null心电图诊断心电图诊断心内科：马伟红学习心电图的基本步骤与思路学习心电图的基本步骤与思路熟悉心脏的解剖结构及血流动力学特征。
学会看本质，掌握了本质就能解释和理解不同的心电图
表
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现。
学习过程中学会“取舍”—忽略原理，学会应用。对于已成定论的知识，我们拿它当做学习的工具即可。
学会鉴别，要结合其他检查或临床。
心脏的解剖心脏的解剖心脏在胸腔内的位置心脏解剖心脏解剖心脏的前面观心脏解剖心脏解剖心脏的前面观心脏解剖心脏解剖心脏与血管的解剖心脏解剖心脏解剖心脏与血管的解剖心电向量图心电向量图心电向量图在体表各点投影----心电图心电向量图在体表各点投影----心电图体表心电图导联体表心电图导联AVR ++ I、AVL+ II、III、AVFV+额面向量图在肢体导联轴投影----心电图额面向量图在肢体导联轴投影----心电图nullnull心电图的波形、波段命名及意义心电图的波形、波段命名及意义一、正常心电图图形与正常值一、正常心电图图形与正常值(一) P波 代表左右心房除极的电位和时间(一) P波 代表左右心房除极的电位和时间
正常值：
P 时限(宽度)≤0.11s
P 振幅 肢导联≤0.25mV 胸导联≤0.20mV正常P波 在各导联上形态正常P波 在各导联上形态I 、II 、avF、 V3－V4 均直立
III 、avL、 V1－V2 直立、倒置或双向
avR 倒置心房肥大 与 P波心房肥大 与 P波Ⅱ正常心脏 P 波心衰时左房扩大P波V1、 Ⅱ1左房肥大 P 波Ⅰ、AVL111V1 (二)P-R间期(二)P-R间期代表心房开始除极至心室开始除极的时间
正常值：P-R≈0.12－0.20s (与心率快慢有关)
心率越快 P-R越短 反之越长
P-R>0.22s 房室传导阻滞(三) QRS波群 左右心室除极时间和电位变化(三) QRS波群 左右心室除极时间和电位变化(1)命名：
QRS波群中第一个向下的波
前向下的波 -- Q波
QRS波群中第一个向上的波 -- R波
R波后向下的波 -- S 波
QRS均向下 -- QS波
S后向上的波---R’波 R’后向下的波---S’波
振幅较大者英文大写Q.R.S 反之用小写q.r.s
(2)时间：
QRS：0.06－0.10s ≤0.10s
QRS≥0.12s 心室肥大 室内阻滞左室肥大左室肥大R V5、V6 > 2.5mV
R V5 + S V1 男 > 4.0mV 女 > 3.5mV
R avL >1.5mV R avF > 2.0mV
R I >1.5mV R I + S III > 2.5mV
R为主 T低平 双向 倒置 ST可压低0.05mV以上
S为主 T直立右室肥大右室肥大(1 ) R V1、V3 R/S≥1
(2 ) R V1 + S V5 > 1. 05mV 重症>1.2mV
(3 ) 电轴右偏 ≥＋90o (AVF) 重症>＋110o (III)双侧心室肥大双侧心室肥大(1 ) R V5 增高
R V5 + S V1 > 4.0mV(男) >3.5mV(女)
(2 ) 同时有右室肥大图形 V1、V3 R / S > 1ST - T改变与心肌缺血ST - T改变与心肌缺血ST移位≥0.05mV才有诊断意义
◆ 水平型下移 ◆ 下斜型下移 ◆ 上斜型下移水平型、下斜型 意义更大变异性心绞痛--透壁性心肌缺血(全层累及)变异性心绞痛--透壁性心肌缺血(全层累及)ST抬高 类似MI的损伤电流 除心肌缺血外可引起ST改变：
心肌炎、心肌病、心包炎、药物、电介质等
功能性改变等(过度呼吸、恐惧等)T波改变与心肌缺血T波改变与心肌缺血心内膜心肌缺血 高大T与QRS方向一致心外膜心肌缺血
T波与QRS方向相反心肌梗死心肌梗死(一)缺血型T波改变
(1)T与QRS主波方向相反
(2)上升支与下降支对称
(3)顶端呈尖耸箭头状
(4)超急性期--持续时间短：T 波高耸、正向(二)损伤型ST改变(二)损伤型ST改变
正常心肌与损伤心肌产生电位差--损伤电流—
受损心肌不能或不完全除极--除极受阻--ST移位
心电图特点：
(1)ST段抬高
(2)与T融合
(3)弓背向上
“单向曲线”(三)坏死型QRS改变
细胞坏死--不能产生动作电位--无电流--异常Q波
心电图特点：(1)QRS呈QS或Qr型
(2)Q>0.04s >1/4RA M I 心电图演变A M I 心电图演变早期 数分钟～数小时 ◆ 缺血型和损伤型变化
急性期 数小时～数天(数周)◆ 损伤坏死型图形
ST呈弓背抬高 出现病理性Q波
亚急性期 数周～数月
◆ ST降至基线 倒T变浅 Q继续存在
陈旧期 数月～数年
◆ ST-T无变化 永久性Q波存在心肌梗塞的定位诊断心肌梗塞的定位诊断根据具体相关导联表现确定：
前间壁 ---- V1、V2 、V3
前壁 ---- V3、V4 、V5
广泛前壁-- V1~ V6
下壁 ------- II、 III、 avF
高侧壁 ---- I avL
后壁 ------- V7-V9
镜向导联 V1、 V2、 V3R R波增高
右室 ------- V3 R - V5 R
心内膜下--ST 压低伴倒 T (非Q波性)操作中的主要事项操作中的主要事项在下壁导联出现ST段抬高时
1、排除操作失误。
2、结合临床表现，老年人常以胃肠道症状为主，而心脏症状不明显，易漏诊。
3、一旦确诊，要注意加做后壁及右室导联，尤其是当病人出现血压下降时。注意事项注意事项在V1-V3导联以R波升高为主时，在左室导R波递增不良时，加做后壁导联。注意事项注意事项出现明显的窦性心律不齐时，要与II度窦房传导阻滞鉴别。
III导联出现深大的Q波时，与陈旧性下壁心肌梗塞鉴别。
当胸前导联R波上升不良时，应与心肌受损病变鉴别。
做图时，一定结合患者的病情、体型，不可千篇一律。
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