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重视中枢神经系统危重急症的胃肠道并发症.doc

重视中枢神经系统危重急症的胃肠道并发症

牛牛
2012-02-03 0人阅读 举报 0 0 暂无简介

简介:本文档为《重视中枢神经系统危重急症的胃肠道并发症doc》,可适用于自然科学领域

重视中枢神经系统危重急症的胃肠道并发症南方医科大学珠江医院李奇林张媛摘要脑肠轴是联系胃肠道与中枢神经系统的重要通路。危重神经系统疾病患者胃肠道功能障碍且机体处于高分解代谢状态导致多数患者营养不良。而脑损害的恢复是建立在人体内环境正常的基础上因此关注中枢神经系统损伤后患者的胃肠道功能保护及营养状况对患者的预后尤为重要。引言中枢神经系统危重急症包括急性脑出血、脑梗塞、高血压脑病、中枢神经系统感染、眩晕综合征、颅内压增高、脑疝形成等。除表现为中枢神经系统症状如头痛、头晕、意识障碍、偏瘫、失语、感觉障碍等外胃肠道并发症多见。重症脑血管病患者机体处于高分解代谢状态合成代谢受限免疫功能低下加上胃肠道功能紊乱摄入的热量和蛋白质不足易导致营养不良。危重神经系统疾病患者快速消耗自身的营养储备蛋白质的消耗更为显著从而死于氮耗竭这将严重影响脑卒中患者的康复。而以消化道症状为首发的危重神经系统疾病亦常见因此能否快速、准确诊断同样与患者的预后密切相关。胃肠道(gastrointestinaltract,GI)是体内唯一一个由中枢神经、肠神经和自主神经共同支配的系统正是这种复杂而精细的调控胃肠道对内环境的适应性活动才能得以正常进行完成其生理功能。若其中任何一个环节出现异常都会引起胃肠功能或结构的损害而产生疾病而胃肠功能的紊乱也可加重神经系统的损伤。胃肠道与中枢神经系统的联系近年来关于脑肠之间相互作用的研究表明脑肠之间存在双向神经调节通路称为脑肠轴(braingutaxis,BAG)。神经系统对胃肠运动的调控通过BAG之间的神经内分泌网络的双向环路进行胃肠功能的调节称为脑肠互动(braingutinteraction)。脑肠轴的组成神经系统对胃肠道的调控通过个层次相互协调作用来实现。第层次是肠神经系统的局部调控第层次是位于椎前神经节接受和调控来自肠神经系统和中枢神经系统两方面的信息第层次是中枢神经系统经过整合由脑的各级中枢和脊髓接受传入的各种信息再由植物神经系统和神经内分泌系统将其调控信息传送到肠神经系统或直接作用于胃肠效应细胞。这种在不同层次将胃肠道与中枢神经系统联系起来的神经内分泌网络称为脑肠轴(BAG)其在调节胃肠道的运动、分泌、血液和水与电解质转运方面起着重要作用。肠神经系统肠神经系统(entericnervoussystemENS)是GI中存在的一个由一级感觉神经元、中间神经元至支配胃肠效应的运动神经元组成的神经系统可不依赖中枢神经系统(CNS)而独立行使功能被称为腹脑(abdominalbrain)或第二大脑(thesecondbrain)。它是由胚胎时期来源于神经嵴的神经母细胞沿肠壁移行而形成的。人类的ENS约含亿个神经元相当于脊髓神经元的数目。ENS对调控胃的收缩和舒张活动以及分泌具有很重要的作用。此外ENS还参与肠道的血流量、肠道上皮物质转运以及胃肠免疫反应和炎症过程的调节对肠肌运动(特别是蠕动)的调节作用更为突出。ENS及其邻近结构的功能障碍构成了消化道疾病的主要病理生理学基础。中枢神经系统中枢神经系统对胃肠道的调节主要是通过自主神经和神经内分泌系统将调控信息传递到胃肠道的肠道神经丛或直接作用于胃肠道平滑肌细胞从而调整胃肠道各段平滑肌的活动。自主神经对胃肠道的调节 自主神经对胃肠运动的调节可由传入神经通路和传出神经通路两条途径完成。传入神经通路包括迷走神经传入通路、脊髓内脏神经传入通路和骶神经传入通路负责传输来自胃肠道的感觉信号至中枢神经系统。传出神经通路包括迷走神经(副交感)传出通路、骶神经(副交感)传出通路和内脏(交感)传出通路调节胃肠道的运动和分泌功能。此外迷走神经在支配胃肠运动中也发挥重要作用。它可增加胃肠的蠕动促进消化道腺体的分泌并且对消化管的粘膜病变形成和粘膜保护作用都有影响。神经内分泌系统对胃肠道的调节 这主要是指下丘脑垂体肾上腺(HPA)轴对胃肠运动的调节。生理状态下肾上腺分泌糖皮质激素(GC)的对HPA轴有负反馈抑制作用但在应激条件下下丘脑促肾上腺皮质激素释放激素(CRF)分泌过多引起垂体促肾上腺皮质激素(ACTH)的分泌增多最终造成GC分泌过多使HPA轴的负反馈机制失调CRF、ACTH、GC持续升高表现为HPA轴功能持续亢进引起机体损伤甚至疾病。其中GC促进胃酸分泌而减少胃粘液分泌HPA轴兴奋造成的胃肠道小血管痉挛使胃粘膜坏死以及HPA轴的亢进使得机体对外源性应激因子的易感性增加导致胃肠道损伤。生长抑素生长抑素(somatostatin,SS)是消化激素最初是在下丘脑发现一种神经递质几乎对所有生理性内外分泌反应均起抑制作用又称为脑肠肽。下丘脑是应激时神经内分泌的整合中枢SS在中枢神经系统及胃、肠、胰腺均有广泛分布是传递脑与胃肠信息的重要递质。中枢神经系统分泌的生长抑素通过影响某些神经肽和神经递质的释放和代谢参与许多神经系统功能的调节。血浆生长抑素水平升高还可能与机体应激反应有关。危重急症中枢神经系统疾病的胃肠道并发症上消化道出血:是中枢神经系统疾病的常见并发症,在急性脑血管病尤其是脑出血时常以首发症状出现。年Cushing首先报道了严重颅内疾病可并发胃、十二指肠糜烂和溃疡因此称此种溃疡为Cushing溃疡目前多称为应激性溃疡。急性脑卒中患者无论是脑出血还是脑梗死当原发病变位于下丘脑、脑干时可在数分钟内发生急性胃、十二指肠溃疡其发生率为。消化道溃疡主要在胃及十二指肠上部黏膜广泛糜烂严重者也可累及食管下段、空肠及回肠进而影响患者的消化和吸收功能。其发病机制可能与应激时胃黏膜缺血性损伤及下丘脑胃酸分泌调节中枢受损,导致胃酸及胃蛋白酶分泌增加、胃内pH改变,H对胃黏膜上皮细胞攻击造成损伤有关。而生长抑素能通过旁分泌途径间接抑制胃泌素或直接作用于壁细胞抑制胃酸分泌而使胃泌素、胃酸及胃蛋白酶的分泌受到抑制,使胃黏膜免受损伤。在胃肠生理功能的调节以及胃黏膜的适应性细胞保护作用中,胃黏膜血流量的变化具有十分重要的作用。胃黏膜血流量供应充足是胃黏膜抗损伤之本,胃黏膜屏障及黏液屏障是胃黏膜抵抗损伤的重要因素。脑出血后血肿远隔区下丘脑中SS含量明显增高SS可加重脑出血对CNS神经元的损伤促发细胞凋亡而早期胃组织中SS含量及表达下降使胃黏膜胃酸、胃泌素分泌增多。呕吐呕吐亦为中枢神经系统危重症患者主要并发症且常为小脑病变、眩晕、高血压脑病及颅内压增高等危重症的首发症状。尤其某些老年小脑梗塞或出现的患者临床症状不典型仅表现为头晕、呕吐容易造成误诊。呕吐中枢位于延髓外侧网状结构的背外侧缘接受来自消化道、大脑皮质、内耳前庭、冠状动脉以及化学感受器触发的传入冲动直接支配呕吐动作。吞咽困难缺血性脑卒中后约的患者出现吞咽困难。吞咽是一个顺序的、半自动的肌肉收缩、舒张过程涉及口咽部、喉部、食管的块肌肉和对颅神经、对颈神经的协调活动这一过程的两个调控中枢分别位于脑干(一是孤束核(NTS)及其周围的神经元负责吞咽的启动和整个吞咽程序的组织调节二是疑核(NA)周围的网状结构负责与吞咽程序有关的各组运动神经元之间的联络)和大脑皮层(两侧大脑半球主要包括运动感觉皮层中枢、扣带回和岛叶)。脑卒中时皮层延髓通路受损随意的口咽反射消失加之其对大脑皮层与脑干吞咽中枢、颅神经(三叉神经、舌咽神经、迷走神经和舌下神经)间神经元网络的抑制作用减弱而发生吞咽障碍。腹泻肠黏膜上皮细胞分泌的黏液、消化液和肠道寄生菌产生的抑菌物质构成化学屏障。危重患者全身血流重新分配肠系膜血流减少黏膜水肿绒毛变短黏膜上皮刷状缘细胞骨架发生破坏消化液、消化酶分泌不足消化、吸收功能下降食物不能被及时消化吸收而在胃肠道中腐败导致腹泻。重症患者快速消耗自身的营养储备产生负氮平衡蛋白质合成减少免疫球蛋白分泌相应地减少导致机体免疫力下降而发生胃肠道感染导致腹泻。另外大量使用抗生素时会破坏肠道正常菌群导致肠道菌群紊乱生物屏障破坏影响正常的消化和吸收功能而发生腹泻。便秘脑卒中患者结肠、直肠功能紊乱是中枢周围神经系统损害、活动减少、饮食习惯改变等共同作用的结果。卒中后结肠运动的神经元调节模式功能异常可能在便秘的发生中起重要作用。胃潴留 危重神经系统疾病均有不同程度缺氧胃肠道粘膜因缺氧水肿影响胃肠道正常消化胃肠蠕动减慢排空延迟而导致胃潴留。加强对消化系统功能保护促进神经系统功能恢复危重中枢神经系统疾病的发生和转归是多元化的脑损害的恢复是建立在人体内环境正常的基础上关注中枢神经系统损伤后患者的胃肠道功能障碍及营养状况加强消化系统的功能保护给予及时、合理、有效的营养支持有效调节危重患者的代谢改变对改善患者的免疫功能减少并发症的发生缩短ICU时间降低病死率改善神经功能和生活能力具有积极的意义。对消化系统功能保护的意义营养状况对预后的影响危重中枢神经系统疾病患者发生营养不良的比例较高其主要原因是危重患者发生吞咽困难、胃肠道功能障碍和意识障碍营养不良者机体免疫力降低易合并肺部感染、泌尿系统感染、褥疮等并发症使住院时间延长、住院费用增加、致残率和病死率增加。故营养不良严重影响卒中预后。食物试验协作组(foodtrialcollaboration)的研究结果表明急性卒中的早期营养状况与卒中后长期预后独立相关。对重症急性卒中患者早期给予鼻饲营养周后其神经功能缺损改善程度较对照组明显好转。故营养支持正在成为急性卒中综合治疗的一个重要组成部分。防止脑组织遭受“二次打击”危重神经系统疾病时肠黏膜缺血、缺氧致肠细菌移位移位的细菌、内毒素和肠源性细胞因子可通过血循环进入脑损伤部位可能激活或加重脑内炎症反应引起脑组织的“二次打击”性损伤进一步加重胃肠道的功能障碍。肠黏膜屏障功能进一步破坏大量细菌和内毒素移位可导致全身炎症反应综合征启动多脏器功能衰竭(MODS)加重胃肠道的功能障碍。消化系统功能保护措施()加强气道、消化道护理防止呕吐物阻塞气道引起窒息。()尽早给予留置胃管肠内营养支持。营养制剂的选择需根据患者的具体需求量、胃肠动力学情况、胃肠道吸收功能、有无腹泻或其他疾病而定尽可能满足机体代谢所需。液体量一般每天给予mlkg左右对老年人、合并心力衰竭、肝功能异常、肾功能不全的患者应作必要调整。如果危重患者出现吸收不良或腹泻可以考虑应用短肽配方来加强吸收和补充蛋白质。肠内营养时应注意患者体位及注入液体的速度和量防止误吸误吸及由此引起的吸入性肺炎是肠内营养及卒中急性期吞咽困难患者的最常见的并发症。卒中急性期约的吞咽困难患者存在不同程度的误吸或吸入性肺炎。脑卒中急性期吸入性肺炎的致死率极高。()保护胃肠黏膜防治应激性溃疡所致消化道出血中枢性应激性溃疡是酸相关性疾病只有有效地抑制胃酸分泌才能预防其发生。加强对上消化道出血的处理采用综合抢救防治结合的措施是治疗脑血管疾病伴上消化道出血较为理想的办法。当奥美拉唑效果不佳时可加用凝血酶后者能直接作用于出血部位的纤维蛋白原促进血液凝固填塞出血点而止血另外凝血酶还有促进上皮细胞的有丝分裂而加速创伤愈合的生物活性。将凝血酶经胃管胃灌注法止血治疗法直接作用于出血部位起效快、疗效好对治疗急性脑血管病并发消化道出血起到了迅速有效的止血的作用。()用好中医中药改善胃肠道黏膜微循环排除残留毒素。代表中药有大黄。参考文献AzizQ,ThompsonDGBraingutaxisinhealthanddiseaseJGastroenterology,:一TalleyNJ,HowellS,PoultonRTheirritablebowelsyndromeandpsychiatricdisordersinthecommunty:istherealinkJAmJgastroenterol,,():张莉华,方步武脑肠轴及其在胃肠疾病发病机制中的作用J中国中西医结合外科杂志,,():GrundyD,SchemannM,WoodJAtaleoftwobrains,onelittleandonebigJNeurogastroenterolMot,,:李文刘春风脑卒中后胃肠道功能紊乱的发生机制中国卒中杂志():蒋晓江陈曼娥李书林等实验性脑出血脑一胃肠轴的应变机制J中华老年心脑血管病杂志,:KatoY,MurakamiY,SohmiyaM,et,alRegulationofhumangrowthhormonesecretionanditsdisordersInternMed,():李晓波,钱家鸣,陈原稼,等生长抑素抑制酸分泌的机制研究J中华内科杂志,,():DePontiFPharmacologyofserotonin:whataclinicianshouldknowJGut,,():MannGHankeyGJCameronDSwallowingfunctionafterstroke:PrognosisandprognosticfactorsatmonthsJStroke,:SchallerBProspectstothefuture:TheroleoffreeradicalsinthetreatmentofstrokeJFreeRadicBioMed:一MillerAJOralandpharyngealreflexesinthemammaliannervoussystemTheirdiverserangeroleofthetongueJGritRevOralBiolMed,,:一聂志余卒中后胃肠道功能障碍与营养支持中国卒中杂志,,():BaumgartDC,DignassAUIntestinalbarrierfunctionJCurrpinClinNutrMetabCare,:FOODTrialCollaborationPoornutritionalstatusonadmissionpredictspooroutcomesafterstroke:observationaldatafromtheFOODTrailJStroke,,:李奇林熊俊加强对消化系统危重病急症的认识与救治世界华人消化杂志,,():HilkerR,PoetterC,FindeisenN,etalNosocomialpneumoniaafteracutestrokeImplicationsforneurologicalintensivecaremedicineJStroke,,,

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