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肾性贫血的诊治原则——简介KDOQI及其相关临床实践指南(上).PDF

肾性贫血的诊治原则——简介KDOQI及其相关临床实践指南(上)

红海岸
2012-02-01 0人阅读 举报 0 0 暂无简介

简介:本文档为《肾性贫血的诊治原则——简介KDOQI及其相关临床实践指南(上)pdf》,可适用于自然科学领域

·医学继续教育·作者单位南京军区南京总医院解放军肾脏病研究所  (南京,)肾性贫血的诊治原则简介KDOQI及其相关临床实践指南(上)姚小丹 王文荣 朱丽晶  关键词 肾性贫血 KDOQI 临床实践指南  肾性贫血及其治疗反应对慢性肾衰患者(包括未透析、已透析患者及慢性移植肾疾病患者)的预后及生存质量(QualityofLive,QOL)有着重要影响,,其影响程度不亚于透析不充分、营养不良、感染和心血管并发症等。肾性贫血若未治或治而不当,常引起一系列并发症使患者预后恶化及QOL下降反之,肾性贫血得到及时诊断及恰当治疗,则能阻止并发症发生,提高患者的QOL及生存率。自年临床开始应用EPO以来,肾性贫血的疗效总体上有了突破性的提高。但是,由于医师之间认识不一致、各医疗单位临床实际操作不统一,肾性贫血的实际疗效差别较大,相当多的实际效果与“尽善尽美”理论境界相距甚远。鉴此,美国全国肾脏病基金会(NKF)在其早期DOQI(DialysisOutcomeQualityInitiative)的临床实践指南中就将慢性肾脏病贫血的诊断与治疗列为重要部分之一,并于年依据~年间的最新相关医学文献对各指南条款进行重审修订。本文简介NKF于年修订的“改善肾脏疾病预后与生存质量的倡议”(NKFKDOQI,)及其中“肾性贫血的临床实践指南”(NKFKDOQICLINICALPRACTICEGUIDELINESFORANEMIAOFCHRONICKIDNEYDISEASE:UPDATE)。 关于KDOQI及其前身DOQI年由美国全国肾脏病基金会(NKF)发起、安进公司教育基金等资助的改善透析患者预后及生存质量的倡议方案(DOQI)正式出台,其相关临床实践指南公开发表。这一初始方案的目的是统一临床实践透析疗法以进一步改进透析患者的预后及提高其QOL。NKF组织各方面的资深学者组成四个专题工作组,采用已为实践证明的行之有效的遁证医学方法,草拟各类相关指南条款,并进行三级编审(包括工作组的拟订、指导委员会的审查、听取公开意见,其中有多学科临床专科医师、护士及肾脏病患者的参与)而最终拟订,并根据最新研究文献定期审订更新。对每一款(组)指南均交待拟订的背景或和立论依据(包括对所依据文献的比较分析、依据的力度的讨论)或和未来研究方向,其内容涉及了慢性肾衰(CRF)患者的营养、血透充分性、腹透充分性、血管通路及肾性贫血等问题http:wwwkidneyorgprofessionalsdoqidoqiexforwardhtml#forward。NKF不仅发起制订这一方案中的指南条款,而且还在全美国通过教育计划推广这一方案。DOQI指南发表后很快为全美国的个透析中心所采用,并在全球各地被广泛翻译,对切实改善透析患者的预后与提高QOL起到了重大推动作用。年更新版“NKFKDOQI,”(KDOQI的字面意义也更新成了kidneydiseaseoutcomequalityinitiative)的临床实践指南发表于年《美国肾脏病杂志》(AmericanJournalofKidneydisease)的增刊上。它对原DOQI营养问题外的其它部分都进行了更新修订,包括指南条款、立论依据、下一步研究方向等。最新KDOQI除覆盖CRF患者的营养、肾性贫血、血透及腹透的充分性、血管通路等问题外,还将纳入慢性肾脏病的检查评估(evaluation)分类(classification)与归纳(stratification)、慢性肾脏病的骨代谢及相关疾病、以及动脉粥样硬化性冠心病相关的异常脂质血症等问题http:wwwkidneyorgprofessionalsdoqikdoqicfm。该方案的前言明确指出其指南条款仅仅是指南而已,而不是临床实践的标准或强行规定。这一方案不仅是肾脏病科专科医师临床实践的重要依据,也是内科医师、心血管科医师、糖尿病专科医师、家庭医师、儿科医师的有益参考资料。其它地区或国家可以根据国情参照使用。 NKFKDOQI肾性贫血的临床实践指南(年)介绍  年版NKFKDOQI肾性贫血的临床实践指南包括条指南条款,有已发表文献支持的指南条款为证据性条款,而无确切证据支持的为观点性条款。条指南条款分列于贫血的检查、目标血红蛋白水平、铁剂治疗、促红细胞生成素(EPO)治疗、EPO不敏感、红细胞成分输血、EPO治疗的可能副作用等七部分中。每一款(组)指南都有较完备的背··肾脏病与透析肾移植杂志 第卷 第期 年月 ©TsinghuaTongfangOpticalDiscCo,LtdAllrightsreserved景资料或和立论依据,后者不仅充分讨论现有医学文献的研究结果,而且详细交待了研究的方法及存在的问题,并附有后注进一步讨论更新的理由及依据。下文介绍该指南的部分引言及全部条款(即大号字体部分为原文),并简介相应条款的背景及立论依据。作者参照原文作简明讨论(小号字体部分),原文见英特网http:wwwkidneyorgprofessionalsdoqiguidelinesdoqiuptochtml。 NKFKDOQI肾性贫血的临床实践指南(年)引言  正细胞正色素性贫血是大多数肾功能减退患者的临床表现。所有这类患者的此种贫血均由同一发病机制所导致。在下述各指南条款中,“慢性肾脏病”(CKD)这一概念涵盖所有的慢性肾功能减退,也包括同种异体移植肾的功能不全及依赖透析的肾功能衰竭(后者统称为“终末期肾病”)。如未经治疗,肾性贫血(CKD贫血)会引起一系列生理异常,包括组织氧供与氧耗下降、心输出量增加、心脏扩大、心室肥厚、心绞痛、充血性心力衰竭、认知能力和思维敏度下降、月经周期改变、夜间阴茎勃起减少、以及免疫应答障碍等。此外,在儿童肾衰患者贫血还与生长发育迟缓和智能减退有关。这些并发症不仅影响了CKD患者的生活质量和充分康复,而且还降低了他们的生存率。CKD患者出现贫血的主要原因是患肾产生的EPO不足。其它造成贫血或参与贫血发生的可能因素有:缺铁,包括以下因素相关及非相关性缺铁,如反复抽血化验、针刺血管、透析器和管道中滞留血、胃肠道出血严重甲状旁腺功能亢进急慢性炎症铝中毒叶酸缺乏红细胞寿命缩短甲状腺功能减退血红蛋白病,如α地中海贫血。这些潜在致病因素若与贫血发生相关,都应加以全面考虑和分析。重组人类促红细胞生成素(rHuEPO)自年后一直用于肾性贫血的治疗。其冠名多式多样,如rHuEpo、EPO、Epoetin、αEPOetin、βEpoetin和erythropoietin。αEpoetin(由安进公司加洲ThousandOaks生产在美国国内由安进公司以‘Epogen’商标销售及由Ortho生物技术公司及普强公司以‘Procrit’商标销售)是美国唯一被批准国内销售的重组人类促红素。除αEpoetin外,βEpoetin是另一种具有类似药理效应的rHuEpo产品,在除美国外的其他一些国家有售。αEpoetin及βEpoetin的临床试验已在美国和其它国家开展,结果表明两者的临床疗效相似。制订下列贫血诊疗指南条款依据了这两种产品的研究文献。鉴于这些指南条款不仅实用于美国,还可为其他国家引用,所以各条款中“EPO”一词既可解释为αEpoetin也可解释为βEpoetin。专指αEpoetin时将明确标示。一种名叫新式促红素刺激蛋白或NESP(由Amgen,Inc生产)的新型促红素样分子,目前仍仅应用于临床试验,拟于年月报FDA审批。NESP是一种类似EPO的糖蛋白,仅在一级结构中多了个氨基酸和N端另外个糖支链,从而使其血浆半衰期更长。在本次更新版本的文献综述复审结束之际,即年月之前,尚没有其它已发表的关于这种由分子工程产生激素的同类临床试验。铁也是合成血红蛋白所必需的。开始EPO治疗之前,必须对CKD患者铁代谢状态进行评估,并使铁贮备在使用EPO时达到合适水平。由于红骨髓需铁量往往超过可直接用于红细胞生成的铁(可用转铁蛋白饱和度来衡量)及铁贮备(可用血清铁蛋白来衡量),所以要使CKD患者对EPO充分显效,补铁治疗通常必不可少。在多数情况下,要达到和或保持足够铁贮存量,必须采用静脉补充铁剂。至年月为止,美国市面有售的静脉用铁剂制品有右旋糖酐铁,如Watson制药有限公司肾脏病部(原名Schein制药有限公司)生产的INFeD、美国Regent实验室生产的Dexferrum,有葡糖酸铁钠盐复合物的蔗糖注射液(下文中称为葡糖酸铁),如由RD实验室生产及Watson制药有限公司肾脏部销售的Ferrlecit。还有一种静脉用铁剂,即蔗糖铁(商品名Venofer,由美国Regent实验室生产),已在年月获FDA批准市售。两种右旋糖酐铁化合物的相对分子质量不同,因而应将它们视作不同的两种化合物。除非有特别说明,本指南及其论述适用于任何年龄组。 NKFKDOQI肾性贫血的临床实践指南(年)条款 贫血的检查指南条款一:何时进行贫血的检查当慢性肾脏病患者出现如下情形时应当开始进行贫血的检查:青春期前患者和绝经前女性患者的Hb<··JNephrolDialyTransplant Vol No Oct©TsinghuaTongfangOpticalDiscCo,LtdAllrightsreservedgL(Hct<)(证据)男性成年患者及绝经后女性患者的Hb<gL(Hct<)(证据)。贫血是根据血红蛋白(Hb)水平和血细胞比容(Hct)确定的,健康群体Hb和Hct总体水平受年龄、性别、地区地理等因素影响。正常Hb和Hct参考值只是一统计学结果,并没考虑个体生理差别。如一部分女性的Hb虽小于参考值下限,其Hb及Hct对其生理活动来说是正常的,而慢性阻塞性肺病患者的Hb及Hct尽管在正常参考值范围仍不能满足其生理需求。本款指南采用的界限是美国健康人群平均水平的。我国应根据国人健康人群平均水平来修订自己的标准,推测的参考水平较此指南的略低。检测血透患者Hb或Hct的血标本应在血透前或血透开始时采集。血透结束时Hb及Hct反映的是患者干体重时的水平。既往文献均采用透析前的Hb及Hct。新修订条款强调检测Hb的重要性,认为Hb较Hct对贫血的判断更重要,因为Hct测定值不稳定,易受室温及血糖水平影响,另外自动细胞计数仪在分析红细胞数目及形态时有一定的差异。但经验提示,不用细胞分析仪,传统方法检测的Hct似乎更稳定可靠,但必须用新鲜标本进行检测。指南条款二:贫血的评估贫血的评估必须起码包括以下全部指标:(证据)Hb和或Hct 红细胞指数 网织红细胞计数 铁代谢参数  血清铁  总铁结合力(TIBC)  转铁蛋白饱合度  (TSAT=血清铁×TIBC)  血清铁蛋白 大便隐血上述检查指标应在开始EPO治疗之前完成(观点)红细胞指数、网织红细胞计数、铁代谢参数可用于排除非肾性贫血。肾性贫血多是正色素正细胞性贫血。小细胞性贫血与铁缺乏、铝中毒或血红蛋白病有关。大细胞性贫血与维生素B或叶酸缺乏有关,也可能由铁过量和或EPO治疗促进不成熟的网织红细胞进入循环。网织红细胞计数增高提示可能存在溶血性贫血,如溶血尿毒综合征引起的急性肾衰。白细胞及血小板数目异常反应骨髓功能,如肿瘤或血管炎。铁是Hb合成所必需的。检测血清铁及TIBC可明确患者的铁利用度。血清铁及TSAT反映近期可用于Hb合成的铁,而铁蛋白代表体内总铁储备。任一指标降低均提示机体需补充铁以支持Hb合成。~的CKD贫血患者存在铁缺乏(TSAT小于和或铁蛋白小于μgL)。铁缺乏应明确原因,多由于血液丢失,大便隐血检查可明确胃肠道出血。平均Hb浓度小于gL为低色素性红细胞(平均红细胞的Hb含量<pg)。在欧洲最佳临床指南条款中,低色素性红细胞的百分比,也被列入了慢性肾衰贫血的评估系列中。正常人中的低色素性红细胞百分比不到。但这项检查在临床上尚未广泛使用,故未列入指南之内。铁不缺乏的CKD患者,除EPO缺乏外应排除其它导致贫血的原因。纠正可逆转原因有临床及经济意义。如甲状旁腺功能低下导致正色素正细胞性贫血,与EPO缺乏所致贫血相似。如无可逆转的原因,则考虑EPO缺乏是贫血主要原因,应予EPO治疗以改善生活质量,减轻贫血所致的各种生理异常、降低死亡率、改善预后。指南条款三:促红细胞生成素缺乏如果根据“指南条款二:贫血的评估”进行检查后未发现除CKD外的其它致贫血原因,加上患者的血清肌酐(SCr)大于μmolL,那么贫血最可能的原因是EPO缺乏。临床无需测定患者的血清EPO水平。肾性贫血的检查流程图(附图)为SCr大于μmolL的贫血患者提供了检查指南,也为较低肌酐水平的正细胞正色素性贫血的CRF患者提供了检查指南(证据)。  肾性贫血可发生在SCr≥μmolL甚至更低时。虽然肾功能损害越重发生贫血的可能及严重程度越大,但成人肾功能受损程度与Hb及Hct并不完全平行,同一SCr水平者的Hb相差很大。儿童患者的Hct与SCr水平间可能存在线性关系。肾性贫血不应与其它慢性疾病混淆,后者的炎症因子直接抑制内源性EPO产生及红细胞合成。稳定透析的血透患者也可检测出循环中存在的微量细胞因子,但这种无炎症反应的状态下细胞因子水平对EPO的效应无影响。非肾性贫血患者的血清EPO代偿性升高,而肾功能不全的正色素正细胞性贫血者极少有血清EPO升高。因此,开始EPO治疗之前及治疗过程中监测血清EPO水平无任何指导意义。 目标血红蛋白水平血细胞比容指南条款四:EPO治疗的目标Hb水平Hct,Hb(Hct)的目标范围应该是Hb~gL(Hct~)(证据)。这一目标是EPO治疗的目标而不是输血的指征(观点)。在最早的EPO治疗临床研究中(Ⅲ期临床研究),血液病学家指出Hct应达正常值,而肾脏病学者认为低水平更合··肾脏病与透析肾移植杂志 第卷 第期 年月 ©TsinghuaTongfangOpticalDiscCo,LtdAllrightsreserved适,最终多名参加Ⅲ期研究的患者Hct实际达到~。而年月FDA通过EPO时,FDA所定的目标Hct为~。年增至~。USRDS(unitedstatesrenaldatasystem)的资料表明,EPO治疗达到Hct仍偏低(),的患者Hct仅,年平均Hct增至,尽管透析前及透析前的目标Hct定为。事实证明Hct增高后,患者的各种生理指标如氧利用、肌肉力度及功能、认知能力、脑生理功能、心功能、性功能及生活质量均有明显改善。为了确定目标Hb水平及Hct,贫血专题组回顾审核了既往已发表的研究,比较Hb~gL(Hct~)与高水平患者组间的差异。与高水平组比,Hb<gL(Hct<)者的致残率及死亡率增高。新近研究认为,Hct正常或接近正常更合适。对伴心脏病者来说,较高的目标Hb或Hct是否合适尚不能确定。  由于相关文献并未按性别分类研究,所提供的Hb及Hct对男女性患者均适用。当Hb小于gL时,患者的预后往往差。与HbgL的多囊肾患者相比,HbgL的慢性肾小球肾炎所致的透析患者存活期短,但PDK本身的预后可能就不同于其它疾病组。有研究表明,HbgL组较Hb~gL者存活率并无改善,而多数研究表明,Hb及Hct水平越高,存活率越高。但伴心脏病者并不一定完全如此。  在美国等经济发达国家,EPO治疗的目标Hb及Hct能常规地保持这一水平与其经济水平及医疗补偿制度有关,在发展中国家常规实施可能有较大实际困难。 铁剂治疗,··JNephrolDialyTransplant Vol No Oct©TsinghuaTongfangOpticalDiscCo,LtdAllrightsreserved指南条款五:铁代谢的评估铁代谢状态必须采用转铁蛋白百分饱和度(TSAT)及血清铁水平来监测(证据)指南条款六:目标铁代谢水平CKD患者必须有充足铁以便Hb或Hct达到并保持在~gL或~之间(证据)为达到并保持上述目标Hb或Hct,患者必须服用铁剂以保持TSAT大于,且血清铁蛋白大于μgL(证据)对TSAT大于且血清铁蛋白大于μgL的贫血(Hb或Hct分别<gL或)血透患者来说,及对需要大剂量EPO治疗才能保持Hb或Hct在~gL或~的各类患者来说,其首次疗程的铁剂治疗(到周内静脉注射铁剂g)的反应必须得到密切观察(观点)。如果患者对上述首次疗程的铁剂治疗的反应是Hb与Hct均未增加,且铁蛋白与TAST水平亦无上升,则应在不改变EPO剂量的同时再予一疗程的静脉铁剂治疗(观点)。第二疗程结束后若Hb、Hct无上升,而TSAT或铁蛋白有所上升,则应将静脉铁剂用量减至能保持TSAT大于及血清铁蛋白大于μgL的最小量(观点)。反之,若EPO治疗剂量不变、上述任一疗程的静脉铁剂治疗之后Hb或Hct出现上升时或EPO治疗剂量减少,而Hct能保持稳定时,那么~周内再静脉注射铁剂g是合情合理的,其目的是达到并保持Hb或Hct在~gL或~之间(观点)。如果TSAT的升幅大于或和血清铁蛋白已升至μgL以上水平时,CKD患者的Hb或Hct治疗后上升的可能性很小,或在减少原有EPO剂量的条件下进一步保持原有Hb或Hct水平的可能性很小。指南条款七:铁代谢的监测在EPO治疗初及增加EPO剂量时,静脉补铁者应每月复查一次TSAT及铁蛋白,而静脉补铁者至少个月测一次,直至达到目标Hb、Hct。达到目标Hb、Hct后,至少每月复查一次TSAT及铁蛋白。每周静脉补铁量小于mg时,不需为了获得更精确的铁代谢指数而停药。如静脉补铁每周大于mg,在复查铁代谢指标前应停药周。未接受EPO治疗且TSAT、铁蛋白μgL的CKD患者应每~个月评价一次。(未完待续)收稿日期 修回日期(本文编辑 刘启成)(上接第页)MazzoniMC,BorgstromP,ArforsKEetalDynamicfluidredistributioninhyperosmoticresuscitationofhypovolemichemorrhageAmJPhysiol,,:HMourenS,DelayanceS,NionGetalMechanismsofincreasedmyocardialcontractilitywithhypertonicsalinesolutionsinisolatedbloodperfusedheartAnesthAnalg,,:GoertzAW,MehlT,LindnerKHetalEffectofhypertonicsalinehetastarchonleftventricularcontractilityinanesthetizedhumansAnesthesiology,,:SchertelER,ValentineAK,RademakersAMetalInfluenceofNaClonthemechanicalpropertiesofthesystemiccirculationinthehypovolemicdog,CircShock,,:WadeCE,KramerGC,GradyJJetalEfficacyofhypertonicsalineanddextranintreatingtrauma:ametaanalysisofcontrolledclinicalstudiesSurgery,,:MartynJAJ,SniderMT,SzyfelbeinSKetalRightventriculardysfunctioninacutethermalinjuryAnnSurg,,:SiriexD,HongnatJM,DelayanceSetalComparisonoftheacutehemodynamiceffectsofhypertonicorcolloidinfusionsimmediatelyaftermitralvalverepairCritCaremed,,:收稿日期 修回日期(本文编辑 蒋 群)··肾脏病与透析肾移植杂志 第卷 第期 年月 ©TsinghuaTongfangOpticalDiscCo,LtdAllrightsreserved

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