域名注册申请表
域名：
域名对应网站备案号（选填）
wbhealth.cn
所属注册服务机构：
北京新网数码信息技术有限公司
注册人姓名：
石小泉
注册人组织：
安徽省卫博信息技术有限公司
注册人地址：
安徽省合肥市一环路88号
注册人电话：
0551-4251087
注册人传真：
0551-4251087
注册人电子邮件：
gbgroup@163.com
管理联系人ID：
石小泉
技术联系人ID：
石小泉
缴费联系人ID：
石小泉
承办人ID：
石小泉
主域名服务器名：
NS2.XINNETDNS.COM
主域名服务器IP地址：
202.10.73.7
辅域名服务器名：
NS.XINNET.CN
辅域名服务器IP地址：
202.10.73.9
注册日期：
过期日期：
申请单位（盖章）：
2012 年1 月 4日
注册服务机构审核结果（盖章）：
年 月 日
说明：
注
说明：1、申请单位需确保以上信息真实、准确、完整。
2、因以上信息不真实、不准确、不完整造成的一切的法律责任，由申请单位承担。
3、如同一用户注册多个域名，请附域名及对应网站备案号的列表并加盖申请用户公章，同时附电子版表格。
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