2011年美国胸科学会真菌感染指南简介

垦堕堕咝垄查!!!!笙!旦笙!!鲞笙!塑!!!』垦!12堕!垒P鲤!!!!!∑尘：!!!堕!：1 2011年美国胸科学会成人呼吸及重症监护患者 真菌感染的治疗指南简介 王汉萍 张弘蔡柏蔷 肺部真菌感染的发病率、诊断率及临床严重程 度近年来都呈明显增加趋势。其原因与恶性肿瘤和 血液系统疾病患者的增加以及人类免疫缺陷病毒 (HIV)感染的增加有关，也和器官移植或自身免疫 性疾病等相关，从而造成免疫功能低下的患者增多， 导致肺部真菌感染发生率的上升。而抗原检测、多 聚酶链式反应、血清学检测、CT、PET、支气管镜、纵 隔镜和胸腔镜下活检等新的诊断 方法 快递客服问题件处理详细方法山木方法pdf计算方法pdf华与华方法下载八字理论方法下载 和技术的发 展，使肺部真菌感染的确诊率也得到大大提高。治 疗方面，除了传统的两性霉素B、氟胞嘧啶，还包括 新的抗真菌活性更强的唑类药物、新的两性霉素B 脂质体以及一类新的抗真菌药物——棘球白素。基 于肺部真菌感染治疗的进展，美国胸科学会召集真 菌感染治疗的专家，拟定了这一简明的临床概要，主 要 内容 财务内部控制制度的内容财务内部控制制度的内容人员招聘与配置的内容项目成本控制的内容消防安全演练内容 包括呼吸和重症监护房(ICU)患者的真菌感 染的最新治疗指南。指南主要涵盖三方面内容：① 地方性真菌病，包括组织胞浆菌病、孢子丝菌病、芽 生菌病及球孢子菌病等；②免疫功能低下及ICU患 者的真菌感染，包括隐球菌病、曲霉菌病、念珠菌病 及肺孢子菌肺炎等；③少见及新出现的真菌感染u]。 指南发表于2011年美国呼吸和重症监护杂志第183 卷第1期，本文扼要介绍指南主要内容，仅仅局限于 免疫功能低下及ICU患者的真菌感染，包括隐球菌 病、曲霉菌病、念珠菌病及肺孢子菌肺炎和少见及新 出现的真菌感染等，而未介绍地方性真菌病。如读 者需要详细了解指南全部内容，请参阅原文。 1隐球菌病的治疗 临床上隐球菌病的最常见病因为新型隐球菌； 而在美国太平洋西南岸、加拿大温哥华岛以及以下 热带和亚热带气候地区包括非洲、印度、巴布新几内 亚、南美和澳大利亚等地新型隐球菌格特型多见。 隐球菌是一种担菌纲的酵母菌，在自然界以微囊 D()I：10．3760／cma．j．issn．1673—436X．2011．008．001 作者单位：l00730中国医学科学院北京协和医学院 北京 协和医院呼吸内科 通信作者：张弘，Email：drzhanghong@hotmail．com · 561· ．诊疗指南． 形式存在，进入肺部后会迅速分泌一种多糖包囊。 新型隐球菌多在免疫功能低下的患者中致病，获得 性免疫缺陷综合征(AIDS)患者尤其容易感染，而新 型隐球菌格特型感染者则更常见于特殊地理气候区 域内的免疫功能正常人群。 隐球菌感染最严重、最常见的临床表现为脑膜 炎，但肺部感染在免疫功能正常或免疫功能低下的 患者都可发生。免疫功能正常患者肺部隐球菌感染 可表现为无症状的隐球菌定植，患者一般都有基础 的肺部结构性疾病。有症状的肺部疾患可表现为肺 部结节、包块或间质性肺炎。在真菌负荷量很大的 病例也可出现胸腔积液、纵隔肺门淋巴结肿大，甚至 严重的急性呼吸窘迫综合征。 免疫功能减退的患者，包括实体肿瘤、血液系统 肿瘤接受化疗或单克隆抗体治疗者，实体器官移植 者或炎性疾病如结节病等接受糖皮质激素治疗者， 以及糖尿病患者都易感染隐球菌。环孢霉素／他克 莫司本身有直接抗真菌作用，但是使用这些药物的 实体器官移植者也会发生隐球菌感染。单抗类制剂 也会导致隐球菌感染率升高。 1．1免疫功能正常宿主临床上无症状的免疫功 能健全者，如单纯有呼吸道新型隐球菌定植时不推 荐抗真菌治疗(表1)，肺部隐球菌病可能能够自发缓 解。但是，有时很难判断患者是真正的免疫功能正 常宿主，或者也许将来会演变成免疫功能抑制的患 者。由于肺部隐球菌病偶尔可以播散，谨慎起见，隐 球菌感染的患者可以用口服氟康唑治疗，并随诊1 年。凡是疑有隐球菌感染的患者均应该进行隐球菌 抗原的测定。临床上有症状的患者、持续发热、疾病 进展、疾病播散或者隐球菌抗原滴度阳性，均应该及 时治疗。 隐球菌病可发展成严重疾患，合并呼吸衰竭，甚 至死亡。肺部隐球菌病患者及有播散表现、神经系 统症状或血清隐球菌抗原滴度阳性者，推荐行腰穿 分析 定性数据统计分析pdf销售业绩分析模板建筑结构震害分析销售进度分析表京东商城竞争战略分析 脑脊液中是否有隐球菌属酵母菌体。 免疫功能正常患者有肺部隐球菌病而无其他器 官受累证据，推荐起始予氟康唑400mg／d，在临床 明确改善后减量至200mg／d，总疗程6个月。也可 万方数据 垦堕哩咝盘查；!!!堡!旦箜!!鲞筮!塑!!!』垦塑匹!!垒P生!!!!!：∑!!：i!!堕!：! 选择伊曲康唑400mg／d，治疗6个月。对于明确为 新型隐球菌格特型感染的患者建议氟康唑疗程大于 6个月。因新型隐球菌格特型对于氟康唑的敏感性相 对稍低。一些肺部隐球菌病伴大块病灶，且对药物 疗效不佳时，可考虑外科手术切除。 1．2免疫功能减退的宿主以及免疫功能正常但为 播散性感染或有中枢神经系统(CNS)受累的患者 播散性隐球菌病或CNS感染患者推荐用两性霉素B (0．7～1．Omg·kg-1·d1)+氟胞嘧啶 (100mg·kg。1·d_1)2周，随后改为氟康唑或伊曲 康唑(400mg／d)治疗8～10周。不能使用唑类药物 者也可选择两性霉素B(0．7～1．Omg·kg1·d。1)+ 氟胞嘧啶(100mg·kg叫·d叫)治疗6～10周。临 床上使用氟胞嘧啶时，如果可以监测血药浓度，则应 该根据血药浓度调整剂量(表2)。 对播散性隐球菌病或CNS受累的患者不推荐 单一唑类药物治疗。对氟康唑和伊曲康唑无效的难 治性病例建议根据病例的具体情况选择伏立康唑或 泊沙康唑作为二线治疗药物。 AIDS且CD4+T细胞计数小于200／肛l的播散 性隐球菌病或CNS感染者，建议氟康唑200mg／d 的治疗可无限期的延长，直至前述的一线治疗成功， 或CD4+T细胞计数大于200／“l，HIVRNA持续3 个月检测不到，患者病情稳定达1～2年，才能停止 治疗。通常为避免发生免疫重建综合征，抗逆转录 病毒治疗通常应推迟到抗隐球菌治疗开始8～10 周后。 另需指出，某些新一代的抗真菌药物在治疗隐 球菌感染中的疗效还没有获得证实。棘球白素(如 卡泊芬净)对隐球菌属无活性，不应该用于隐球菌感 染的治疗。 1．3 CNS隐球菌病患者颅内压升高的处理隐球 菌病患者有颅内压升高，CT或核磁共振未发现明确 的颅内占位者，推荐行脑脊液引流。指南建议有颅 内压升高的隐球菌病患者，应该由治疗CNS隐球菌 病方面有一定专业知识的临床医师联合处理，同时 应该请神经外科会诊。 在颅内压升高的隐球菌病患者中不推荐使用乙 酰唑胺和利尿治疗。绝大部分有颅内压升高的隐球 菌感染都不需使用全身糖皮质激素。免疫重建综合 征以脑膜炎加重、胸腔内淋巴结肿大、空洞性肺炎或 肺内渗出恶化为特点，可发生在抗逆转录病毒治疗 时、器官移植患者，甚至正常人中。对这些患者指南 推荐可以考虑辅助性使用全身糖皮质激素治疗。推 荐剂量为泼尼松40～60mg／d(或等量)，治疗1～ 2周。 2 曲霉菌病的治疗 曲霉在自然界广泛存在，感染人体的种类主要 为黄曲霉、黑曲霉、土曲霉。侵袭性曲霉感染通常发 病很急，容易危及生命，患者通常存在以下一种或多 种因素：中性粒细胞减少、使用糖皮质激素、细胞毒 性药物化疗。ICU内出现曲霉感染者也在逐渐增 表l 免疫功能健全的隐球菌病患者的治疗 培养阳性、无症状或轻微的肺部疾病 氟康唑(400mg／d)或伊曲康唑(400mg／d)治疗6～12个月。随后给产二级如经过高效抗逆转录病毒治疗后疾病治 预防 愈且cD4+T细胞>200／pl，则口f停 止氟康唑二级预防 中枢神经系统或播散性疾病 维持治疗(二级预防) 两性霉素B(0．7～1．Omg·kg一1·d一1)+氟胞嘧啶3(100mg·kg一1·d一1) 2周6．随后氟康唑或伊曲康唑(400mg／d)治疗8周“。随后维持治疗。；或两 性霉素B(o．7～1．0mg·kg一1·d一1)+氟胞嘧啶8(100mg·kg1·d_1) 治疗6～10周“．随后维持治疗。；或两性霉寨B脂质体(3～6mg·l【g1·d一1) 治疗6～lo周“，随后维持治疗。 氟康唑(200mg／d) 如经过高效抗逆转录病毒治疗后疾病治 愈且CD4+T细胞>200／Ⅱl，则町停 止氟康唑二级预防 注：3除非血小板或中性粒细胞计数减少导致氟胞嘧啶使用禁忌；“如果疗效不彻底可能需要延长治疗；。如静脉高效抗逆转录病毒治疗后 疾病缓解且cr)4+T细胞计数>200／“l时，口r停止氟康唑二级预防(维持)治疗 万方数据 垦堕竖咝蓥查!!!!堡!旦笙!!鲞箜!塑!!!!堡!!逝!：垒P盟!!!!!：∑!!：!!：塑!：! 多，一般和某些基础疾病相关，包括慢性阻塞性肺疾 病、流感后、肝硬化、酒精中毒、各种术后状态及异质 性慢性肉芽肿性疾病等。曲霉感染也可表现为与其 他曲霉相关的疾病，包括变应性支气管肺曲霉菌病 (ABPA)、曲霉肿及慢性坏死性曲霉菌病等。 2．1免疫功能正常宿主 2．1．1ABPAABPA患者推荐泼尼松(或其他等 价的糖皮质激素)起始剂量o．5mg·kg叫·d～，根 据症状改善情况逐渐减量。ABPA急性发作者，推 荐使用泼尼松O．5～1．Omg·k叫·d～，治疗1～2 周，之后6～12周在临床缓解的前提下使用泼尼松 O．5mg／kg，隔天1次；随后进一步逐渐减量至患者 本次急性发作前的剂量。 轻度发作的ABPA使用吸入糖皮质激素和支气 管扩张剂以及白三烯受体拮抗剂，可能对一些患者 有效。患者按上述处理方法治疗后仍反复急性喘息 发作者，建议长期应用糖皮质激素治疗，剂量通常需 要大于7．5mg／d。 所有ABPA患者都建议常规监测血清IgE水 平，连续监测肺功能及影像学；当影像学出现肺部浸 润、黏液栓、纤维化或支气管扩张加重时，建议调整 糖皮质激素剂量。通常。伊曲康唑200mg，每日2 次，连续使用16周可以减少ABPA患者的糖皮质激 素使用(表3)。 2．1．2曲霉球肺部曲霉球的患者一般推荐不使 用抗真菌药物。指南建议只有在怀疑同时存在半侵 袭性疾病可能的患者中使用抗真菌药物。在使用免 疫抑制剂的情况下，曲霉球可能发展为慢性坏死性 (”半侵袭性”)肺病。曲霉球患者合并大量咯血时， 推荐急诊支气管动脉栓塞。出血未控制者应请胸外 科医师会诊看是否手术。在一些有大量咯血的肺曲 霉球患者，建议必要时行手术切除局部病灶并控制 大咯血。 2．1．3曲霉菌相关的过敏性肺炎环境中接触曲 菌属可能引发过敏性肺炎。偶尔慢性过敏性肺炎类 似于普通型间质性肺炎，并可能进展为肺纤维化。 当疑有过敏性肺炎时，如果血清中检出曲菌属抗体， 则提示既往有曲菌接触史。对于过敏性肺炎患者， 指南不推荐使用抗真菌治疗。建议这些患者应尽量 避免暴露于曲霉，并且在必要时使用糖皮质激素治 疗，最大用量可至60mg／d，1个月后逐渐减量。 2．2免疫功能低下宿主 2．2．1侵袭性肺曲霉菌病 对于侵袭性肺曲霉菌病 患者，指南推荐如下：①首日静脉伏立康唑6mg／蛞， 每12小时1次，随后4mg／kg，每12小时1次，直至 临床改善，随后口服伏立康唑200mg，每12小时1 次(推荐)或口服伊曲康唑400～600mg／d，直到所 有临床表现和影像学表现都消失或稳定；②静脉两 性霉素B脂质体3～5mg·b-1·d一，直到临床改 善，随后口服伏立康唑200mg，每12小时1次(推 荐)或口服伊曲康唑400～600mg／d，直到所有临床 表现和影像学表现都消失或稳定。 表3肺曲霉菌感染的初治推荐 万方数据 · 564· 使用两性霉素B脂质体的最大意义在于减少肾 脏毒性，从而可以更长期的使用大剂量两性霉素B。 监测血清中的半乳甘露聚糖水平有利于判断治疗效 果和预后。对于最初强有力的抗真菌药物治疗失败 的难治性侵袭性肺曲霉菌病患者，以及有局部病灶 者，建议考虑手术切除。如有可能，逆转患者的免疫 抑制状态如中性粒细胞减少，对成功治疗曲霉菌感 染很有必要。 一线治疗失败需要二线治疗的侵袭性肺曲霉菌 病患者，指南建议：①首日静脉卡泊芬净70mg，然 后50mg／d静脉用药；或静脉米卡芬净100～ 150m∥d直到病情改善，随后口服伏立康唑200mg， 每12小时1次或口服伊曲康唑400～600mg／d直到 疾病治愈。②初始口服泊沙康唑200mg，每日4次， 疾病稳定后400mg，每日2次口服。 2。2．2慢性坏死性肺曲霉菌病对于轻度至中度 慢性坏死性肺曲霉菌病患者，指南建议使用伏立康 唑(200mg，每12小时1次)或伊曲康唑(400～ 600mg／d)，直到所有临床及影像学表现均消失或稳 定。如果临床表现严重，则初始治疗参照侵袭性疾 病，选择两性霉素B脂质体或静脉伏立康唑。根据 疾病严重程度、病灶相关的局部结构及对抗菌治疗 的反应来决定是否手术切除。 对于那砦有患侵袭性真菌感染高危因素的选择 性患者，如造血干细胞移植受体及其他患血液系统恶 性肿瘤的患者，尤其是有严重中性粒细胞减少的患 者，建议预防性使用一些抗曲霉菌药物。最新资料支 持使用口服泊沙康唑200mg，每日3次，同时予以口 服或静脉营养支持，直到中性粒细胞减少恢复，临床 情况缓解为止。其他可使用的预防途径包括应用伊 曲康唑、米卡芬净和吸入两性霉素B脂质体。但对于 确定哪些是最佳预防措施，目前仍在进一步研究中。 3念珠菌病的治疗 3．1念珠菌病的发病率系统性或侵袭性念珠菌病 最常见为念珠菌血症，ICU内患病率为10％。患者如 有以下因素时，易发生念珠菌血症，包括：①中心静脉 置管、人工假肢设备或全身性抗生素使用4d或4d 以上；②下列危险因素中至少2条：进入ICU后第1 天至第4天全胃肠外营养，第l天至第4天血液透析 史，在进入ICU前后1周内有手术史、急性胰腺炎史、 全身激素使用史或其他全身免疫抑制剂使用史，或有 中性粒细胞减少史。 白色念珠菌仍然是引发念珠菌血症的最为常见 的念珠菌属。但是，20世纪以来发现非白色念珠菌所 致的念珠菌血症已经占据40％～50％。ICU内非白 色念珠菌血行感染增加的危险因素包括：氟康唑的应 用、中心静脉插管和抗菌药物治疗的时间。而入住 ICU的时间和某些特殊抗生素的应用(如万古霉素) 并不增加危险性。 念珠菌肺炎很少见。事实上从呼吸道分泌物中 分离出念珠菌属在大部分情况下并无I临床意义。以 下两种念珠菌肺炎极少有报道：①原发性肺炎：病原 菌来源主要为含念珠菌的口咽部分泌物吸入肺内；② 继发性肺炎：血源性念珠菌感染播散至肺部，主要发 生在免疫功能抑制的患者中。治疗方面参考念珠菌 血症的治疗 方案 气瓶 现场处置方案 .pdf气瓶 现场处置方案 .doc见习基地管理方案.doc关于群访事件的化解方案建筑工地扬尘治理专项方案下载 。 3．2念珠菌血症的治疗对于念珠菌血症的患者， 目前I临床上应用的抗真菌药物有：多烯类化合物(两 性霉素B脱氧胆酸盐和两性霉素B脂质体)、唑类(氟 康唑、伊曲康唑和伏立康唑)和棘球白素(卡泊芬净、 米卡芬净和阿尼芬净)。 指南推荐治疗方案如下(表4)：①拔除中心静脉 插管。对于必须有中心静脉通路以处理紧急情况的 患者，建议换个部位重新置管。 表4念珠菌病初始推荐治疗 万方数据 垦堕壁咝垄查!!!!堡!旦箜!!鲞箜!塑!!!!墅12生：垒￡巫!!!!!!∑!!：!!：堕!：! ②念珠菌血症应使用抗真菌药物治疗，可选择下 列药物中的其中一种：氟康唑、两性霉素B(任一剂 型)、棘球白素(如卡泊芬净、米卡芬净、阿尼芬净)、伏 立康唑，或氟康唑和两性霉素B联用，具体可根据下 面列举的各种因素的具体情况选择。这些药物的选 择取决于患者的临床情况、真菌的种属和抗真菌药物 的药敏试验、药物毒性、影响药物清除的脏器功能以 及流行病学资料。如果医院内非白色念珠菌属的发 生率>10％，最初经验治疗时应该在选择氟康唑的同 时，加用多烯类(两性霉素B)或以棘球白素为基础的 治疗方案。因为非白色念珠菌属对氟康唑原发耐药 率很高。当然，如果念珠菌属对氟康唑敏感，仍然可 改为氟康唑治疗。此外，伏立康唑已经被批准为念珠 菌血症的一线治疗药物。 选择非氟康唑的方案如多烯类或以棘球白素为 基础的方案也适用于院内感染，因这些地方由于经常 预防性使用氟康唑等原因，导致白色念珠菌对氟康唑 原发耐药率很高。此推荐主要是基于非白色念珠菌 属对于氟康唑的耐药性正逐渐增加，尤其是光滑念珠 菌和克柔念珠菌，以及某些白色念珠菌落。此推荐尤 其针对初始经验性治疗。如果后来证实该念珠菌对 氟康唑敏感，则应更换成氟康唑治疗。 ③抗真菌疗程为最后一次阳性血培养后2周。 ④指南建议所有念珠菌血症患者都应该由有经 验的临床专科医师进行眼睛检查，眼内感染表明目前 应用治疗方案失败。眼部症状是念珠菌病的重要标 志，可能导致失明。如果玻璃体受累，则需要特殊治 疗。治疗时间需要延长，至少至眼内炎好转。 对于临床稳定、近期没有用过唑类药物的念珠菌 血症患者，推荐使用氟康唑(400mg／d或不超过 6mg·kg_1·d叫)或卡泊芬净(首日负荷剂量70mg， 随后50mg／d)或米卡芬净(100mg／d)或阿尼芬净(首 日200mg，随后100mg／d)。 对于临床不稳定的念珠菌血症患者，而血液里念 珠菌的具体种属不能鉴别者，初治方案推荐两性霉素 B脱氧胆酸盐(O．6～1．Omg·kg-1·d_1)或两性霉素 B脂质体(3～5mg·艇-1·d_1)或卡泊芬净(首日 70mg，随后50m∥d)或米卡芬净(100mg／d)或阿尼 芬净(首日200mg，随后100mg／d)。其他的治疗选 择包括大剂量氟康唑(800mg／d或不超过 12mg·k_1·d_1)或伏立康唑(6mg·kg_1·12h-1× 2次，随后3mg·kg-1·12h_1)，或前5～6天用大 剂量氟康唑(800mg／d)和两性霉素B(0．6～ · 565· 1．omg·kg_1·d-1)的联合治疗方案。 3．3念珠菌血症病原学明确时的治疗①白色念珠 菌或热带念珠菌引起的念珠菌血症患者推荐用氟康唑 (400mg／d)或两性霉素B(o．6～1．omg·艇一1·d一1)或 卡泊芬净(首日负荷剂量70mg，随后50mg／d)或米 卡芬净(100mg／d)或阿尼芬净(首日200mg。随后 100mg／d)。近平滑假丝酵母念珠菌引起的念珠菌 血症推荐用氟康唑(400mg／d)和两性霉素B (o．6～1．Omg·kg-1·d-1)。需注意，棘球白素对 近平滑假丝酵母念珠菌的抗菌效果较差。 ②由光滑念珠菌导致的念珠菌血症，建议选择 棘球白素或两性霉素B。剂量推荐卡泊芬净(首日负 荷剂量70mg，随后50mg／d)，或米卡芬净(100mg／d)， 或阿尼芬净(首日200mg，随后100mg／d)，或两性 霉素B脱氧胆酸盐(O．6～1．omg·kg叫·d_1)，或 两性霉素B脂质体(3～5mg·kg-1·d叫)。此外， 大剂量氟康唑(800mg／d)也是一个很好的选择。 ③克柔念珠菌引起的念珠菌血症推荐使用棘球 白素或两性霉素B。剂量推荐卡泊芬净(首日负荷剂 量70mg，随后50mg／d)，或米卡芬净(100mg／d)，或 阿尼芬净(首日200mg，随后loomg／d)，或两性霉 素B脱氧胆酸盐(o．6～1．omg·kg_1·d-1)，或两 性霉素B脂质体(3～5mg·k91·d-1)。 ④葡萄牙念珠菌引起的念珠菌血症推荐选择氟 康唑(400mg／d或不超过6mg·kg。1·d-1)。 4肺孢子菌肺炎(PCP)的诊治 肺孢子菌在最初分类中被误认为是一种寄生 虫，目前基于生物化学和基因分析，现在将肺孢子菌 归类为真菌。肺孢子菌一直是免疫功能抑制患者的 一个重要威胁。杰氏肺孢子菌是主要感染人类的一 种，对传统的抗真菌药物均严重耐药，包括两性霉素 和唑类药物。肺孢子菌肺炎的易感人群主要包括 HIV患者、血液系统恶性肿瘤和实体肿瘤患者、器官 移植患者以及因炎症性疾病接受免疫抑制剂治疗的 患者。 4．1免疫功能正常宿主临床上免疫功能正常人 群中从不会发生症状显著的PCP。因此，对于诊断 为杰氏肺孢子菌感染而没有发现相应基础疾病的患 者，应该仔细寻找可能引起免疫抑制的潜在原因，包 括先前没有发现的HIV感染、实体或血液系统恶性 肿瘤，如骨髓增生异常综合征，以及某些药物的 应用。 4．2免疫功能低下宿主所有免疫功能低下的患 万方数据 · 566· 塑堕壁咝銎查!!!!生!旦笙!!垄箜!塑!坐』垦!翌生：垒P!!!!!!：y!!：!!：型!：! 者如果诊断为PCP均需要治疗(表5)。尽管目前出 现了许多新的抗真菌药物，但是甲氧苄啶一磺胺甲嗯 唑仍然是治疗重症PCP最为有效的药物。 ①对于中重度PCP患者(呼吸室内空气时Pa(j2< 70mmHg，或肺泡动脉氧分压差>35mmHg，或需要 住院治疗者)，推荐甲氧苄啶15～20mg·k91·d叫及 磺胺甲嗯唑片75～100mg·kg。1·d～，每日4次 口服，疗程3周。对于需要静脉注射治疗者，推荐监 测有效药物浓度。 ②对于不能耐受上述治疗者，建议伯氨喹啉 (30mg／d)+克林霉素(600mg，每日3次)，或静脉 应用喷他眯4mg·k91·d一。需指出，近年来已 经很少使用喷他眯喷雾600mg／d治疗PcP，只在轻 度或轻中度PCP且对其他治疗不能耐受的患者中 使用。 ③HIV感染患者出现中、重度PCP伴低氧血症， 推荐使用泼尼松40mg，每日2次×5d，第6～11天减 量为40mg。每日1次，第12～21天20mg，每日1次。 ④非AlDS患者出现中重度PCP时，建议治疗 中加用糖皮质激素，剂量推荐同AIDS患者。 ⑤对于轻中度PCP患者(呼吸室内空气时Pa()2> 70mmHg，或肺泡动脉氧分压差<35mmHg，不需要 住院治疗)，推荐口服甲氧苄啶15～20mg·k1·d1 及磺胺甲嗯唑片75～100mg·kg1·d一，每日 4次口服，或口服伯氨喹啉(30mg／d)+克林霉素 (600mg，每日3次)，或口服阿托伐鲲(750mg，每日 2次)，疗程均为3周。 4．3 PCP的预防CD4’细胞计数小于200／“l的 HIV感染者。推荐用甲氧苄啶一磺胺甲嗯唑预防，剂 量为双倍强度片1片或单剂量片1片，每天1次，或 双倍强度片1片，每周3次，直到CD4+细胞计数大 于200／肚l且持续3个月(表6)。有口咽部念珠菌感 染史的HIV患者。推荐预防治疗直到CD4+细胞计 数大于200／肛l且持续3个月。 对于血液系统和实体恶性肿瘤接受细胞毒性化 表5杰氏肺孢子菌肺炎的治疗选择 注：8人类免疫缺陷病毒相戈的肺孢子菌肺炎的确定推荐，在其他非获得性免疫缺陷综合征相戈的肺孢了菌肺炎巾也“f使_H{ 表6肺孢子菌肺炎的预防性用药 注：8在人类免疫缺陷病毒感染患者中，cD4+细胞计数小于200／"l时预防性使用。在非人类免疫缺陷病毒感染的免疫抑制患者中，泼尼 松剂量大于20mg／d超过1个月时考虑预防用药．尤其存患者有相关的T细胞缺乏或接受其他有细胞毒药物抗肿瘤坏死因子制剂时。有屿专 家也推荐在非获得性免疫缺陷综合征患者中监测cr)4+细胞计数，是否需要预防的阚值也是【：D4+细胞是否小于200／“l 万方数据 垦匾壁咝鲞：釜!!!!至!旦笙!!鲞笙!塑!!!』墨!!巫!：垒￡垒!!!!!：Y!!：!!：邕!：! 疗、器官移植患者，或因为炎性疾病接受免疫抑制治 疗的患者，推荐在免疫抑制期间行预防治疗，方案可 选择以下其中一种：①甲氧苄啶一磺胺甲嗯唑预防， 剂量为双倍强度片1片或单剂量片1片，每天1次， 或双倍强度片1片，每周3次；②阿托伐鲲750mg， 每日2次；③氨苯砜50mg，每日2次或100mg／d； ④可选择的预防方案包括氨苯砜(50mg／d)+乙胺 嘧啶(50mg／周)+甲酰四氢叶酸(25mg／周)，或氨 苯砜(200mg／周)+乙胺嘧啶(75mg／周)+甲酰四 氢叶酸(25mg／周)。 非HIV感染的免疫抑制患者在泼尼松剂量大 于20mg／d超过1个月时，尤其是患者有相关的T 细胞缺陷或接受细胞毒药物或抗肿瘤坏死因子制剂 时，应该行预防治疗。一些专家也建议监测这些非 AIDS患者的CD4+细胞计数，也是以CD4+细胞是 否小于200／肚I为界限来决定是否需预防。 对于同时使用甲氨蝶呤或其他会造成骨髓抑制 的药物治疗，以及接受其他以抗叶酸为基础的PCP 治疗方案包括甲氧苄啶一磺胺甲嗯唑或氨苯砜一乙胺 嘧啶方案的患者，指南进一步建议在预防或治疗期 间补充叶酸(1．omg／d)或在甲氨蝶呤治疗的次日使 用甲酰四氢叶酸(25mg／周)。目前认为，双倍强度 片甲氧苄啶一磺胺甲嚼唑剂量可能减少其他细菌感 染的发生。喷他眯喷雾(300mg，每月1次)在预防 中很少使用，一般不推荐。 5其他真菌感染的治疗 针对一些新出现的、少见的真菌感染诊治方面 的证据较少，目前仅有有限的非随机双盲对照研究。 主要的病原菌包括接合菌病(包括由根霉、毛霉、小 克银汉霉及其他菌属引起的)、明色丝菌病(包括由 拟青霉属、镰刀菌属及足放线菌属所致)、暗色丝孢 霉病(包括由暗色属火毛霉属如弯孢霉属、双极霉 属、外小杯菌及链格孢属所致者)，以及由毛孢子菌 属所致的感染。气道分泌物培养对于鉴别病原菌很 有帮助，但培养结果町能是污染或气道定植菌或疾 病自身所致，需要准确鉴别，必要时请专家评估 鉴别。 5．1 结合菌病 推荐用两性霉素B脂质体 5mg·k叫·d．。，或两性霉素B脱氧胆酸盐o．7～ 1．0mg·kg叫·d一。对两性霉素B耐药或难治性 病例，建议口服泊沙康唑200mg，每日4次。只有部 分接合菌对泊沙康唑完全敏感。 5．2镰刀菌病感染建议使用两性霉素B脂质体、 伏立康唑或泊沙康唑。治疗的确切剂量及疗程尚不 清楚，也还没有循证医学证据支持，大多是依据体外 药敏结果。因此，指南建议在做这些治疗决定时应 请感染病的专家会诊。 5．3由尖端赛多孢子菌导致的赛多孢子菌病建 议使用伏立康唑200mg静脉或口服每日2次治疗。 疗程没有明确规定，需仔细观察治疗反应来确定。 由多育赛多孢子菌致病的赛多孢子菌病在治疗上尚 无一致的抗真菌方案。因此，建议在做这些治疗决 定时应请感染病专家会诊。 5．4 暗色丝孢霉病 建议伊曲康唑或伏立康唑 200mg，每日2次口服，或泊沙康唑400mg，每日 2次口服。疗程不确定，根据治疗的临床疗效来决 定。因此，建议治疗时应请感染病专家会诊。氟胞 嘧啶100mg·kg1·d。1并根据肾功能调整剂量曾 作为严重的暗色丝孢霉病的上述初治方案基础上的 联合治疗用药，可能在CNS的暗色丝孢霉病治疗中 有特殊意义。 5．5毛孢子菌病(毛孢子菌属及头状地霉)和拟青 霉感染 治疗中要注意免疫重建是关键。但是病例 报道及体外实验提示广谱三唑类药物，如伏立康唑、 泊沙康唑及伊曲康唑在治疗中可能有效，当然也可 能治疗无效。确切的剂量及疗程不清，建议在做这 些治疗决定时应请感染病专家会诊。 5．6其他注意事项在绝大部分感染中，为达到彻 底清除的目的，均需要注意三个方面：①因绝大部分 这磐新出现或少见真菌感染均发生在免疫功能低下 的患者，冈此治疗这些感染的主要步骤是尽量减少 免疫抑制药物的应用，使用免疫增强剂，和(或)尽快 控制其基础病或改善患者的基础状态，如H1V感 染、糖尿病和(或)化疗药物引起的中性粒细胞减少 症。但是，在由暗色霉属引起的过敏性真菌性鼻窦 炎患者中，抑制患者的免疫功能可作为一个治疗选 择，选择吸入或局部或全身使用糖皮质激素，可加用 或不加用局部或全身的抗真菌药物。②第二步治疗 为清创或清除坏死组织、囊腔或真性脓肿。这种外 科手术对容易导致组织坏死的侵入血管壁的接合菌 病和由暗色菌属导致的囊肿或脓肿尤其重要。③第 三步为使用特殊的抗真菌药物，对于真菌性角膜炎 可以选择局部治疗，也可通过外科手段局部冲洗，或 对于侵袭性疾病行全身系统性给药。应用CI。SI (NCCI，S)M38A方法的体外抗真菌药敏实验虽然与 临床疗效不一定完全一致，但在治疗少见的真菌感 染时，这有助于临床抗真菌药物的选择。 参 考 文 献 [1]LimperAH。KnoxKs．sarosiGA。eta1．AnofficialAmerican ThorackS0cietystatement：treatmentoffungalinfectionsin adultpuImonaryandcriticalcarepatients．AmJRespirC“t CareMed。2011，183：96—128． (收稿日期：2011一03一02) 万方数据 2011年美国胸科学会成人呼吸及重症监护患者真菌感染的治 疗指南简介 作者： 王汉萍， 张弘， 蔡柏蔷， WANG Han-ping， ZHANG Hong， CAI Bai-qiang 作者单位： 北京协和医学院,北京协和医院呼吸内科,中国医学科学院,100730 刊名： 国际呼吸杂志 英文刊名： INTERNATIONAL JOURNAL OF RESPIRATION 年，卷(期)： 2011,31(8) 参考文献(1条) 1.Limper AH;Knox KS;Sarosi GA An official American Thoracic Society statement:treatment of fungal infections in adult pulmonary and critical care patients[外文期刊] 2011 本文链接：http://d.g.wanfangdata.com.cn/Periodical_gwyx-hxxt201108001.aspx