机械通气中镇静镇痛..

nullICU机械通气中镇静和镇痛治疗ICU机械通气中镇静和镇痛治疗李楠 2010-7 引言引言重症医学的发生与发展旨在为多器官功能障碍的非终末期重症病人提供全面而有效的生命支持，以挽救病人的生命，并最大程度地恢复和保持病人的生活质量； 镇痛与镇静治疗是特指应用药物手段以消除病人疼痛，减轻病人焦虑和躁动，催眠并诱导顺行性遗忘的治疗。必要性必要性ICU的重症病人处于强烈的应激环境之中，其常见原因包括： 环境因素 病人被约束于床上，灯光长明，昼夜不分，各种噪音、 机器声、报警声、呼喊声等 ,睡眠剥夺，邻床病人的抢救或去世等； 疼痛和不适 气管插管及其它侵入性监测和救治，各种插管，长时间卧床； 烦燥、焦虑和恐惧 对疾病预后的担心，对死亡的恐惧，对家人的思念与担心等。null这一切都使得病人感觉到极度的“无助 ”和“恐惧 ”，构成对病人的恶性刺激，增加病人的痛苦，甚至使病人因为这种“无助与恐惧 ”而躁动挣扎，危及病人生命安全； 国外学者的调查 表 关于同志近三年现实表现材料材料类招标技术评分表图表与交易pdf视力表打印pdf用图表说话 pdf 明，离开ICU的病人中，约有 50%对其在 ICU中的经历保留有痛苦的记忆，而 70%以上的病人在 ICU期间存在着焦虑与躁动； 因此，镇痛与镇静应作为ICU病人的常规治疗。目的与意义目的与意义消除或减轻病人的疼痛及躯体不适感，有利于医务人员充分吸痰，避免意外脱管。 帮助和改善病人睡眠，诱导遗忘不利的环境和有创治疗。 减轻或消除病人焦虑、躁动甚至谵妄等精神异常。 减少心脏并发症，降低病人的代谢速率，减少其氧耗氧需，减轻各器官的代谢负担。null有少数报道指出，对于非常危重的病人，诱导并较长时间维持一种低代谢的休眠状态，可减少各种应激和炎性损伤，减轻器官损害； 镇痛与镇静治疗并不等同，对于同时存在疼痛因素的病人，应首先实施有效的镇痛治疗； 镇静治疗则在去除疼痛因素的基础之上帮助病人克服焦虑，诱导睡眠和遗忘的进一步治疗。推荐意见推荐意见镇痛与镇静治疗应作为 ICU治疗的重要组成部分 B级； 实施镇痛、镇静治疗之前，应尽可能去除或减轻导致疼痛、焦虑和躁动的诱因 E级 对于合并疼痛因素的病人，在实施镇静治疗之前，应首先给予充分镇痛治疗 E级　镇痛和镇静治疗的指征　镇痛和镇静治疗的指征疼痛 焦虑 躁动 谵妄 睡眠障碍推荐意见推荐意见推荐意见 1:对焦虑病人应在去除各种诱因基础上给予镇静治疗 D级 推荐意见 2:在充分去除可逆诱因的前提下 ,躁动的病人应该尽快接受镇静治疗 C级 推荐意见 3:为改善机械通气病人的舒适度和人机同步性 ,可以给予镇静和镇痛治疗 E级 推荐意见 4:为提高诊断和治疗操作的安全性和依从性 ,可采取预防性镇静、镇痛治疗 E级 推荐意见 5: ICU病人一旦出现谵妄 ,应及时处理 B级 推荐意见 6:应该采取适当措施提高 ICU病人睡眠质量 ,包括改善环境、非药物疗法舒缓紧张情绪 B级 推荐意见 7:采用非药物措施后仍然存在睡眠障碍者可应用药物诱导睡眠 E级适度的镇静与镇痛 适度的镇静与镇痛 对 ICU病人的镇静、镇痛治疗更加强调“适度 ”的概念 ,“过度 ”与“不足 ”都可能给病人带来损害； 为此 ,需要对重症病人疼痛与意识状态及镇痛和镇静治疗疗效进行准确的评价； 对疼痛程度和意识状态的评估是进行镇痛、镇静治疗的基础 ,是合理恰当的镇痛和镇静治疗的保证。疼痛评估疼痛评估疼痛评估应包括疼痛的部位、特点、加重及减轻因素和强度； 最可靠有效的评估指标是病人的自我描述； 使用各种评分方法来评估疼痛程度和治疗反应 ,应该定期进行、完整记录。评分方法评分方法语言评分法（verbal rating scale,VRS）依次按照疼痛最轻到最重的顺序以 0 不痛 ～10分 疼痛难忍 的分值代表疼痛程度 ,由病人自己选择分值来量化疼痛程度； 视觉模拟法 （visual analogue scale,VAS ）　用一条 100mm的水平直线 ,两端分别定为不痛到最痛。评分方法评分方法数字评分法(numeric rating scale,NRS) 面部表情评分法 （faces pain scale, FPS） nullnull疼痛评估可以采用上述多种方法来进行 ,但最可靠的方法是病人的主诉。 VAS或 NRS评分依赖于病人和医护人员之间的交流能力。 当病人在较深镇静、麻醉或接受肌松剂情况下 ,常常不能主观表达疼痛的强度。 在此情况下 ,病人的疼痛相关行为 运动、面部表情和姿势 与生理指标心率、血压和呼吸频率 的变化也可反映疼痛的程度 ,须定时仔细观察。 镇静评估镇静评估定时评估镇静程度有利于调整镇静药物 描述病人对刺激的行为反应及其剂量以达到预期目标。 理想的镇静评分系统应使各参数易于计算和记录 ,有助于镇静程度的准确判断并能指导治疗。 目前临床常用的镇静评分系统有 Ramsay评分、Riker镇静躁动评分、肌肉活动评分法等主观性镇静评分 ,以及脑电双频指数 BIS 等客观性镇静评估方法。镇静和躁动的主观评估 镇静和躁动的主观评估 1 Ramsay评分: 是临床上使用最为广泛的镇静评分 标准 excel标准偏差excel标准偏差函数exl标准差函数国标检验抽样标准表免费下载红头文件格式标准下载 , 6级 , 反映 3个层次的清醒状态和睡眠状态。Ramsay评分是可靠的镇静评分标准 ,但缺乏特征性的指标区分不同的镇静水平。 nullnull2 Riker镇静、躁动评分（sedation–agitation scale,SAS） : 根据病人 7项不同的行为对其意识和躁动程度进行评分nullnull3 肌肉活动评分法（ motor activity assessment scale,MAAS ）: 自 SAS演化而来 , 通过 7项指标来描述病人对刺激的行为反应,对危重病病人也有很好的可靠性和安全性。 nullnullICU病人的理想镇静水平是既能保证病人安静入睡又容易被唤醒。 应在镇静治疗开始时就明确所需的镇静水平 ,定时、系统地进行评估和记录 ,并随时调整镇静用药以达到并维持所须镇静水平。镇静的客观评估镇静的客观评估现有的客观性镇静评估方法的临床可靠性尚有待进一步验证。 脑电双频指数（ bispectral index,BIS）心率变异系数、及食道下段收缩性。推荐意见推荐意见应个体化制定 ICU病人的镇静目标 ,及时评估镇静效果 C级 应选择一个有效的评估方法对镇静程度进行评估 B级 在有条件的情况下可采用客观的评估方法 E级镇静、镇痛方法与药物选择镇静、镇痛方法与药物选择null保持病人安全和舒适是 ICU综合治疗的基础 理想的镇静药应具备以下特点: 1）起效快 ,停药后能迅速恢复意识，并尽快恢复自主呼吸。 2）体内蓄积少，体内药物浓度恒定 3）无快速耐受性和戒断反应 4）血液动力学稳定，心血管不良反应少 5）代谢方式不依赖肝肾功能 镇静治疗镇静治疗目前 ICU最常用的镇静药物为苯二氮卓类、丙泊酚 propofol 。苯二氮卓类苯二氮卓类作用于中枢神经系统内 GABA受体,产生剂量相关的催眠、抗焦虑和顺行性遗忘作用; 无镇痛作用 , 与阿片类镇痛药有协同作用 , 明显减少阿片类药物的用量。 个体差异大。老年病人、肝肾功能受损者药物清除减慢 ,肝酶抑制剂亦影响药物的代谢。 苯二氮类药物负荷剂量可引起血压下降,尤其是血流动力学不稳定的病人。反复或长时间使用苯二氮 类药物可致药物蓄积或诱导耐药的产生。 该类药物有可能引起反常的精神作用。用药过程中应经常评估病人的镇静水平以防镇静延长。 机械通气患者常用咪唑安定 midazolam咪唑安定（咪达唑仑）咪唑安定（咪达唑仑）咪唑安定是苯二氮类中相对水溶性最强的药物。其作用强度是安定的 2～3倍 ,其血浆清除率高于安定和氯羟安定 ,故其起效快 ,持续时间短 ,清醒相对较快 注射过快或剂量过大时可引起呼吸抑制、血压下降 ,低血容量病人尤起显著,持续缓慢静脉输注可有效减少其副反应； 咪唑安定长时间用药后会有蓄积和镇静效果的延长 ,在肾衰病人尤为明显;部分病人还可产生耐受现象； 药物耐受常见，2d后出现。 丙泊酚、西米替丁、红霉素和其他细胞色素P450酶抑制剂可明显减慢咪唑安定的代谢速率。丙泊酚丙泊酚起效快 ,作用时间短 ,撤药后迅速清醒 , 镇静深度呈剂量依赖性 ,镇静深度容易控制。 丙泊酚亦可产生遗忘作用和抗惊厥作用。 丙泊酚单次注射时可出现暂时性呼吸抑制和血压下降、心动过缓 ,对血压的影响与剂量相关 ,尤见于心脏储备功能差、低血容量的病人。 丙泊酚使用时可出现外周静脉注射痛。多采用持续缓慢静脉输注方式。 长期使用后可能出现诱导耐药。丙泊酚丙泊酚肝肾功能不全对丙泊酚的药代动力学参数影响不明显。 丙泊酚的溶剂为乳化脂肪 , 提供热量 111cal/mL ,长期或大量应用可能导致高甘油三酯血症； 2%丙泊酚可降低高甘油三酯血症的发生率 ,因此更适宜于ICU病人应用null镇静方法的选择镇静方法的选择持续镇静: 持续静脉输注 ,给予负荷剂量以尽快达到镇静目标。易出现深镇静，戒段断综合征发生率高。 间断镇静：用于短时间镇静且无需频繁用药的病人。 1）定时注射。Q4h，减少药物总量，降低药物蓄积。 2）按需给药，适合准备撤机者，有利于自主呼吸恢复，判断病情更准确。 间断镇静可明显缩短机械通气时间，减少入住ICU患者死亡率。推荐意见推荐意见对急性躁动病人可以使用咪唑安定、安定或丙泊酚来获得快速的镇静 C级 需要快速苏醒的镇静 ,可选择丙泊酚 B级 短期的镇静可选用咪唑安定或丙泊酚 A级。 长期镇静治疗如使用丙泊酚 ,应监测血甘油三酯水平 ,并将丙泊酚的热卡计入营养支持的总热量中C 对接受镇静治疗的病人 ,应提倡实施每日唤醒 计划 项目进度计划表范例计划下载计划下载计划下载课程教学计划下载 A级 镇静药长期 >7d 或大剂量使用后 ,停药过程应逐渐减量以防戒断症状出现 C级镇静药物对呼吸功能的影响镇静药物对呼吸功能的影响苯二氮卓类可产生剂量依赖性呼吸抑制作用 , 表现为VT降低↓，R↑ ,低剂量的苯二氮 类即可掩盖机体对缺氧所产生的通气反应 ,低氧血症未得到纠正 ,特别是未建立人工气道通路的病人须慎用。 丙泊酚可引起的呼吸抑制，负荷剂量可能导致呼吸暂停 ,通常与速度及剂量直接相关 ,给予负荷剂量时应缓慢静脉推注 ,并酌情从小剂量开始 ,逐渐增加剂量达到治疗目的。 null深度镇静还可导致病人咳嗽和排痰能力减弱 ,影响呼吸功能恢复和气道分泌物的清除 ,增加肺部感染机会。 不适当的长期过度镇静治疗可导致气管插管拔管延迟 , ICU住院时间延长。镇静治疗对循环功能的影响镇静治疗对循环功能的影响苯二氮卓类镇静剂 特别是咪唑安定和安定在给予负荷剂量时病人可发生低血压 ,血流动力学不稳定尤其是低血容量的病人更易出现 ,因此 ,负荷剂量给药速度不宜过快。 丙泊酚所致的低血压与全身血管阻力降低和轻度心肌抑制有关 ,老年人表现更显著 ,注射速度和药物剂量是导致低血压的重要因素。镇痛治疗镇痛治疗药物治疗： 阿片类镇痛药、非阿片类中枢性镇痛药、NSAIDs、局麻药物 非药物治疗： 包括心理治疗、物理治疗等手段。 研究证实 ,疼痛既包括生理因素 ,又包括心理因素。 在疼痛治疗中 ,应首先尽量设法去除疼痛诱因 ,并积极采用非药物治疗; 非药物治疗能降低病人疼痛的评分及其所需镇痛药的剂量。阿片类镇痛药阿片类镇痛药理想的阿片类药物应具有起效快 ,易调控 ,用量少 ,较少的代谢产物蓄积及费用低廉等优点。 副反应主要是引起呼吸抑制、血压下降和胃肠蠕动减弱;在老年人尤其明显。 阿片类药物诱导的意识抑制可干扰对重症病人的病情观察 ,在一些病人还可引起幻觉、加重烦躁。 治疗剂量的吗啡对血容量正常病人的心血管系统一般无明显影响。对低血容量病人则容易发生低血压 ,在肝、肾功能不全时其活性代谢产物可造成延时镇静及副反应加重。量效关系量效关系常用:作用迅速,代谢快,芬太尼,舒芬太尼,瑞芬太尼阿片类镇痛药——芬太尼阿片类镇痛药——芬太尼芬太尼具有强效镇痛效应 ,其镇痛效价是吗啡的100～180倍； 静脉注射后起效快 ,作用时间短 ,对循环的抑制较吗啡轻； 但重复用药后可导致明显的蓄积和延时效应； 快速静脉注射芬太尼可引起胸壁、腹壁肌肉僵硬而影响通气。阿片类镇痛药——舒芬太尼阿片类镇痛药——舒芬太尼舒芬太尼的镇痛作用约为芬太尼的 5～10倍 ,作用持续时间为芬太尼的 2倍； 一项与瑞芬太尼的比较研究证实 ,舒芬太尼在持续输注过程中随时间剂量减少 ,但唤醒时间延长。阿片类镇痛药——瑞芬太尼阿片类镇痛药——瑞芬太尼瑞芬太尼是新的短效 μ受体激动剂 ,在 ICU可用于短时间镇痛的病人 ,多采用持续输注； 瑞芬太尼代谢途径是被组织和血浆中非特异性酯酶迅速水解。代谢产物经肾排出 ,清除率不依赖于肝肾功能； 在部分肾功能不全病人的持续输注中 ,没有发生蓄积作用； 对呼吸有抑制作用 ,但停药后 3～5min恢复自主呼吸。阿片类镇痛药物的给药方式阿片类镇痛药物的给药方式非创伤性镇痛,根据病情间断使用。 创伤初期、术后，持续静脉用药常比肌肉用药量少 ,对血流动力学影响相对稳定 ,对一些短效镇痛药更符合药效学和药代动力学的特点 ,但须根据镇痛效果的评估不断调整用药剂量 ,以达到满意镇痛的目的。推荐意见推荐意见应考虑病人对镇痛药耐受性的个体差异 ,为每例病人制定治疗计划和镇痛目标 C级 对血流动力学稳定病人 ,应首先考虑选择吗啡镇痛;对血流动力学不稳定和肾功能不全病人 ,可考虑选择芬太尼或瑞芬太尼 B级 急性疼痛病人的短期镇痛可选用芬太尼C级 持续静脉注射阿片类镇痛药物是 ICU常用的方法 ,但须根据镇痛效果的评估不断调整用药剂量 ,以达到满意镇痛的目的 C级镇痛治疗对呼吸功能的影响镇痛治疗对呼吸功能的影响阿片类镇痛药引起的呼吸抑制由延髓 μ受体介导产生 ,通常是呼吸频率减慢 ,潮气量不变。阿片类镇痛药的组胺释放作用可能使敏感病人发生支气管痉挛 ,故有支气管哮喘病史的病人宜避免应用阿片类镇痛药。镇痛治疗对循环功能的影响镇痛治疗对循环功能的影响阿片类镇痛药在血流动力学不稳定、低血容量或交感神经张力升高的病人更易引发低血压。在血容量正常的病人中 ,阿片类药物介导的低血压是由于交感神经受到抑制 ,迷走神经介导的心动过缓和组胺释放的综合结果。 芬太尼对循环的抑制较吗啡轻 ,血流动力学不稳定、低血容量的病人宜选择芬太尼镇痛。神经肌肉阻滞剂（NMBs）神经肌肉阻滞剂（NMBs）常用于ARDS，尤其是使用特殊通气模式，常规镇静效果差，存在人机对抗时。如反比通气，俯卧位通气、高PEEP。 目的：获得稳定呼吸节律，减少呼吸肌做功，降低耗氧量。 缺点：呼吸机依赖，撤机时间延长，肌萎缩、肌营养不良，不可逆肌无力。关节、肌肉活动少，增加DVT形成危险。 不建议常规、长时间使用NMBs。几种常用NMBs比较几种常用NMBs比较镇痛和镇静治疗期间循环功能监测镇痛和镇静治疗期间循环功能监测切忌未予镇痛镇静基础治疗即直接应用肌松药物。 应该尽量避免使用肌松药物。只有在充分镇痛镇静治疗的基础上 ,方可以考虑使用肌松药物 C级null格拉斯哥(Glasgow)评分 格拉斯哥(Glasgow)评分 评价病人意识和判断预后 3-5，严重脑损害，病死率是6-8分的3倍。 动态了解病情变化null