女性盆底结构解剖新观念

女性盆底结构功能障碍性疾病专题讨论 女性盆底结构解剖新观念 朱 　兰⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯ 女性盆底结构功能障碍性疾病基础研究现状 金 　玲 ,王建六⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯ 如何应用和评价 POP2Q 评估体系 罗 　新 ,朱亚飞⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯ 女性盆底结构重建术的现状 鲁永鲜⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯ 保留子宫的盆底重建手术方式及疗效评价 张晓薇⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯ 女性粪失禁的解剖生理与治疗对策 宋岩峰⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯ 女性尿失禁的盆底解剖生理与治疗对策 马庆良⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯ 女性尿失禁盆底复健的行为治疗和物理治疗 王晓玉 ,罗 　新⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯ 文章编号 :1003 - 6946 (2005) 03 - 129 - 02 女性盆底结构解剖新观念 朱 　兰 (中国医学科学院 中国协和医科大学 北京协和医院 ,北京 100730) 中图分类号 :R322. 6 + 5 　　　文献标识码 :B 　　新兴的妇科泌尿学与盆底重建外科 (urogenecology and pelvic reconstructive surgery ,UPRS) 旨在研究对由于 盆腔支持结构损伤、缺陷及功能障碍造成的疾患进行 有效的处理 ,在近 20 年中有了突破性进展 ,已成为新 的亚学科立于医学之林。随着对盆底结构解剖的深入 研究 ,对于女性盆底功能障碍性疾病处理发生了观念 上的转变。掌握盆底结构解剖的新知识、新观点 ,有利 于正确诊断和处理女性盆底结构功能障碍性疾病。 1 　女性盆底支持结构的局部解剖 　　女性盆底是由封闭骨盆出口的多层肌肉和筋膜组 成 ,有尿道、阴道和直肠贯穿其中。盆底肌肉群、筋膜、 韧带及其神经构成了复杂的盆底支持系统 ,其互相作 用和支持 ,承托并保持子宫、膀胱和直肠等盆腔脏器于 正常位置。 　　盆底前方为耻骨联合下缘 ,后方为尾骨尖 ,两侧为 耻骨降支、坐骨升支及坐骨结节。盆底由外向内由三 层组织构成 ,外层即浅层筋膜与肌肉 (包括一对球海绵 体肌、一对坐骨海绵体肌、一对会阴浅横肌和肛门外括 约肌) ;中层即泌尿生殖膈 ,由上下两层坚韧的筋膜及 一层薄肌肉组成 ,覆盖于耻骨弓与坐骨结节所形成的 盆底前部三角形平面上 ,成为三角韧带 ;内层即盆膈 , 为盆底最坚韧的一层 ,由肛提肌及筋膜所组成。盆底 肌肉是维持盆底支持结构的主要成分 ,在盆底肌肉中 , 肛提肌起着最为主要的支持作用。肛提肌是成对的宽 厚扁肌群 ,两侧肌肉相互对称 ,向下向内聚集成漏斗 状。每侧肛提肌从前内向后外由耻尾肌、髂尾肌和坐 尾肌三部分组成。肛提肌的内、外面还各覆盖有一层 筋膜。内层位于肛提肌上面 ,又称盆筋膜 ,为坚韧的结 缔组织膜 ,覆盖骨盆底及骨盆壁 ,其某些部分的结缔组 织较肥厚 ,上与盆腔脏器的肌纤维汇合 ,分别形成相应 的韧带 ,对盆腔脏器有很强的支持作用。 　　新近对肛提肌的基础研究发现 :肛提肌作为一个 整体发挥作用 ,但应把它分成两个主要部分描述 :盆膈 部分 (尾骨肌和髂尾肌) 和支持脏器部分 (耻骨尾骨肌 和耻骨直肠肌) 。这些肌肉来源于两侧骶骨和尾骨的 侧壁 ,肛提肌板代表尾骨肌在尾骨的融合。肛提肌在 两侧沿盆壁延伸到达耻骨联合后方 ,肛提肌形成盆膈 , 其内有尿道、阴道和直肠穿过称生殖裂孔。盆腔肌肉 功能正常时 ,盆腔器官保持在肛提肌板之上 ,远离生殖 裂孔 ,腹腔内压力增加将盆腔内器官向骶骨窝推挤 ,肛 提肌板能防止其下降。 2 　女性盆底结缔组织结构、作用及肌肉电生理特征 　　尽管人们分别阐述结缔组织 ,其却是作为整个盆 腔的连续网状结构 ,在某些部位增厚而发挥特定作用。 筋膜分两种 :壁层和脏层 (盆腔内) 。壁层筋膜被覆盆 腔的骨骼肌 ,形成肌肉与骨盆的连接 ,其组织学特点是 胶原质排列规则。脏层筋膜连续性强 ,象网状结构一 样在盆腔分布 ,它由疏松排列的胶原质、弹性蛋白、脂 肪组织组成 ,其内有血管、淋巴系统和神经穿过到达相 应的盆腔器官。盆腔内的脏层筋膜包绕着盆腔器官 , 使其相互独立。盆腔内分离的脏层筋膜被称为“韧 带”,如子宫主韧带和宫骶韧带。附着于骨盆侧壁的结 缔组织存在两个水平 :肌肉腱弓和筋膜腱弓。肛提肌 ·921·实用妇产科杂志 2005 年 3 月第 21 卷第 3 期　Journal of Practical Obstetrics and Gynecology 2005 March Vol . 21 , No. 3 附着于闭孔内肌壁层筋膜的部分称肛提腱弓或肌肉腱 弓。脏层筋膜包裹着由纤维、肌肉构成的阴道 ,其侧面 的增厚部分盆筋膜弓即筋膜腱弓 ,又称白线 ,将阴道固 定于侧盆壁。 　　支持盆腔器官结缔组织的作用是与盆底肌肉一道 维持盆腔器官的稳定 ,在盆底肌肉松弛时 (如排尿和排 便时)提供短暂的支持。在其他盆底肌肉功能正常时 , 结缔组织并无持续张力。当盆底肌肉功能和支持结缔 组织完善时 ,阴道上段保持在肛提肌板中部之上 ,中段 阴道保持在侧面的筋膜腱弓水平。如果阴道有正常的 支持 ,它将对膀胱、尿道、宫颈和直肠提供支撑。除宫 颈水平外 ,子宫无固定的支持结构 ,因此 ,孕期子宫有 无限制增大的能力。妇女直立时阴道的上 2/ 3 保持在 第二水平的位置。 　　肛提肌是骨骼肌 ,有持续的基础张力并能进行自 主收缩。它包含维持持续张力的 Ⅰ型纤维 (慢收缩纤 维)和维持反射及自主收缩的 Ⅱ型纤维 (快收缩纤维) 。 神经支配来自骶前神经根 S2、S3、S4。既往有报道称其 他神经通过生殖神经束支配支持脏器部分 ,这一学说 近来受到质疑。 3 　女性盆底结构解剖的三腔室概念 　　现代盆底结构解剖学的描述日趋细致 ,从垂直方 向将盆底结构分为前盆腔 (anterior compartment) 、中盆 腔 ( middle compartment ) 和后盆腔 ( posterior compart2 ment) 。前盆腔包括阴道前壁、膀胱、尿道 ;中盆腔包括 阴道顶部、子宫 ;后盆腔包括阴道后壁、直肠。由此将 脱垂量化到各个腔室。前盆腔功能障碍主要是指阴道 前壁的膨出 ,同时合并或不合并尿道及膀胱膨出。阴 道前壁松弛可发生在阴道下段 ,即膀胱输尿管间嵴的 远端 ,称前膀胱膨出 ,也可发生在阴道上段 ,即输尿管 间嵴的近端 ,也称后膀胱膨出。临床上两种类型的膨 出常同时存在。前膀胱膨出与压力性尿失禁密切相 关 ,后膀胱膨出为真性膀胱膨出 ,与压力性尿失禁无 关。重度膀胱膨出可出现排尿困难 ,有时需将膨出的 膀胱复位来促进膀胱排空。重度膀胱膨出可以掩盖压 力性尿失禁的症状 ,需将膨出组织复位后明确诊断。 选择手术时一定要明确解剖缺陷的具体部位。前盆腔 功能障碍表现为下尿道功能障碍性疾病。中盆腔功能 障碍表现为盆腔器官膨出性疾病 ,主要以子宫或阴道 穹隆脱垂以及肠膨出、道格拉斯窝疝形成为特征。后 盆腔功能障碍主要表现为直肠膨出和会阴体组织的缺 陷。 4 　女性盆底阴道支持结构三个水平理论 　　DeLancey 于 1994 年提出了阴道支持结构的三个 水平的理论 ,即在水平方向上将阴道支持轴分为三个 水平。第一水平 :顶端支持 ,由宫骶韧带 - 主韧带复合 体垂直支持子宫、阴道上 1/ 3 ,是盆底最为主要的支持 力量 ;第二水平 :水平支持 ,由耻骨宫颈筋膜附着于两 侧腱弓形成白线和直肠阴道筋膜肛提肌中线 ,水平支 持膀胱、阴道上 2/ 3 和直肠 ;第三水平 :远端支持 ,耻骨 宫颈筋膜体和直肠阴道筋膜远端延伸融合于会阴体 , 支持尿道远端。不同腔室和水平的脱垂之间相对独 立 ,例如阴道支持轴的第一水平缺陷可导致子宫脱垂 和阴道顶部脱垂 ,而第二、三水平缺陷常导致阴道前壁 和后壁膨出 ;不同腔室和水平的脱垂之间又相互影响 , 例如压力性尿失禁在行耻骨后膀胱颈悬吊术 (Burch 术)后常有阴道后壁膨出发生 ,阴道顶部脱垂在行骶棘 韧带固定术 ( sacrospinous ligament fixation) 后可发生阴 道前壁膨出。以上不同腔室、不同阴道支持轴水平共 同构成一个解剖和功能的整体 ,在现代盆底解剖学中 不再被孤立理解。 5 　女性盆底结构解剖的影像学 　　盆底结构解剖异常的诊断以往受到很大限制 ,随 着影像诊断学的进步 ,尤其是磁共振显像 (MRI) 为确 定膨出中发生的病理生理情况提供了直接而有用的信 息。例如存在阴道前壁膨出患者 ,磁共振显像显示是 阴道侧壁与侧盆壁间的连接出现缺口或消失还是阴道 中部的筋膜缺失 ,可以在临床上区分是阴道旁缺陷还 是阴道中部缺陷。目前对有症状的盆底器官膨出患 者 ,国外多推荐 MRI 检查 ,应用 MRI 描绘解剖异常、确 定损伤性质 ,包括盆腔肌肉连续性破坏及相关的支持 系统疾病。MRI还与先进的计算机技术结合形成肛提 肌群及其与临床疾病关系的三维影像。影像学的不断 进步 ,尤其是同时评价结构和功能的研究将使我们对 盆底器官膨出病因的认识不断深入。 (收稿日期 :2005201210) 文章编号 :1003 - 6946 (2005) 03 - 130 - 03 女性盆底结构功能障碍性 疾病基础研究现状 金 　玲 ,王建六 (北京大学人民医院 ,北京 100044) 中图分类号 :R711 　　　文献标识码 :B 　　女性盆底功能障碍性疾病 (pelvic floor dysfunction , PFD)是中老年女性常见病 ,发病率约为 40 % ,主要包 括盆腔器官脱垂 (pelvic organ prolapse , POP) 及压力性 ·031· 实用妇产科杂志 2005 年 3 月第 21 卷第 3 期　Journal of Practical Obstetrics and Gynecology 2005 March Vol . 21 , No. 3