入院病历
姓名××工作单位××
性别××现住址××
年龄××入院日期××
婚否××病史采取日期 1992-2-12
籍贯××病史记录日期 1992-2-12
民族××病情陈述者××
主诉××
现病史××
既往史
系统回顾
呼吸系统：无慢性咳嗽、咯痰、咯血史，近两月来有干咳，一周前曾咯铁锈色痰少许。
循环系统：无心悸、气急、胸闷、下肢浮肿史。
消化系统：无呕血，黑粪 及皮肤黄染史。
血液系统：无牙龈出血，皮肤粘膜瘀点、瘀斑史。
泌尿生殖系统：无尿频、尿急、尿痛、血尿等病史。
神经精神系统：无知觉、运动障碍，无抽搐、神志不清、精神错乱史。
运动系统：无四肢关节疼痛，活动受限，骨折，脱位史。
个人史
家族史 父亲有长期咳嗽，曾多次咯血，3年前死于肺癌。母亲近3年来经常上腹痛，进食后痛止，常服胃舒平。一弟、一妹、一女身体均健康，无类似疾病。
体格检查
体温℃，脉搏/min，呼吸/min，血压/kPa
一般状况 发育正常，营养中等，自主体位，神志清楚，检查合作。
皮肤 全身皮肤轻度黄染，弹性好，未见水肿、出血、紫癜、皮疹、毛细血管扩张，毛发分布均匀。
淋巴结 双侧腹股沟淋巴结3个可触及，直径约1cm，中等硬度，无压痛，与皮肤无粘连，局部皮肤不红肿；其余部位表浅淋巴结不肿大，亦无压痛。
头部
头颅：大小、形态无异常，头发乌头浓密，无疖痈。颅顶左侧有线状外伤疤痕一处，长约3cm。
眼部：两眼眼裂大小对称，两眼球活动自如结膜轻度黄染，瞳孔双侧等大同圆，对光反应存在，调节反应正常。
耳部：耳廓无畸形，耳屏无压痛，外耳道无溢液，两侧乳突无压痛，双耳听力佳。
鼻部：外观正常，鼻腔通气好，无溢液，鼻甲无肥大，鼻中隔无偏曲，嗅觉存在，各鼻窦区无压痛。
口腔：呼气无恶臭，口唇红润，无发绀，未见疱疹，口角无皲裂，牙齿排列整齐，无缺损或龈蚀；牙龈无渗血、渗浓，无色素沉着。舌质红，舌苔黄腻，伸舌无偏位或震颤。口腔粘膜轻度黄染，未见斑疹、出血溃疡、假膜。扁桃体双侧Ⅰo肿大，但无分泌物。咽部无充血水肿，咽部反射及软腭运动正常，悬雍垂居中。
颈部：柔软，两侧对称，未见异常搏动及静脉怒张，气管居中。甲状腺不肿大，无震颤及血管杂音。
胸部
胸郭：无畸形，双侧对称，运动如常，肋弓角约90o。胸壁无肿块，未见扩张血管。
肺脏 视诊：呈胸式呼吸，节律及深浅正常，呼吸运动双侧对称。
触诊：语言震颤两侧相等，无摩擦感。
叩诊：反响正常，肺下界大肩胛下角线第10肋间，呼吸移动度4cm。
听诊：呼吸音及语音传导双侧对称，无增强或降低现象。无摩擦音及罗音。
心脏 视诊：未见心尖搏动及心前区膨隆。
触诊：心尖搏动在左第5肋间锁骨中线内侧1cm处最强，无抬举性冲动，震颤及摩擦感。
叩诊：左右心界正常，大小如右表锁骨中线距正中线9cm。
右cm 肋间 左cm
2.0 Ⅱ 2.5
2.5 Ⅲ 4.0
3.0 Ⅳ 6.5
Ⅴ 8.5
听诊：心率54/min，律齐。各瓣音区心音正常，未闻及杂音，P2>A2，无心包摩擦音。
腹部 视诊：腹壁平坦、对称，无静脉曲张及蠕动，脐部下凹。右下腹壁有长4cm的手术疤痕。
触诊：腹壁柔软，无压痛及反跳痛，未触及肿块，异常搏动及波动，肝下缘在右锁骨中线肋缘下2cm，剑突下5cm，边缘纯，质中等，表面光滑，触痛中等。胆囊、脾、双肾均未触及。
叩诊：肝浊音上界右锁骨中线第五肋间，上下全长12.5cm：肝区有叩击痛。脾浊音界不扩大，腹部无过度回响及移动性浊音。
听诊：肠蠕动音活跃，7～8/min胃区无振水声。肝、脾区无摩擦音及血管杂音。
外阴及肛门：外生殖器发育正常，无包茎尿道口无分泌物，睾丸不肿大，无压痛。右侧附睾有黄豆大结节一个，质韧，压痛轻微。精索无增粗，无结节及静脉曲张，阴囊无脱屑，无皲裂及肿胀。肛门胸膝位６点钟处有黄豆大皮瓣一个。未见肛裂及瘘管。
脊柱及四肢 脊柱无畸形、压痛及叩击痛；肋脊角无压痛及叩击痛；四肢无畸形、杵状指趾、水肿、外伤、骨折、静脉曲张；肌肉张力与肌力正常，未见肌萎缩；关节无红肿，畸形及运动障碍；甲床无微血管搏动；股动脉及肱动脉无枪击音，桡动脉搏动正常，血管壁硬度无特殊。
神经系 肢体运动及感觉良好，肱二头肌腱反射，三头肌腱反射，膝腱跟腱反射，提睾反射均可引出，两侧对称；巴彬斯奇征及克尼格征阴性。
小结
学校三防设施建设情况幼儿园教研工作小结高血压知识讲座小结防范电信网络诈骗宣传幼儿园师德小结
初步诊断
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