治疗作用很小PUMCH目的•评价肠内营养诱导急性期CD患者临床症状缓解的有效性方法•组随机对照研究(n=)EN组(n=),激素组(n=)•比较肠内营养和激素对急性期CD患者的治疗效果结论•总缓解率:EN治疗激素治疗•对于急性期CD患者激素诱导缓解的效果优于肠内营养肠内营养(EN)对活动期CD的治疗效果─MetaanalysisZachos,etalEnteralnutritionaltherapyforinductionofremissioninCrohn’sdiseaseCocbraneDatabaseofSystematicReviewPUMCH研究目的和方法•评价肠内营养对儿童急性CD患者的治疗效果•个随机对照研究(n=)•其中个RCTs(n=)对肠内营养和激素的治疗效果做了比较EN对儿童活动期CD的治疗效果─MetaanalysisPUMCH结果•缓解率:EN治疗组和激素治疗组无明显差异•缓解持续时间:EN治疗组平均个月激素治疗组平均个月•体重增长:EN治疗组显著高于激素治疗组(治疗周内)•身高增长:EN治疗组增长速度显著高于激素治疗组(治疗个月)EN对儿童活动期CD的治疗效果─MetaanalysisPUMCH结论•激素治疗:副反应、无法达到粘膜愈合•EN治疗:能够促进生长减少炎症反应有望成为儿童CD患者的一线治疗EN对儿童活动期CD的治疗效果─MetaanalysisPUMCH„对成人诱导缓解的效果仅次于激素„是儿童CD患者诱导缓解的首选治疗激素治疗营养治疗EN在CD诱导缓解中的作用PUMCHStudiesonmedicallyinducedremissionOutcomesHirakawaetalCumulativeclinicalremissionratesat,,andyearsENalone(n=)ENdrugs(n=)Drugsalone(n=)Notreatment(n=),,,,,,,,WilschanskietalClinicalremissionratesatandmonthsEN(n=)NonEN(N=),,VermaetalClinicalremissionratesatyearEN(n=)NonEN(n=)YamamotoetalClinicalremissionratesatyearEN(n=)NonEN(n=)EN在CD维持缓解中的作用PUMCHStudiesonsurgicallyinducedremissionOutcomesIkeuchialCumulativereoperationfreeratesatyearsEN(n=)NonEN(n=)YamamotoetalClinicalremissionratesatyearEN(n=)NonEN(n=)EndoscopicremissionratesatyearEN在CD维持缓解中的作用PUMCHEN在CD维持缓解中的作用YamamotoetalEnteralnutritionforthemaintenanceofremissioninCrohn’sdisease¾StudiesonsurgicallyinducedremissionPUMCHYamamotoetalEnteralnutritionforthemaintenanceofremissioninCrohn’sdisease(n=)(n=)EN在CD缓解后维持治疗中的作用PUMCHYamamotoetalEnteralnutritionforthemaintenanceofremissioninCrohn’sdiseasen=n=n=n=EN在CD缓解后维持治疗中的作用PUMCH•有助于维持缓解EN•延迟激素的使用儿童•促进生长CD患者EN在CD维持缓解中的作用CorinaH,etalWorldJournalofGastroenterology:PUMCH临床及内镜下缓解率均明显升高随EN剂量增大缓解率增高改善营养状况:患者体重、血清蛋白水平均增高组织炎症因子水平:EN治疗组未见升高肠内营养YamamotoetalEnteralnutritionforthemaintenanceofremissioninCrohn’sdiseaseEN在CD缓解后维持治疗中的作用PUMCH促进粘膜愈合减少手术需要降低术后复发率糖皮质激素不能不能不能硫唑嘌呤巯基嘌呤能不能能氨甲喋呤能不能未知肠内营养能不能能英夫利昔单抗能能未知Vermeireetal,AlimentPharmacolTher:治疗方法比较PUMCH问题二„是否每位CD患者均需营养治疗?„如何做营养治疗?„营养治疗目前有无指南和规范?PUMCHCD患者的营养状况参数能量摄入蛋白质摄入碳水化合物摄入脂肪摄入BMI>kgmCD患者摄入缺乏的百分比¾CD患者营养状况评估„CD患者中营养不良多见¾根据疾病严重程度不同IBD患者中存在体重下降、贫血、低蛋白血症、电解质丢失、维生素和矿物质缺乏„儿童CD患者中生长迟缓和营养不良是主要并发症之一CorinaH,etalWorldJournalofGastroenterology:PUMCH炎症性肠病营养风险筛查炎症性肠病营养不良发生率高评价营养风险筛查方法:NRSPUMCH评价营养风险欧洲肠外肠内营养学会推荐循证医学基础简便易行敏感性高无创伤性组成体重减轻体重指数(BMI)饮食摄入应激因素¾营养状况、疾病严重程度和年龄调整评分评分≥分确定患者存在营养风险¾NRSPUMCH炎症性肠病营养风险筛查患者基本情况•北京协和医院就诊的IBD患者例•平均年龄±岁(~岁)•UC:例CD:例•门诊:例病房:例NRSUCCD总发生率轻型中型重型BMIUCCD¾营养风险高永健朱峰钱家鸣陈伟例炎症性肠病患者营养风险筛查中华临床营养杂志PUMCHCD患者有营养不良的风险应接受正规的营养评估CD及生长延迟患儿应接受EN,以帮助患儿正常生长发育不适合使用激素治疗的急性期成年CD患者应采用EN治疗不耐受EN的CD患者应采用PN支持治疗CD患者应用EN的建议PUMCH肠内营养制剂的种类•基质为单体物质包括氨基酸或短肽、葡萄糖、脂肪、矿物质和维生素的混合氨基酸型•以整蛋白或蛋白质游离物为氮源,口感较好,适于口服,亦可管饲整蛋白型•包括氨基酸组件、短肽组件、整蛋白组件、糖类组件、长链甘油三酯(LCT)组件、维生素组件等组件式PUMCH肠内营养添加剂的应用„营养免疫学(nutritionalimmunology)„粘膜相关的淋巴样组织(MALT)¾肠粘膜屏障:机械、生物、GMALT¾粘膜防御作用„谷氨酰胺„精氨酸„短链脂肪酸ωPUMCH肠内营养制剂的配方和添加剂的选择ZachosM,etalCochraneDatabaseSystRevAkobengAK,etalJPediatrGastroenterolNutrFellJM,etalAlimentPharmacolTher多个RCT研究显示:活动期CD患者使用氨基酸、整蛋白型配方及组件型配方进行管饲两者效果并无显著差别与普通配方相比含有Gln和精氨酸的整蛋白配方EN对疾病活动度等临床指标的改善并无显著差异仅有无对照性研究显示短链脂肪酸ω对CD患者有益PUMCH我国克罗恩病的营养治疗指南和规范-中华医学会肠外肠内营养学分会¾我国克罗恩病的营养治疗指南和规范-中华医学会肠外肠内营养学分会克罗恩病患者不推荐常规使用氨基酸或者短肽型配方(A)不推荐常规使用改良型(含Gln、ω脂肪酸、TGFβ等添加剂)肠内营养(A)PUMCHIBD的免疫发病机制•T细胞介导的自身免疫反应ThTh漂移性疾病•Tbet:Thl特征性转录因子在Thl/Th分化中起决定性的作用GATA:Th细胞特异性转录因子•Tbet/GATA•选择性地在细胞分化的上游环节进行干预促使Thl/Th恢复动态平衡有可能是一种特异性更强、副作用更小的治疗措施•黄芪可调控Thl和Th类细胞因子和Tbet基因表达但调控的方向则完全相反这说明黄芪对机体免疫功能具有双向调节作用PUMCH„黄芪¾“补气之最”¾“疮家圣药”„黄芪多糖:具有双向免疫调节作用¾Joshua等发现黄芪提取物可减轻DNBS结肠炎¾iNOS、Pselectin和ICAM表达下调GSH升高¾TNFα、ILβ表达下降IL表达升高新型的肠内营养添加剂?新型的肠内营养添加剂-高永健朱峰钱家鸣PUMCH黄芪多糖在TNBS实验性结肠炎中的治疗作用及免疫机制¾肠道MPO水平(Ug蛋白)¾肠道IL水平(pgmg蛋白)¾P<PUMCH空白组TNBS组APS组TbetGATAPUMCH总结•在我国营养治疗已逐渐得到重视但重视程度还不够•EN在CD诱导和维持缓解治疗中均有较好的作用•CD患者是否需要营养治疗应进行营养风险筛查•目前推荐选用整蛋白型肠内营养制剂尚不推荐常规使用特殊添加剂•随着对IBD免疫学发病机制的深入研究将给中药等肠内营养添加剂的应用带来美好的前景PUMCH工作开展的可行性谢谢!谢谢!PUMCH

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