常用降压药的临床应用

常用降压药的临床应用 1 降压药使用的一般原则： 1.1 目前，国际上推荐小剂量联合用药的原则。其结果应使降压效果增强，而副作用减少。如：ACEI + 利尿剂；ARB+利尿剂；ACEI + DCAs(dihydropyridine calcium channel antagonist)；β-RB + 利尿剂…等。 1.2 用最小的剂量达到效果和最小的副作用。大多数药物存在剂量—效应关系，产生50%最大效应的药物剂量称之为ES50。未达ES50时的药物无副作用或副作用很小；超过ES50副作用迅速多。 2 利尿剂： 2.1 对于无并发症的高血压患者，HCTZ作为一线治疗药物。但对于DM及肾功能中度损害者，应慎用。 2.2 氯噻酮药效较HCTZ高50%—75%。老年人HCTZ起始量为12.5mg，年轻患者为25mg，最大剂量50mg。氯噻酮：老年人6.25mg，年轻者12.5mg,最大25mg。 2.3 若GFR≤20ml/min或Scr≥2mg/dl时HCTZ无效，应选择髓攀利尿剂。 3 β—RB： 3.1 据β—RB的作用不同分类： ⑴ 选择性及 非选择性β1—RB： ⑵ 亲脂性（噻吗洛尔及美托洛尔）及亲水性β—RB（阿替洛尔和艾司洛尔）。前者更易穿透血脑屏障，更易产生N系统副作用。 ⑶ 无内源性拟交感性（ISA）及有ISA的β—RB。前者才能降低静息HR、心输出量、心排出量和血压；而后者上述作用甚微，无心脏保护作用。 ⑷ 同时具有α及βRB的作用：卡维地洛和拉贝洛尔 . 3.2 β—RB降低尿蛋白的机理： 临床发现，对于DM合并高血压患者在使用ACEI或ARB的同时，给予β—RB（卡维地洛或美托洛尔），可降低尿蛋白。机理：DN患者在GFR正常时，就存在交感神经活性增强，随着GFR逐渐下降，其活性会进一步增强；儿茶酚胺可调节足突细胞的功能。β—RB通过使肾小球旁器的RAAS活性下降，并使肾内足突细胞、系膜细胞及PT上皮细胞的RAAS活性下降，产生非降压依赖性的将降尿蛋白作用。 所以，在高血压或DM患者，使用了足量ACEI或ARB后，尿蛋白仍下降不明显时，可联合使用β—RB。 4 CCBs: 4.1 CCBs的分类： 所有CCBs均选择性作用于L型钙通道，药物在受体的α1亚单位结合。根据药物在α1单位多肽链结合位点的不同，将CCBs分为三个亚类： ⑴ DCAs（dihydropyridine calcium antagonists）类：包括硝苯地平、尼群地平、氨氯地平、非洛地平、拉西地平、伊拉地平等。 ⑵ 笨噻氮唑（苯硫窧类） 类：地尔硫卓、克伦地平、二氯呋利等。 ⑶苯烷胺类： 维拉帕米、加洛帕米等。 ⑵ +⑶亦称NDCAs 4.2 DCAs及NDCAs的不同药理作用： 4.2.1 NDCAs：该类药物与L型钙通道结合更紧密，能显著降低窦房结心律及房室传导速度，降低心脏收缩性，适应于无传导异常的室上性心动过速。 4.2.2 DCAs : 的治疗量无上述作用 。但动脉舒张作用比NDCAs更强，静脉扩张作用较弱，而外周水肿的副作用多为静脉扩张引起。 4.2.3 CCBs的临床适应症： ⑴ 老年性高血压、单纯收缩期高血压、黑人高血压降压 效果好。 ⑵对糖代谢及脂代谢无不良影响，对靶器官有保护作用。故适应于有冠心病高危因素和糖尿病患者。 ⑶ 不推荐用于心力衰竭、MI及高血压急症。 4.2.4 CCBs的药动学与临床的关系： ⑴ 与首过消除的关系：大多数DCAs首过消除强，如维拉帕米、地尔硫卓、硝本地平半衰期短，应2—3次/天给药。而氨氯地平、非洛地平肝脏首过消除弱，可qd给药。 ⑵ 氨氯地平的特殊作用；可激活NOS；异构体增强雷米扑利的作用。 ⑶ 与其他药物的相互作用： CCB主要被细胞色素P450家族酶CYP3A降解为无活性或低活性的产物。 维拉帕米或地尔硫卓与地高辛联用时，后者的血浓度可增40%--90%； 利福平和苯妥因均为CYP3A4的诱导剂，可降低地尔硫卓、维拉帕米的血浓度；CYP3A4的抑制剂甲氰米胍 则使CCB血浓度升高。另外，CCB使CsA浓度升高。 5 ACEI、ARB（略）。 6 α1—RB： 这类药包括：哌唑嗪、特拉唑嗪、多沙唑嗪、乌拉地尔等。其药理作用如下： ⑴ 选择性地阻断去甲基肾上腺素与组织的α1肾上腺素受体结合，血管平滑肌松弛。 ⑵ 抑制去羟肾上腺素导致的前列腺组织痉挛，故高血压合并前列腺肥大的老年患者可单用此药。 ⑶ 降脂、改善IR。 ⑷ 乌拉地尔可降低心脏前后负荷，HR及平均动脉压无明显变化，因此，适用于AMI并发的急性左心衰，也是老年充血性心衰安全有效的血管扩张药。 7 联合用药： 7.1 JNC7联用2种降压药的指症： ⑴ 患者血压较理想血压高出20/10mmHg以上。 ⑵ 无合并症的Ⅱ期高血压，即BP≥160/100mmHg。 ⑶ 合并糖尿病或慢性肾脏疾病，BP≥160/90mmHg。 7.2 联合用药范例： ⑴ 保K+利尿剂不宜与ACEI或ARB联用，否则，易致高血钾。 ⑵ 血管扩张剂肼苯达嗪、敏乐定可反射性激活交感N，导致肾脏重吸收钠增多，水肿。因此，常与利尿剂联用。 ⑶ ACEI+CCB 的效果报道最多。氨氯地平 + ACEI：降低收缩压；减少尿蛋白；因扩张毛细血管前后动脉可消除DCA s引起的外周水肿。 ⑷ ACEI + ARB ：联合应用越来越广泛。二者在AT1的合成及AT1的受体水平阻断RAAS。降压、保护肾脏、延缓DN的进展、减少尿蛋白效果显著。 接下页 补充： CKD患者的高血压治疗方案 CKD类型 血压控制 首选 减少心血管疾病风险需加 目标 降压药 其他降压药 1： DN ＜130/80 ACEI或/和ARB 首选利尿剂，其次ß-RB，CCB 2； 非DN（尿白 蛋白≥200mg/d） ＜130/80 ACEI或/和ARB 首选利尿剂，其次，ß-RB 或CCB 3：非DN（尿 蛋白＜200mg ＜130/80 无 首选利尿剂，其次ACEI，ARB， ß-RB，或CCB。 4：慢性移植肾肾病 ＜130/80 无 CCB，利尿剂 ACEI，ARB，ß-RB， 降压药物的联合应用 红线：临床证实有效且副作用小 蓝线： 目前尚未报道`或仅个别。报道有效 补充：β-RB分类： 1 非选择性β-RB： 制剂及其作用： 药 名 通用名 商标名 心脏选择性 内源交感活性（ISA） 膜稳定性 阻滞强度 普奈洛尔 心得安 － － ++ 1 索他洛尔 舒心可 _ _ _ 0.3 氧烯洛尔 心得平 — ++ + 0.5 蚓哚洛尔 心得静 — +++ + — 6 通用名 商标名 心脏选择性 ISA 膜稳定性 阻滞强度 波吲洛尔 心安 — + ？ 20-40 噻吗洛尔 噻吗心安 — — + — 6 阿普洛尔 心得舒 — ++ + 0.3 2选择性β1—RB： 通用名 商标名 心脏选择性 ISA 膜稳定性 阻滞强度 美托洛尔 倍他乐克 + — — 1 阿替洛尔 氨酰心安 + — — 1 倍他洛尔 倍他心安 + — + — 4 比索洛尔 博苏 ++ — + — 4 3 超短时间的选择性β1—RB：如艾司洛尔、氟司洛尔、兰地洛尔等。静脉给药,使用于围手术期高血压和室上速。 4 非选择性β受体与α1受体阻断药： 4.1 拉贝洛尔：（柳胺苄心定、降压乐）。 4.2 卡维洛尔（卡维地洛、卡维地尔、洛得、达利全）：适用于高血压、心、肾功能不全、或伴有DM的高血压。用量：高血压：12.5mg—50mg/d；心衰：2.5—5mg bid，可与利尿剂联合用药。 5 β1-RB与β2受体激动并扩张血管药 ： 塞利洛尔（Celiprolol、Celictol）：为第三代β1-RB。它具有高度β1-RB作用和ISA，部分激动β2受体，无膜稳定作用，还有微弱的阻滞α2受体和直接扩张血管作用。长期使用可降低血脂，不影响肾脏血流量。适应于高血压和冠心病等的治疗。口服，200mg—400mg/d。.其它如：曼度洛尔、普齐地洛尔、阿莫洛尔及布昔洛尔处在两临床试验阶段。 ， 利尿剂 ˋβ--RB ARB α--RB ACEI CCBs